Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Стратификация факторов риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов травматолого-ортопедического профиля

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-17-28

Полный текст:

Аннотация

Цель настоящей работы — оценка способов стратификации риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) после оперативного вмешательства у пациентов травматолого-ортопедического профиля. Литературные данные о роли факторов риска, в особенности генетических, в развитии послеоперационных тромбоэмболических осложнений носят разрозненный характер. В обзоре проанализирована частота встречаемости тромботических осложнений у пациентов травматолого-ортопедического профиля. Проведен анализ моделей стратификации риска ТГВ и ТЭЛА. На основе литературных данных показано, что никакая единственная мутация или полиморфизм известных генов не являются достаточно значимыми для клинической стратификации риска. Корреляционный анализ комбинаций полиморфизма или мутации нескольких генов повышают вероятность правильной оценки риска. Предложена программная версия калькуляторов риска венозных-тромбоэмболических осложнений и кровотечений в периоперационном периде.

Для цитирования:


Голубев Г.Ш., Сасько С.С., Бачурин С.С., Березовский Д.П. Стратификация факторов риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов травматолого-ортопедического профиля. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(3):17-28. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-17-28

For citation:


Golubev G.S., Sasko S.S., Bachurin S.S., Berezovskiy D.P. Stratification of deep vein thrombosis and pulmonary embolism risk factors after trauma and orthopedic surgery. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(3):17-28. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-17-28

Введение

Ежегодный уровень случаев венозных тромбо­эмболических осложнений (ВТЭО) в европей­ской популяции колеблется между 0,08 % и 0,13 % [1]. Частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбо­эмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — ВТЭО — в различ­ных популяционных подгруппах зависит от множества факторов. Их количественная оценка носит лишь при­близительный характер ввиду невозможности учета всех случаев тромбозов и эмболий (табл.1).

 

Таблица / Table 1

Оценка вероятностей возникновения тромбоэмболических событий по данным литературных источников [2]

Estimation of the thromboembolic events occurrence probabilities accordingto literature sources [2]

События (ТГВ, ТЭЛА, ПТФС)

Developments (DVT, VTE, PTES)

Источник данных

Data source

Вероятность (диапазон) ВТЭО

Probability (range) VTE

1

2

3

Зарегистрированные социальными служ­бами

Зависимость от возраста и пола. Зависимость от страны и популяции

Registered by social services

Dependence on age and sex. Dependence on country andpopidation

Oger 2000 (27)

Данные переписи населения США, международные базы данных (28)

Oger 2000 (27)

US Census data, international da­tabases (28)

 

Зарегистрированные в стационарах

Население, отнесённое к группам риска

Registered in hospitals

Popidation classified as at risk

Базы данных HES (29) и PMSI (30)

The databases HES (29) and PMSI (30)

 

Хирургические группы риска

ТГВ и ТЭЛА без профилактики

ТГВ и ТЭЛА при проведении профилактики

Surgical risk groups

DVT and PE without prevention DVT and PE during prophylaxis

Geerts et al. 2004 (31)

Рассчитано по данным Geerts et al. 2004 (31)

Geerts et al. 2004 (31)

Calculated from Geerts et al. 2004 (31)

 

Медицинские группы риска

ТГВ и ТЭЛА без профилактики и в условиях профилактики

Medical risk groups

DVT and PE without prevention and in conditions of prevention

Geerts et al. 2001 (32)

Рассчитано по данным Geerts et al. 2001 (32)

Geerts et al. 2001 (32)

Calculated from Geerts et al. 2001 (32)

 

ПТФС

Лёгкий/умеренный ПТФС у пациентов с ТГВ

PTFS

Light / moderate PTFS in patients with DVT

Рассчитано по данным Prandoni et al. 1996 (10)

Calculated according to Prandoni etal. 1996(10)

0.147 (0.074-0.221) в первый год.

0.01 (0.005-0.015) в последующие годы

0.147 (0.074-0.221) in the first year.

0.01 (0.005-0.015) in the following years

Тяжёлый ПТФС у пациентов с ТГВ

Severe PTFs in patients with DVT

Prandoni et al. 1996 (10)

0.026 (0.013-0.039) в первый год.

0.017 (0.009-0.026) в последующие годы

0.026 (0.013-0.039) in the first year.

0.017 (0.009-0.026) in the following years

PH

Pengo et al. 2004 (18)

0.31 (0.16-0.47) в первый год.

0.38 (0.19-0.57) в последующие годы

0.31 (0.16-0.47) in the first year.

0.38 (0.19-0.57) in the following years

ТГВ

Симптоматический и диагностированный Смерть от ТГВ

ТГВ в медицинских группах риска с исходом

в ТЭЛА

DVT

Symptomatic and diagnosed Deathfrom DVT

DVT in medical risk groups with outcome in PE

Geerts et al. 2004 (31); Piovella et al. 2005 (35) Oster et al. 1987 (33)

0.10(0.05-0.15)

0.006 (0.003-0.009)

0.115 (0.058-0.173)

ТЭЛА

Симптоматическая и диагностированная

Внезапная смерть от ТЭЛА

Смерть от недиагностированной ТЭЛА

Смерть от диагностированной ТЭЛА

PE

Symptomatic and diagnosed Sadden death from PE Deathfrom undiagnosed PE Death from diagnosed PE

Oster et al. 1987 (33)

0.29 (0.15-0.44)

0.11 (0.06-0.17)

0.30 (0.15-0.45)

0.08 (0.04-0.12)

Рецидивирующий ТГВ

Recurrent DVT

Prandoni et al. 1996 (10); Heit et al. 2000 (34)

0.104 (0.052-0.156) в первый год,

0.02 (0.01-0.03) в последующие годы

0.104 (0.052-0.156) in the first year,

0.02 (0.01-0.03) in the following years

Рецидивирующая ТЭЛА

Recurrent PE

Prandoni et al. 1996 (10); Heit et al. 2000 (34)

0.025 (0.013-0.038) в первый год,

0.005 (0.003-0.008) в последующие годы

0.025 (0.013-0.038) in the first year,

0.005 (0.003-0.008) in the following years

Формирующийся при повреждении тканей и органов системный воспалительный ответ значительно повыша­ет риск ТГВ и ТЭЛА. Гиперкоагуляция, травма эндотелия и венозный стаз (триада Вирхова) были и остаются веду­щими причинами, приводящими к тромбоэмболическим осложнениям. Оперативное вмешательство неизбежно повреждает ткани и органы, создавая условия для разви­тия ТГВ и ТЭЛА (см. табл. 1).

Указанная научно-практическая проблема изложена в отечественной литературе в виде фундаментальных ра­бот таких авторов, как 3.С. Баркаган [3], А.П. Момот [3][4], В.А. Сизоненко [5] и др. Однако сведения о взаимосвязи факторов риска ТГВ и последующей ТЭЛА у пациентов травматолого-ортопедического профиля требуют регу­лярного пересмотра и систематизации.

Цель исследования — обзор литературы, посвящён­ной факторам и стратификации риска ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического про филя.

Частота встречаемости тромботических осложнений после трав и ортопедических операций

До широкого внедрения методов фармакопрофилак­тики частота ТГВ и ТЭЛА была чрезвычайно большой. В публикациях 70-80 гг. прошлого столетия приводятся сведения о 58 % частоте (от 50 % до 80 % при травмах раз­личной локализации) клинически значимых ТГВ и 0,9 % летальной ТЭЛА [6]. Без профилактики приблизительно у половины пациентов, оперированных по поводу эндо­протезирования тазобедренного или коленного суставов, развивались ТГВ или ТЭЛА. Однако только у 5 % этих па­циентов они были клинически манифестированы [7].

Сведения о частоте ВТЭО в эру широкого исполь­зования агрессивной профилактики антикоагулянтами приведены ниже (табл.2).

 

Таблица /Table 2

Частота ВТЭО в зависимости от варианта заболевания или повреждения опорно-двигательной системы

Thefrequency of DVT and PE depending on the disease variant or damage to the musculoskeletal system

Патология или вид вмешательства

Pathology or type of intervention

Januel, 2012 [8]

O’Reilly, 2005 [8]

Migita, 2014 [10]

Lapidus, 2013 [11]

 

ТГВ

DVP

ТЭЛА

PE

ТГВ

DVP

ТЭЛА

PE

ТГВ

DVP

ТЭЛА

PE

ТГВ

DVP

ТЭЛА

PE

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Total hip arthroplasty

0,53%

0,14%

8,9%

1,9 (0,05%)

12,6%

0

1,7%

 

Тотальное эндопротезирование коленого сустава Total knee arthroplasty

1,09%

0,27%

25,6%

 

24,3%5

0,2%

 

 

Остеосинтез костей таза Osteosynthesis of pelvic bones

6%

6%

Перелом бедра Fracture of hip

1,7%

0,3%

Переломы проксимального от­дела голени

Fractures of proximal lower leg

 

 

 

 

 

 

3,3%

0,8%

Переломы диафиза голени Fractures of the diaphysis of the lower leg

"

 

"

 

 

'

1,6%

0,6%

Переломы дистального отдела голени

Fractures of the distal calf

 

 

 

 

 

 

1,1%

0,6%

Переломы лодыжек Fractures of the ankles

3,2%

0,4%

Исследованиями последнего десятилетия показано, что между различными популяциями пациентов хирур­гического профиля существуют десятикратные и двадца­тикратные различия в риске развития ВТЭО [12]. Приво­димые ниже (табл. 3) данные являются подтверждением этого факта.

 

Таблица / Table 3

Частота ВТЭО и летальности от ТГВ/ТЭЛА в зависимости от вида операции (в соответствии с табл. 4 по [8])

Ίhe frequency of DVT/PE and lethalityfrom DVT/PE depending of the type of operation (data corresponds to table 4 [8])

 

Летальность %; 95% ДИ

Mortality %; 95% DI

ВТЭО %; 95% ДИ

VTEO %; 95% DI

ТЭЛА %; 95% ДИ

PE %; 95% DI

ТГВ %; 95% ДИ

DVT %, 95% DI

1

2

3

4

5

Тотальное эндопротезирование тазобедрен­ного сустава (любые показания)

Total hip arthroplasty (any indication)

3.0; 2.6-3.6

2.0; 1.6-2.5

07; 0,5-1.0

1.3; 1,0-17

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (любые показания)

Total knee arthroplasty (any indication)

0.1:0.01-05

3.7; 2.8-50

0.2; 0.1-07

3.6; 27-4,8

Хирургия позвоночника (любые показания)

Spine surgery (any indication)

0.6;0.3-1.2

0.3;0.1-0.8

0.2; 0.1-07

0.1; 0.01-05

Ампутации нижней конечности8

Amputation of lower limb

16.3; 13.8-19.1

0.9; 0.4-17

0.8; 0.4-1.6

0.2; 0.05-0,9

Остеосинтез таза, костей бедра и голени

Osteosynthesis of the pelvis, bones of the hip and lower leg

5.1;4.g-5.6

1.8; 1.6-2.1

0.5; 04-0.6

1.3; 1,1-16

Артроскопия колена

Arthroscopy of the knee

0.1:0.02-0.2

0.5; 0.3-07

0.05; 0.02-0.2

0.5; 0.3-07

Пластика ПКС

Plastics anterior cruciate ligament

0

0.5; 0.1-14

0

0.5; 0.1-14

Шов ахиллова сухожилия

Achilles tendon joint

0

7.2; 55-9.4

0

7.2; 5.5-94

Хирургия стопы

Foot Surgery

0,04; <0.01-0,3

0.7; 04-1.1

0.04; <0.01-0.3

0.6; 04-1,0

Операции на верхней конечности

Operations on the upper limb

0.4; 0.3-0.5

0.2; 0.1-0.3

0.1;0.05-0.2

0.1; 0.04-0,2

Иные операции на нижней конечности

Other operations on the lower limb

2.0; 1.3-2.9

1.4;0.9-2.2

0.3; 0.1-0.8

1.3; 0.8-2.1

Малые оперативные вмешательства

Small surgical interventions

1.6; 1.3-2.0

0.1; 0.04-0.2

0.03; 0.01-0.1

0.1; 0.02-0,2

Сохраняющаяся недостаточная клиническая насто­роженность в отношении ВТЭО, свойственный им высо­кий показатель асимптоматического (до определённого времени) развития фатальной ТЭЛА рассматриваются как причина равенства частот ТГВ и ТЭЛА после интра- медуллярного остеосинтеза бедренной кости (1,1 % (95 % ДИ: 0.9-1.4)) и после ампутаций нижней конечности (0,9 % (95 % ДИ: 0.4-1.7)). ВТЭО являются причиной 14 % всех смертей после остеосинтеза переломов шейки бедра. Неприемлемо высокими остаются частоты ВТЭО после остеосинтеза переломов костей голени (3,6 %; 95 % ДИ: 2.9-4.4) [13][14][15].

О чрезвычайно высокой частоте ВТЭО при переломах таза сообщают многие исследователи. В течение первых 11 дней после переломов тазового кольца ТГВ возникают у 33.7 % (данные непрямой компьютерной томографии), при этом симптоматическая манифестация отмечается только в 21,1 %. Нестабильные вертикальные переломы таза сопровождаются ВТЭО в 52 % [16][17].

Множественные и сочетанные травмы, боевая травма также являются причиной частых ВТЭО. У пострадав­ших с множественной травмой частота развития кли­нически манифестированных ВТЭО колеблется от 2,2 % (ТГВ 1,0 %, ТЭЛА 0,8 %, ТГВ+ТЭЛА 0,4 %) до 2,8 % (ТГВ 0,8 %; ТЭЛА 1,0 %; инфаркт миокарда 0,4 %, ишемический инсульт 0,6 %). При боевой травме высокие и множе­ственные ампутации, в среднем, в 2 раза повышают шанс развития ВТЭО (OR, 2; 95 % ДИ 1.35 3.42), что подтверж­дается статистикой: ТГВ 7,5 %, ТЭЛА 7,0 %, ТГВ+ТЭЛА 2,9 % [18][19][20].

Факторы риска ВТЭО

  1. Факторы риска ВТЭО, специфические для забо­леваний и травм

В литературных обзорах и метаанализах оценивают­ся управляемые и неуправляемые факторы риска ВТЭО у пострадавших с изолированными, множественными и сочетанными травмами: возраст, индекс тяжести травмы (ISS), локализация переломов (таз, кости бедра или голени), повреждение спинного мозга, коморбидность, включая диабет, и избыточный вес [21][22]. Однако влия­ние этих факторов и, особенно, их сочетаний на частоту возникновения ТГВ/ТЭЛА неоднозначно, а публикуемые данные весьма противоречивы (табл. 4).

Анализ таблицы (табл. 4) показывает, что чаще всего в качестве факторов риска для пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы рассма­триваются:

  • возраст (от 40 лет и старше),
  • длительная неподвижность,
  • онкологические заболевания,
  • большие оперативные вмешательства,
  • политравма,
  • предшествующие тромбозы и эмболии,
  • избыточный вес.

 

Таблица / Table 4

Оценка факторов риска ТГВ и ТЭЛА в публикциях (нд означает отсутствие сведений о факторе в упоминаемой публикации)

Published evaluation of the risk factors for DVT and PE (нд means the lack of information about the factor in the publication mentioned)

Фактор

Factor

O'Malley, 1990 [23]

Anderson, 2003 [19]

Kucher, 2005 [24]

Koscielny, 2007 [25]

Charen, 2015 [26]

Возраст > 40 лет

Age > 40 years

+

+

+

+

 

Избыточный вес

Overweight

Нд

no data

+

+

+

Тромбозы и /или эмболии в анамнезе

Thrombosis and / or embolism in history

Нд

no data

+

+

+

+

Тромбофилия, гиперкоагуляции

Thrombophilia, hypercoagidable

+

Нд

no data

+

+

Нд

no data

Варикозная болезнь

Varicose disease

Нд

no data

+

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Онкологические заболевания

Oncological diseases

Нд

no data

+

+

+

Нд

no data

Перелом костей таза

Fracture of pelvic bones

+

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Множественная травма

Midtiple injury

+

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Перелом длинных костей

Fracture of long bones

+

+

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Большие хирургические вмешательства

Large surgical interventions

Нд

no data

+

+

+

Нд

no data

Канюлирование магистральных сосудов

Cannulation of the main vessels

+

Нд

no data

Нд no data

Нд

no data

Нд

no data

Длительная иммобилизация

Long-term immobilization

-

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Постельный режим > 3 дней

Bed rest> 3 days

Нд

no data

+

+

+

Нд

no data

Лечение эстрогенами

Treatment with estrogen

Нд

no data

+

+

+

Нд

no data

Инфаркт миокарда, инсульт

Myocardial infarction, stroke

Нд

no data

+

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Послеродовый период

Postpartum period

Нд

no data

+

Нд

no data

Нд

no data

Нд

no data

Изменения в гене F5 (мутация Лейден)

Changes in the F5gene (Leyden mutation)

Нд

no data

Нд

no data

Нд no data

Нд no data

+

Общая анестезия

General anesthesia

Нд

no data

Нд

no data

Нд no data

Нд

no data

+

Послеоперационная пролонгированная эпидуральная анестезия

Postoperative prolonged epidural anesthesia

Нд

no data

Нд

no data

Нд no data

Нд

no data

+

Прямая оценка влияния сочетаний различных фак­торов на частоту тромбоэмболических осложнений за­труднена. Лишь единичные публикации посвящены из­учению комбинаций таких факторов, и результаты этих исследований весьма противоречивы. Например, V. Singh et al. [27], анализируя частоту ВТЭО у 36 пациентов, пере­нёсших оперативные вмешательства по поводу опухолей костной ткани и не получавших профилактику тромбоза, сообщают о 2 ТГВ и I фатальной ТЭЛА в группе. На этом основании авторы делают вывод о переоценке влияния онкологической патологии на частоту ВТЭО.

Противопоставлением предыдущей работе может служить публикация В. Shallop et al. [28] о том, что после интрамедуллярного остеосинтеза метастатических пере­ломов длинных трубчатых костей (287 пациентов), часто­та ВТЭО составила 7,1 %, из которых ТЭЛА — 3,9 %, ТГВ — 3,3 %. Фактором, повышающим риск ВТЭО, авторы ци­тируемой публикации считают степень агрессивности рака лёгких (р <0.001). Отсутствие предварительной ра­диационной терапии статистически недостоверно сни­жало риск ВТЭО (р = 0.06). Таким образом, остеосинтез метастатических переломов повышает риск ВТЭО. Пики количества ВТЭО приходятся на 2, 8, 15 послеопераци­онные дни, а вероятность таких осложнений сохраняется 55 дней.

2.  Генетические факторы риска тромбоэмболий

Тромбофилия (гиперкоагуляционная готовность, претромботический статус), обусловленная аномалиями в системе свёртывания крови встречается в человеческой популяции. Выделяют две большие формы тромбофилии [29]:

  • первичную — генетически обусловленную, врож­денную;
  • вторичную — приобретённую, симптоматическую. Травму и её последствия можно рассматривать как частный случай вторичной тромбофилии.

Первичная тромбофилия является следствием поли­морфизма или мутаций генов, отвечающих за синтез бел­ков коагуляционного каскада свёртывающей системы. Среди множества генов, участвующих в регуляции коагу­ляционного каскада доказанным и сильным влиянием на возникновение тромбофилии обладают дефициты анти­тромбина, протеинов G, S; резистентность активирован­ному протеину С, фактор V Лейден F5 (G1691A), про­тромбин G20210A - F2 (20210А), гипергомоцистеинемия MTHFR (А1298С), антифосфолипидные антитела, избы­ток фактора VIII и другие. Популяционная частота перечис­ленных факторов колеблется от 7 % (фактор V Лейден) до 0.0005 % (антифосфолипидные антитела). Возникновение генетических аберраций кратно повышают относительные риски тромбоэмболических осложнений, например, дефи­цит протеина S повышает его в 4 раза [26].

Анализ генетических факторов риска ВТЭО при орто­педических операциях свидетельствует, что никакая един­ственная мутация или полиморфизм известных генов не являются достаточно значимыми для клинической страти­фикации риска. Тем не менее, одновременное исследование двух или более генов целесообразно, поскольку полимор­физм или мутации нескольких генов повышают риск, в сравнении с изменениями в единственном гене. В настоя­щее время ещё нет достаточных данных для мета-анализов, однако предполагается, что пациенты с несколькими мута­циями генов тромбофилии имеют повышенный риск воз­никновения ВТЭО [30][31].

Список исследованных генов и оценка их влияния на от­ношение шансов возникновения ВТЭО у пациентов, пере­нёсших эндопротезирование, приведён ниже (Таблица 5).

 

Таблица / Table 5

Гены-кандидаты для скрининга риска ВТЭО при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов1

Genes-candidatesfor screening the risk of DVT/PE after total hip and knee replacement

Ген (No. исследований)

Gene (Study No.)

Полиморфизм

Polymorphism

Генотип

Genotype

Генетическая модель

Genetic model

OR (95 % Cl)

Величина P

Value P

Factor V Leiden (14)

Arg506Gln

Белые

Caucasian

Доминантно

Dominantly

1.41(1.03,1.94)

0.03

Factor V Leiden (3)

Arg506Gln

Азиаты

Asian

Доминантно

Dominantly

 

 

Factor V Leiden (2)

Arg506Gln

Белые

Caucasian

Рецессивно

Recessive

6.64(0.68,64.73)

0.10

Prothrombin(7)

G20210A

Белые

Caucasian

Доминантно

Dominantly

2.16(1.27,3.69)

0.005

Prothrombin(I)

G20210A

Белые

Caucasian

Рецессивно

Recessive

3.07(0.12,77.50)

0.50

Prothrombin(4)

G20210A

Азиаты

Asian

Доминантно

Dominantly

 

 

Prothrombin(I)

G20210A

Азиаты

Asian

Рецессивно

Recessive

 

 

MTHFR(3)

C677T

Белые

Caucasian

Доминантно

Dominantly

1.23(0.76,1.98)

0.40

MTHFR(2)

C677T

Белые

Caucasian

Рецессивно

Recessive

2.36(1.03,5.42)

0.04

MTHFR(3)

C677T

Азиаты

Asian

Доминантно

Dominantly

1.06(0.62,1.81)

0.84

MTHFR(3)

C677T

Азиаты

Asian

Рецессивно

Recessive

1.21(0.64,2.30)

0.56

MTHFR(I)

A1298C

Белые

Caucasian

Доминантно

Dominantly

1.19(0.59,2.39)

0.63

PAI - I (2)

4G/5G

Белые

Caucasian

Доминантно

Dominantly

1.33(0.70,250)

0.38

PAI - I (4)

4G/5G

Белые

Caucasian

Рецессивно

Recessive

1.19(0.72,1.98)

0.49

ACE(3)

I/D

Белые

Caucasian

Рецессивно

Recessive

1.63(0.75,353)

0.21

ACE(I)

I/D

Белые

Caucasian

Доминантно

Dominantly

0.26(0.06,1.14)

0.07

Glycoprotein IIIa(2)

A1/A2

Белые

Caucasian

Доминантно

Dominantly

0.72(0.29,1.81)

0.48

Glycoprotein IIIa(I)

A1/A2

Белые

Caucasian

Рецессивно

Recessive

0.31 (0.01,829)

0.49

1 OR = отношение шансов, Cl = доверительный интервал, MTHFR = encoding метилентетрагидрофолат редуктаза, PAI — 1 = ингибитор активатора плазминогена 1; ACE = фермент, конвертирующий ангиотензин, I/D = вставка/удаление.

Сложность накопления больших баз данных и выбора соответствующего математического аппарата могут слу­жить объяснением противоречивых сведений о влияниях комбинаций аллелей и полиморфизма генов тромбофи­лии на риск ВТЭО. Например, R.Gohil et al. [32] на осно­вании мета-анализа публикаций о 126,525 случаях ВТЭО со 184,068 контрольных пациентов установил, что со­вместные мутация FVL и полиморфизм гена протромбина/С20210А создают более высокий риск ТГВ или ТЭЛА, чем их раздельные изменения. Однако для комбинаций мутаций MTHFR/C677T/TT, как и для мутаций MTHFR/ С677Т, MTHFR/A1298C, PAI-1, подобных зависимостей не выявлено.

Вышеописанное демонстрирует неоднозначность и сложность оценки результатов генетического анализа ри­сков ВТЭО. Тем не менее, все исследователи подчёркивают, что, несмотря на кратное увеличение шансов возникно­вения ВТЭО при первичных тромбофилиях, проведение адекватной тромбопрофилактики эффективно снижает ве­роятность ТГВ и ТЭЛА [33][34].

Принятым в настоящее время мнением является от­каз от рутинного выявления маркеров первичной тром­бофилии как экономически невыгодного. Тем не менее, рассматривая травму и операции как причину вторичной тромбофилии, можно предполагать эффективность такого действия в ряде индивидуальных случаев. Основанием для принятия решения о генетическом маркировании постра­давших или кандидатов на «холодные» ортопедические вме­шательства должны являться сведения о предшествовав­ших спонтанных тромбозах у пациентов или у их прямых родственников [26][35][36].

Стратификация риска ВТЭО у травматолого­ортопедических больных

Предотвращение ВТЭО требует использования на­дёжного инструмента для стратификации риска их раз­вития. Известны несколько калькуляторов рисков ВТЭО, учитывающих как биометрические характеристики пациентов, так и обстоятельства полученных травм, тя­жесть предстоящей операции, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Принципы построения моделей оценки риска ВТЭО известны:

  1. Проспективное или ретроспективное накопление данных.
  2. Расчёт относительных рисков или отношения шан­сов для критериев, считающихся значимыми для возникновения ВТЭО.
  3. Отбор критериев с наибольшими отношениями шансов.
  4. Взвешивание отобранных критериев или постро­ение регрессионных уравнений с отобранными критериями.
  5. Верификация модели на «обучающей» когорте па­циентов и в контрольной группе.
  6. Валидизация модели и, в наилучших исследовани­ях, сравнение с существующими моделями.

Предлагаемые модели стратификации риска ВТЭО тем точнее, чем более качественными были базы дан­ных и чем больше было использовано признаков, опи­сывающих определённую когорту пациентов. Модели, построенные на «универсальных» когортах, грешат неточностью. Например, Zakai et al. [37], валидизируя три стратификационных модели Arcelus [38], Lutz [39], THRIFT [40], пришли к выводу, что пригодной для прак­тики следует считать модель Arcelus, которая завышает оценку риска ВТЭО, и пациент скорее получит соответ­ствующую профилактику ВТЭО, чем не получит.

Идеальная модель оценки риска ТГВ/ТЭЛА должна удовлетворять ряду требований:

  1. Точно различать пациентов по уровню опасности развития ВТЭО.
  2. Достоверно исключать пациентов, у которых веро­ятность тромбоэмболий невелика, и у которых не следует проводить фармакопрофилактику.
  3. Предоставлять действенные рекомендации для предотвращения как ВТЭО, так и кровотечений, связанных с применением антикоагулянтов.
  4. Быть простой в использовании в обычной клини­ческой практике с минимальной потребностью в лабораторных исследованиях и не требовать слож­ных вычислений.
  5. Обеспечивать поддержку принятия решений от­носительно выбора механической, фармакологи­ческой профилактики или их комбинации.
  6. Оставлять возможность для переоценки в зависи­мости от обновления научных данных.

К сожалению, ни одна из существующих систем оцен­ки риска ВТЭО не соответствует перечисленным выше требованиям.

He вдаваясь в детали различий эмпирических каче­ственных и экспертно - созданных моделей, отметим, что наибольшее распространение получили экспертные модели, хотя многие из них не имеют достаточной базы, подтверждающей эффективность [41].

Одной из первых моделей для стратификации риска ВТЭО на основе индивидуальных клинических сведений о пациенте является шкала Caprini [42][43]. Это балльная шкала, в которой каждый из 40 оцениваемых факторов ранжирован в категорию оценки от 1-го до 4-х баллов. Рекомендации по профилактике определяются суммой баллов по каждой категории. Шкала Caprini до недавне­го времени оставалась единственной шкалой, валидизированной не автором в когортах пациентов, перенёсших общехирургические, пластические, онкологические опе­рации [1][2][44].

Однако использование индивидуализированной мо­дели Caprini имеет ряд недостатков. Прежде всего, это относительная сложность инструмента, в результате чего некоторые больницы не могут обеспечить получение не­обходимых данных для достоверного его использования. Клиницисты часто просто игнорируют программное обеспечение на основе модели Caprini вместо того, чтобы пометить все факторы риска, просуммировать общее ко­личество баллов и выбрать способ профилактики на этой основе [30].

К моделям, использующим меньшее количество по­казателей, относится, например, модель Padua [45]. Хотя первоначально модель разрабатывалась для нехирурги­ческой когорты госпитализированных пациентов, даль­нейшие работы по её внешней валидизации подтвердили сильную корреляцию оценки в 4 и более баллов с воз­никновением клинически проявляющимися ТГВ и ТЭЛА среди пациентов отделений интенсивной терапии, кар­диологических и ортопедических стационаров [46][47][38]. Несмотря на то что модель Padua уступает в чувствитель­ности модели Caprini, она позволяет достаточно точно выделить категории пациентов, госпитализируемых в стационар и имеющих высокий риск возникновения ВТЭО [44].

Оценка риска ВТЭО должна сопровождаться оценкой риска кровотечений, который может быть значительно увеличен фактом оперативного вмешательства, влияни­ем медикаментов, генетическими причинами. Язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки, анамнестические сведения о кровотечениях в течение 3 месяцев, предше­ствовавших госпитализации, тромбоцитопения <50000 являются сильнейшими независимыми факторами риска кровотечений [48]. С приемлемой для целей травматолого-ортопедических стационаров может быть использова­на шкала HAS-BLED [49].

Авторами разработаны калькуляторы риска ВТЭО и кровотечений, использующие вышеописанные алгорит­мы Padua и HAS-BLED. Помимо оценки рисков, каль­куляторы интегрированы с рекомендациями по прове­дению профилактики в зависимости от стратификации рисков у пациента [50]. Калькуляторы имеют открытый программный код, распространяются на основе модели “as is” и доступны для всеобщего использования.

 

Платформенно-независимые версии калькуляторов Padua и HAS - BLED, интегрированные с рекомендация­ми по проведению профилактики ВТЭО могут быть получены по адре­су: https://vadi.Sk/d/lI6YwR5pvdCf2 (или сканируйте QR-код слева).

Список литературы

1. Bahl V., Hu H.M., Henke P.K., Wakefield T.W., Campbell D.A., Caprini J.A. A Validation Study of a Retrospective Venous Thromboembolism Risk Scoring Method. // Annals of Surgery. – 2010. – V.251(2). – P.344–350. doi: 10.1097/sla.0b013e3181b7fca6

2. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A., Arcelus J.I., Bergqvist D., Brecht J.G., et al. Venous thromboembolism in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. // Th rombosis and Haemostasis. – 2007. – V.98(4). – P.705-915. doi: 10.1160/th07-03-0212

3. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза.- М.: Ньюдиамед. - V. 2008.

4. Момот А. П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. - СПб.: ФормаТ. - V. 2006.

5. Кузник Б.И., Лиханов И.Д., Цепелев В.Л., Сизоненко В.А. Теоретические и клинические аспекты биорегулирующей терапии в хирургии и травматологии.- Новосибирск: Наука. - V. 2008.

6. Whiting P.S., White-Dzuro G.A., Greenberg S.E., VanHouten J.P., Avilucea F.R., et al. Risk Factors for Deep Venous Thrombosis Following Orthopaedic Trauma Surgery: An Analysis of 56,000 patients. // Archives of Trauma Research. - 2016. - V.5(1). doi: 10.5812/atr.32915

7. Collins R., Scrimgeour A., Yusuf S., Peto R. Reduction in Fatal Pulmonary Embolism and Venous Thrombosis by Perioperative Administration of Subcutaneous Heparin. // New England Journal of Medicine.- 1988. - V.318(18). – P.1162–1173. doi: 10.1056/nejm198805053181805

8. Januel J.-M., Chen G., Ruffi eux C., Quan H., Douketis J.D., Crowther M.A. IMECCHI Group, for the Symptomatic InHospital Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism Following Hip and Knee Arthroplasty Among Patients Receiving Recommended Prophylaxis. // JAMA. - 2012. - V.307(3). doi: 10.1001/jama.2011.2029

9. O’Reilly, Richard F., Burgess Ian A., Zicat B. The prevalence of venous thromboembolism after hip and knee replacement surgery. // MJA. - 2005. - V.182(4). – P.154–159.

10. Migita K., Bito S., Nakamura M., Miyata S., Saito M., Kakizaki H., et al. Venous thromboembolism after total joint arthroplasty: results from a Japanese multicenter cohort study. // Arthritis Research & Therapy. - 2014. - V.16(4). – P.R154. doi: 10.1186/ar4616

11. Lapidus L.J., Ponzer S., Pettersson H., de Bri E. Symptomatic venous thromboembolism and mortality in orthopaedic surgery – an observational study of 45 968 consecutive procedures. // BMC Musculoskeletal Disorders.- 2013. - V.14(1). doi: 10.1186/1471-2474-14-177

12. Pannucci C.J., Bailey S.H., Dreszer G., Fisher Wachtman C., Zumsteg J.W., et al. Validation of the Caprini Risk Assessment Model in Plastic and Reconstructive Surgery Patients. // Journal of the American College of Surgeons.- 2011. - V.212(1). – P. 105–112. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.08.018

13. Dahl O.E., Caprini J.A., Colwell C.W., Frostick S.P., Haas S., et al. Fatal vascular outcomes following major orthopedic surgery. // Th rombosis and Haemostasis. - 2005. - V. 93(5). – P. 860-866. doi: 10.1160/th04-11-0769

14. Perez J.V., Warwick D.J., Case C.P., Bannister G.C. Death after proximal femoral fracture—an autopsy study. // Injury. - 1995. - V. 26(4). – P.237–240. doi: 10.1016/0020-1383(95)90008-l

15. Schrøder H.M., Andreassen M. Autopsy-Verified Major Pulmonary Embolism After Hip Fracture. // Clinical Orthopaedics and Related Research, &NA. - 1993. - V.(293). – P.196-203. doi: 10.1097/00003086-199308000-00024

16. Kim J.-W., Oh C.-W., Baek S.-G., Lee B.-J., Hong H.-P., et al. The incidence and the risk factors of venous thromboembolism in Korean patients with pelvic or acetabular fractures. // Journal of Orthopaedic Science. - 2014. - V. 19(3). – P. 471–477. doi: 10.1007/s00776-014-0553-z

17. Slobogean G.P., Lefaivre K.A., Nicolaou S., O’Brien P.J. A Systematic Review of Thromboprophylaxis for Pelvic and Acetabular Fractures. // Journal of Orthopaedic Trauma. - 2009. - V.23(5). – P.379–384. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a5369c

18. Hutchison T.N., Krueger C.A., Berry J.S., Aden J.K., Cohn S.M., White C.E. Venous thromboembolism during combat operations: a 10-y review. // Journal of Surgical Research. - 2014. - V.187(2). – P. 625–630. doi: 10.1016/j.jss.2013.11.008

19. Kurtoglu M., Yanar H., Bilsel Y., Guloglu R., Kizilirmak S., et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis after Head and Spinal Trauma: Intermittent Pneumatic Compression Devices Versus Low Molecular Weight Heparin. // World Journal of Surgery. - 2004. - V.28(8). – P. 807–811. doi: 10.1007/s00268-004-7295-6

20. Lichte P., Kobbe P., Almahmoud K., Pfeifer R., Andruszkow H., et al. Post-traumatic thrombo-embolic complications in polytrauma patients. // International Orthopaedics.- 2015. - V.39(5). – P.947–954. doi: 10.1007/s00264-015-2698-6

21. Abdel-Razeq H.N., Hijjawi S.B., Jallad S.G., Ababneh B.A. Venous thromboembolism risk stratification in medically-ill hospitalized cancer patients. A comprehensive cancer center experience. // Journal of Th rombosis and Th rombolysis. - 2010. - V.30(3). – P. 286–293. doi: 10.1007/s11239-010-0445-9

22. Anderson F.A. Risk Factors for Venous Thromboembolism. // Circulation. - 2003. - V.107(90231). – P.91–16. doi: 10.1161/01.cir.0000078469.07362.e6

23. O’Malley K.F., Ross S.E. Pulmonary Embolism in Major Trauma Patients. // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. - 1990. - V. 30(6). – P.748–750. doi: 10.1097/00005373-199006000-00018

24. Kucher N., Koo S., Quiroz R., Cooper J.M., Paterno M.D., et al. Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospitalized Patients. // New England Journal of Medicine. - 2005. - V.352(10). – P. 969–977. doi: 10.1056/nejmoa041533

25. Koscielny J., Sternitzky R. Thromboserisikomanagement bei internistischen Patienten - Welche Patienten benötigen eine medikamentöse Prophylaxe? // Notfall & Hausarztmedizin.- 2007. - V.33(4). – P. 194–198. doi: 10.1055/s-2007-982779

26. Charen D.A., Qian E.T., Hutzler L.H., Bosco J.A. Risk Factors for Postoperative Venous Thromboembolism in Orthopaedic Spine Surgery, Hip Arthroplasty, and Knee Arthroplasty Patients. // Bulletin of the Hospital for Joint Disease. - 2013. - V. 73(3). – P.198–203.

27. Singh V.A., Yong L.M., Vijayananthan A. Is DVT prophylaxis necessary after oncology lower limb surgery? A pilot study. // SpringerPlus. - 2016. - V.5(1). – P. 943. doi: 10.1186/s40064-016-2441-9

28. Shallop B., Starks A., Greenbaum S., Geller D.S., Lee A., et al. Thromboembolism After Intramedullary Nailing for Metastatic Bone Lesions. // The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. - 2015. - V.97(18). – P. 1503–1511. doi: 10.2106/jbjs.n.01067

29. Heit J.A. Thrombophilia: Common Questions on Laboratory Assessment and Management. // Hematology. - 2007. - V.(1). – P. 127–135. doi: 10.1182/asheducation-2007.1.127

30. Ringwald J., Berger A., Adler W., Kraus C., Pitto R.P. Genetic Polymorphisms in Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism After Total Hip Arthroplasty: A Pilot Study. // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 2008. - V. 467(6). – P. 1507–1515. doi: 10.1007/s11999-008-0498-7

31. Westrich G.H., Weksler B.B., Glueck C.J., Blumenthal B.F., Salvati E.A. Correlation of thrombophilia and hypofibrinolysis with pulmonary embolism following total hip arthroplasty. // Th e Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. - 2002. - V. 84(12). – P. 2161–2167. doi: 10.2106/00004623-200212000-00006

32. Gohil R., Peck G., Sharma P. The genetics of venous thromboembolism. A meta-analysis involving ~120,000 cases and 180,000 controls. // Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - V. 102(2). – P. 360-70 doi: 10.1160/th09-01-0013

33. Svensson P.J., Benoni G., Fredin H., Björgell O., Nilsson P., et al. Female gender and resistance to activated protein C (FV: Q506) as potential risk factors for thrombosis aft er elective hip arthroplasty. // Thrombosis Haemostasis.- 1997. - V. 78(3). – P. 993–6.

34. Szücs G., Ajzner É., Muszbek L., Simon T., Szepesi K., Fülesdi B. Assessment of thrombotic risk factors predisposing to thromboembolic complications in prosthetic orthopedic surgery. // Journal of Orthopaedic Science. - 2009. - V. 14(5). – P. 484–490. doi: 10.1007/s00776-009-1368-1

35. Merriman L., Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. // Postgraduate Medical Journal. - 2006. - V. 82(973). – P. 699–704. doi: 10.1136/pgmj.2006.048090

36. De Stefano V., Rossi E., Paciaroni K., Leone G. De Screening for inherited thrombophilia: Indications and therapeutic implications. // Haematologica. - 2002. - V. 87(10). – P. 1095–1108

37. Zakai N.A., Wright J., Cushman M. Risk factors for venous thrombosis in medical inpatients: validation of a thrombosis risk score. // Journal of Th rombosis and Haemostasis. - 2004. - V. 2(12). – P. 2156–2161. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00991.x

38. Arcelus J.I., Candocia S., Traverso C.I., Fabrega F., Caprini J.A., Hasty J.H. Venous thromboembolism prophylaxis and risk assessment in medical patients. // Seminars Th rombosis Hemostasis. - 1991. - V. 17 Suppl 3. – P. 313-318.

39. Lutz L.H., Hach–Wunderle V. Venous thromboembolism in internal medicine: risk assessment and pharmaceutical prophylaxis. // Med Welt. - 2002. - V. 53. – P. 231-231

40. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. // BMJ. - 1992. - V. 305(6853). – P. 567–574. doi: 10.1136/bmj.305.6853.567

41. Mahan C.E., Liu Y., Turpie A.G., Vu J.T., Heddle N., et al. External validation of a risk assessment model for venous thromboembolism in the hospitalised acutely-ill medical patient (VTE-VALOURR). // Thrombosis and Haemostasis. - 2014. - V. 112(4). – P. 692–699. doi: 10.1160/th14-03-0239

42. Caprini J.A. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. // The American Journal of Surgery. - 2010. - V. 199(1). – P. S3–S10. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.10.006

43. Caprini J.A., Arcelus J.I., Hasty J.H., Tamhane A.C., Fabrega F. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. // Seminars Th rombosis Hemostasis. - 1991. - V. 17(3). – P. 304–12.

44. Pannucci C.J., Barta R.J., Portschy P.R., Dreszer G., Hoxworth R.E., et al. Assessment of Postoperative Venous Thromboembolism Risk in Plastic Surgery Patients Using the 2005 and 2010 Caprini Risk Score. // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2012. - V. 130(2). – P. 343–353. doi: 10.1097/prs.0b013e3182589e49

45. Barbar S., Noventa F., Rosetto V., Ferrari A., Brandolin B., Perlati M. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. // Journal of Th rombosis and Haemostasis. - 2010. - V. 8(11). – P. 2450–2457. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x

46. Germini F., Agnelli G., Fedele M., Galli M.G., Giustozzi M., et al. Padua prediction score or clinical judgment for decision making on antithrombotic prophylaxis: a quasi-randomized controlled trial. // Journal of Th rombosis and Th rombolysis. - 2016. - V.42(3). – P.336–339. doi: 10.1007/s11239-016-1358-z

47. Liu X., Liu C., Chen X., Wu W., Lu G. Comparison between Caprini and Padua risk assessment models for hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: a retrospective study. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2016. - V. 23(4). – P. 538–543. doi: 10.1093/icvts/ivw158

48. Decousus H., Tapson V.F., Bergmann J.-F., Chong B.H., Froehlich J.B., et al. Factors at Admission Associated With Bleeding Risk in Medical Patients. // Chest. - 2011. - V. 139(1). – P. 69–79. doi: 10.1378/chest.09-3081

49. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat, de Vos C.B., Crijns H.J.G.M., Lip G.Y.H. A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. // Chest. - 2010. - V. 138(5). – P. 1093–1100. doi: 10.1378/chest.10-0134

50. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). // Флебология. – 2015. – T. 9. - №4-2 – C. 1-52.


Об авторах

Г. Ш. Голубев
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия

Голубев Георгий Шотавич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС



С. С. Сасько
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Сасько Сергей Сергеевич, аспирант кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС


С. С. Бачурин
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия

Бачурин Станислав Сергеевич, ассистент кафедры фармацевтической химии и фармакогнозии



Д. П. Березовский
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Березовский Дмитрий Павлович, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой судебной медицины


Для цитирования:


Голубев Г.Ш., Сасько С.С., Бачурин С.С., Березовский Д.П. Стратификация факторов риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов травматолого-ортопедического профиля. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(3):17-28. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-17-28

For citation:


Golubev G.S., Sasko S.S., Bachurin S.S., Berezovskiy D.P. Stratification of deep vein thrombosis and pulmonary embolism risk factors after trauma and orthopedic surgery. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(3):17-28. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-17-28

Просмотров: 335


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)