Случай галактоземии у новорожденного ребенка с низкой массой тела

Введение

Галактоземия - наследственное аутосомно-ре­цессивное заболевание, характеризующееся накоплением галактозы и ее метаболитов (галактозо-1-фосфата и галактитола) в организме, вызывает патологические изменения печени, почек, ЦНС, глаз. Ча­стота галактоземии по данным массового обследования новорожденных в России составляет 1: 20 000 [1].

С 2006 г. в России проводят неонатальный скрининг, выявляющий повышение уровня галактозы в крови.

По этиологии в зависимости от имеющегося у боль­ного дефекта одного из трех основных ферментов, уча­ствующих в метаболизме галактозы, выделяют следую­щие варианты заболевания:

1. Классическая галактоземия I типа, обусловленная дефицитом фермента галактозо-1-фосфат-уридилтранс- феразы (ГАЛТ), принимающего участие в превращении галактозы в глюкозу.
2. Недостаточность галактокиназы (ГАЛК).
3. Дефицит уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразы (ГАЛЭ или эпимеразы).

В патогенезе галактоземии выделяют два основных механизма. Первый связан с уменьшением синтеза высо­коэнергетических соединений (АТФ, ГДФ, ЦТФ), а также с угнетением ферментов глюконеогенеза и образованием глюкозы из гликогена, что приводит к тяжелым мета­болическим нарушениям в клетках различных органов. Второй — синтез токсических соединений таких, как галактитол (обладает способностью проникать в хрусталик глаза, приводя к повышению осмотического давления, электролитным нарушениям, денатурации белка с фор­мированием катаракты, а также способствует развитию сахарного диабета), галактонат, галактонолактон. Мета­болиты, синтезируемые из ГАЛТ, оказывают непосред­ственное гепато-, нейро-, нефротоксическое действие, вызывают гемолиз эритроцитов. Клинические призна­ки заболевания появляются спустя несколько часов или дней после начала кормления ребенка молоком или мо­лочной смесью, содержащей галактозу. Характерны срыгивания, диарея, плохая прибавка массы тела и другие симптомы, свидетельствующие о гипогликемии, имею­щей в дальнейшем стойкий характер. Отмечают желтуху, увеличение размеров печени, появления темного цвета мочи и периодически возникающей ахолии стула. Одно­временно с поражением печени выявляют изменения ор­гана зрения (формирование катаракты), ЦНС (признаки внутричерепной гипертензии) и почек (преимуществен­но канальцевая недостаточность с развитием гиперхлоремического ацидоза, альбуминурии, аминоацидурии, галактозурии) [1][2][3]. Низкая масса тела у новорожден­ных является предрасполагающим фактором тяжелого течения ряда заболевания, в том числе перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС, наслед­ственных заболеваний [4][5].

В биохимическом анализе крови могут быть выяв­лены следующие изменения: гипогликемия, повышение биохимических маркеров холестаза (увеличение пря­мой фракции билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина, беталипопротеидов и жирных кислот), повышение трансаминаз (АЛТ, ACT). Может развиваться нарушение белково-синтетической функции печени со снижением факторов свертывания крови (протромбиновый ин­декс, фибриноген), уровня альбумина, холинэстеразы сыворотки крови, гемолитическая анемия. Возможно развитие метаболического ацидоза. Существует четкая зависимость прогноза заболевания от сроков установ­ления диагноза.

При проведении неонатального скрининга на галак- тоземию в случае выявления уровня тотальной галакто­зы 7,2 мг/ дл и выше необходима консультация генетика и определение активности фермента ГАЛТ. Диагностиче­ски значимым считается снижение активности фермента ГАЛТ менее 1,3 Е/гHb.

Требуются консультации узких специалистов (окули­ста, детского невропатолога).

Лечение галактоземии предусматривает пожизненное исключение поступления в организм продуктов, содер­жащих лактозу и галактозу [6].

Цель исследования — раннее выявление и диагно­стика галактоземии у новорожденного ребенка.

Ниже приводим наблюдение галактоземии у ново­рожденного ребенка.

Ребенок, Руслан М., поступил в НИИАП ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, (директор — д.м.н. Лебе­денко А.А.) в отделение патологии новорожденных и не­доношенных детей РНИИАП (заведующая отделением — к.м.н. К.И. Лазарева) в возрасте 18 суток для обследова­ния и лечения с жалобами родителей на снижение дви­гательной активности ребенка, выраженную желтушную окраску кожных покровов, отсутствие прибавки в массе, наличие рвоты и срыгиваний, а также подозрение на га- лактоземию по результатам неонатального скрининга на наследственные болезни обмена.

Ребенок от матери (26 лет), страдающей врожденной дисфункцией коры надпочечников (неклассическая фор­ма), остеохондрозом поясничного отдела позвоночни­ка (хроническое рецидивирующее течение), синдромом люмбоишалгии справа, нейроциркуляторной дистонией по смешанному типу, посттромбофлебическим синдром левой верхней конечности, отечно-болевая форма. У ма­тери выявлен полиморфизма генов гемостаза и фолатного цикла.

Данная беременность первая, протекала с токсикозом в 4 недели, ОРВИ в 5 недель, угрозой прерывания, угро­зой преждевременных родов в 30 недель, хронической плацентарной недостаточностью. Роды первые путем операции кесарево сечение в сроке 39 недель. Масса при рождении — 3300 г, длина — 52 см, оценка по шкале Апгар — 8-8 баллов. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии. С 3-х суток жизни отмечалась субиктеричность кожи.

Ребенок был выписан из роддома на 6-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

В течение последующих 12 суток жизни ребенок те­рял в массе, появилось выраженное желтушное окраши­вание кожи, отмечались срыгивания и рвота сразу после еды и между кормлениями, появились дряблость и су­хость кожи, заторможенность.

На 16-е сутки жизни из детской поликлиники посту­пила информация о необходимости консультации гене­тика в связи с положительным результатом анализа на галактоземию при скрининге на наследственные болезни обмена.

Результат неонатального скрининга на галактоземию выявил повышение уровня галактозы в высушенных пятнах крови на 4-е сутки до 75,3 мкг/дл, на 14-е сутки — до 84,5 мкг/дл при нормативных значениях до 7,2 мкг/дл.

Ребенок был консультирован заведующим лаборато­рией медицинской генетики института и направлен на госпитализацию в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

При поступлении общее состояние ребенка расцени­валось как тяжелое за счет резко выраженного дефицита массы тела, синдрома желтухи, неврологической симпто­матики в виде синдрома угнетения ЦНС. Кожные покро­вы и склеры иктеричные с зеленоватым оттенком, отме­чалась «мраморность» кожных покровов. Тургор тканей снижен, подкожно-жировая клетчатка истончена. Масса при поступлении — 2750 гр. Дефицит массы составил 28 %. Голова округлой формы, большой родничок 2,0x2,0 см, на уровне костей черепа. В легких дыхание ослаблен­ное, хрипы не выслушивались. Тоны сердца приглушены, тенденция к брадиаритмии. Живот мягкий, безболез­ненный, увеличен в объеме. Ребенок на грудном вскарм­ливании, сосет вяло, быстро устает, обильно срыгивает. Печень увеличена на 3,5 см ниже уровня реберной дуги, селезенка на 0,5 см ниже края реберной дуги. Отмечалась выраженная венозная сеть на груди и животе. Пупочная ранка под геморрагической коркой. Мочеполовая систе­ма по мужскому типу, сформирована правильно, яички в мошонке.

У ребенка также была выявлена неврологическая симптоматика: реакция на осмотр слабым криком, сни­женной двигательной активностью, мышечный тонус в конечностях дистоничен по гипотоническому типу, сухо­жильные рефлексы снижены, D=S. Рефлексы спинальных автоматизмов снижены, рефлексы оральных автоматиз­мов вызываются, снижены. Тремор рук и ног.

Ребенку было проведено следующие инструменталь­ные обследования:

1. Нейросонограмма. Боковые желудочки — 1,5x1,6 мм, щелевидные, III желудочек — 2,7 мм, диффуз­ные гипоксически-ишемические изменения парен­химы головного мозга. Справа субэпендимально лоцируется гематома в стадии лизиса 2,4x4,9 мм, слева — 3,0x6,6 мм.
2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило перегиб средней трети желчного пузыря и аплазию левой почки. ЭхоКС — функци­онирующие фетальные протоки (ООО), при этом сократительная способность левого желудочка была сохранена.
3. Транскраниальная допплерография — снижение кровотока в магистральных внутричерепных арте­риях по диастолическому типу, повышение тонуса артериол, ускорение кровотока по венам Розента­ля, косвенные признаки внутричерепной гипер­тензии постгипоксически-геморрагического и дисметаболического генеза.
4. На ЭЭГ регистрировались легкие диффузные изме­нения, эпикомплексов и пароксизмальной актив­ности зарегистрировано не было.

Также были проведены консультации узких специ­алистов:

1. Окулист: ангиопатия сетчатки первой степени обо­их глаз.
2. Детский невролог: перивентрикулярное кровоиз­лияние I степени справа и слева. Ишемия мозга, средней степени, синдром вегето-висцеральных дисфункции, синдром угнетения ЦНС.

Мать ребенка трижды была консультирована психо­логом.

На основании полученных данных был заподозрена галактоземия.

Исследование крови на содержание галактозо-1 фос­фат уридилтрансферазы проведено в лаборатории се­лективного скрининга в федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Медико-генетический научный центр». Результат проведенной энзимодиагностики выявил резкое снижение активности галактозо-1 фосфат уридилтрансферразы в крови у пациента — 0,001 Е/гНb, что составило менее 1 % от нормы (4,4-15 Е/гНb). Активность галактозо-1 фосфат уридилтрансферазы у матери — 3,46 Е/гНb (39 % от нормы), отца- 3,54Е/г Hb (40 % от нормы).

На основании клинико-биохимических данных ре­бенку поставлен основной клинический диагноз: клас­сическая галактоземия I типа, обусловленная дефици­том фермента галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы (ГАЛТ). Сопутствующие диагнозы: нетравматические внутричерепные кровоизлияния у плода и новорож­денного: перивентрикулярное кровоизлияние I степени справа и слева, ишемия мозга, средней степени, синдром вегето-висцеральных дисфункции, синдром угнетения ЦНС; неонатальная желтуха средней степени тяжести вследствие синдрома холестаза; функционирующие фе­тальные протоки (открытое овальное окно); перегиб средней трети желчного пузыря; аплазия левой почки;, алиментарная гипотрофия тяжелой степени; нормохромная, нормоцитарная анемия легкой степени.

В плане диетотерапии было исключено грудное моло­ко из питания, ребенку была назначена смесь, произве­денная на основе сои «Фрисосой».

Параллельно проводилось следующее лечение: глю­коза 10 % с компонентами, 10 % аминовен инфант, реамберин, 0,9 % натрия хлорид, иммуновенин, све­жезамороженная плазма одногруппная однорезусная, гепатопротекторы (урсофальк), ноотропная терапии (кортексин), антианемическая терапия (мальтофер, фолиевая кислота), биопрепараты (примадофилус детский).

На фоне проводимой терапии за время нахождения в стационаре (26 суток) у мальчика исчезли рвота и срыгивания, улучшился аппетит, отмечалась положительная динамика в массе тела (прибавил 1000 г), нормализова­лись размеры печени и селезенки, восстановился мышеч­ный тонус и рефлексы.

Ребенок был выписан в удовлетворительном состоя­нии по месту жительства под наблюдение участкового пе­диатра с рекомендациями. Была рекомендована повтор­ная госпитализация через 1 месяц. Результаты повторной госпитализации ребёнка выявили положительную дина­мику в течение заболевания на фоне проводимой терапии в виде стойкого улучшения психомоторного развития. Была продолжена диетотерапия в сочетании с приемом нейропртекторов.

Особенностью данного случая является раннее выяв­ление такого редкого заболевания как галактоземия, что обусловило стойкую положительную динамику в состо­янии ребенка на фоне своевременно начатого комплекс­ного лечения, включающего этиотропную и патогенети­ческую терапию.

Таким образом, несмотря на то что галактоземия является редким генетически заболеванием, клиниче­ская симптоматика которого носит неспецифический характер, педиатры должны иметь настороженность в отношении данной патологии и возможность определе­ния в крови галактозо-1фосфат уридилтрансферазы при своевременном направлении ребенка на консультацию к врачу-генетику.