Сочетанное применение препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира в лечении больных с HCV-детерминированным компенсированным циррозом печени в реальной клинической практике

Введение

Широко применявшаяся до недавнего вре­мени противовирусная терапия больных хроническим гепатитом C (ХГС) с исполь­зованием комбинации препаратов альфа-интерферона и рибавирина стремительно уходит в прошлое [1][2]. В на­стоящее время на лидирующие позиции выходят лекар­ственные средства прямого противовирусного действия, позволяющие добиться в большинстве случаев эрадика- ции возбудителя ХГС и не обладающие при этом сколько-нибудь значительными побочными эффектами [3][4]. Речь идет об ингибиторах протеазы, полимеразы и репликазы вируса гепатита QHCV), использование которых в раз­ных сочетаниях обеспечивает высочайшую эффектив­ность этиотропного лечения больных ХГС [5][6].

С практической точки зрения, все препараты пря­мого противовирусного действия, рекомендованные в настоящее время для лечения больных ХГС, мож­но разделить на две категории: пангенотипические (софосбувир+даклатасвир, софосбувир/велпатасвир, глекапревир/пибрентасвир), способные подавлять все существующие генотипы HCV, и ориентированные ис­ключительно на уничтожение возбудителя 1-го гено­типа [7][8]. К последним относится и препарат, пред­ставляющий собой комбинацию ингибитора протеазы паритапревира, бустированного ритонавиром, ингиби­тора репликазы омбитасвира и ингибитора полимеразы дасабувира (PROD).

Многочисленные клинические исследования по из­учению этого противовирусного средства, проводивши­еся в соответствии с принципами доказательной медици­ны, продемонстрировали его высокую эффективность и хорошую переносимость [8][9]. Сейчас же наступил этап проверки «на прочность» PROD в условиях реальной клинической практики и, в первую очередь, у одной из самых трудных для противовирусной терапии категории больных ХГС — с наличием компенсированного цирроза печени.

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности комбинации препаратов прямого про­тивовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира (PROD) у больных HCV- детерминированным компенсированным циррозом пе­чени с позиций практикующего врача.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 30 больных ХГС, вы­званным 1b-генотипом HCV, с развившимся компен­сированным циррозом печени (класс А по Child-Pugh). Верификация диагноза осуществлялась по стандартным лабораторным и инструментальным данным, включая и фиброэластографию печени. У всех вошедших в иссле­дование больных ХГС показатели средней эластичности печени превышали уровень 12,5 кПа, что позволило ква­лифицировать у них продвинутый фиброз (F4), то есть цирроз печени. Возраст наблюдавшихся пациентов — от 39 до 64 лет (24 мужчины (80,0 %)).

У 19 больных (63,3 %) вирусная нагрузка оказалась выше 600000 МЕ/мл, у остальных — ниже. Повышен­ная активность сывороточной АлАТ регистрирова­лась у всех пациентов. Умеренная гипербилирубинемия (<40ммоль/л) была выявлена у двух человек (6,7 %). Все остальные клинические и лабораторные показатели были характерны для компенсированного цирроза печени.

Получавшие PROD больные ХГС имели одно или не­сколько фоновых заболеваний, способных неблагоприят­но отразиться на эффективности проводимого противо­вирусного лечения. Помимо HCV-детерминированного компенсированного цирроза печени, у наблюдавшихся пациентов с той или иной частотой регистрировались алкогольные поражения печени, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, хронические сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные заболевания. Один больной ХГС накануне проведения противовирусной терапии с при­менением PROD был прооперирован по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

У всех 30 пациентов ранее проводилась так называ­емая комбинированная противовирусная терапия с ис­пользованием препаратов альфа-интерферона и рибавирина, которая во всех случаях не дала положительного результата.

Лечение больных ХГС с применением PROD прово­дили в соответствии с клиническими рекомендациями в ежедневном режиме без дополнительного применения рибавирина на протяжении 12-ти недель. Эффективность противовирусного лечения оценивали по достижению у больных устойчивого вирусологического ответа, т.е. ис­чезновения HCV из крови спустя 4 недели от момента на­чала приема препарата и последующего его отсутствия в процессе терапии, а также в течение 24-х недель после ее завершения (УВО 24).

Результаты

Как показали проведенные исследования, спустя две недели от начала противовирусной терапии с примене­нием PROD HCV перестал определяться у 21-го человека (70,0 %), а спустя 4 недели — у всех лечившихся больных. У

Обсуждение

У ВО 24 был достигнут у всех 30-ти пациентов. Од­нако у одного больного, прооперированного ранее по поводу ГЦК, спустя 36 недель наступил рецидив и зло­качественной опухоли печени, и HCV-инфекции. Это позволило констатировать положительный эффект от применения PROD, в целом, у 96,7 % больных HCV- детерминированным компенсированным циррозом пе­чени.

Побочные явления в виде умеренной головной боли и тошноты были отмечены лишь у двух пациентов (6,7 %) и имели невыраженный и непродолжительный характер.

Заключение

Полученные данные позволяют подтвердить высокую эффективность и хорошую переносимость препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира у больных с HCV- детерминированным компенсированным циррозом печени. У лиц с ГЦК проведение указанной противови­русной терапии не дает желаемого результата.

Далее приведены два наблюдения, характеризующих положительный и отрицательный результаты проведе­ния противовирусного лечения PROD у наблюдавшихся пациентов.

Наблюдение 1.

Больной Л., 1978 г.р., житель Подольска, наблюдался с 2012 г. Диагноз: ХГС, вызванный !b-генотипом HCV с исходом в компенсированный цирроз печени. Обращали на себя внимание выраженная гипералатемия сыворот­ки крови и высокая вирусная нагрузка (порядка 2 млн МЕ/мл). Первоначально проводилась комбинированная противовирусная терапия с использованием препара­тов пегилированного альфа-интерферона и рибавирина. Следует сказать, что полной уверенности в получении положительного результата не было из-за выраженно­го ожирения пациента (140 кг при росте 170 см). Так и оказалось. Отсутствие эффекта через 12 недель лечения вынудило прекратить указанную противовирусную те­рапию. Еще один курс этиотропного лечения с приме­нением так называемой тройной терапии пациент полу­чил в следующем 2013 г. К указанным выше препаратам был добавлен зарегистрированный в то время ингибитор протеазы телапревир сроком на 12 недель. Этот вид про­тивовирусного лечения больной переносил очень тяже­ло в связи с развитием аноректального синдрома. Хотя HCV из крови на какое-то время исчез, добиться УВО все же не удалось. Спустя 4 года, в 2017 г, когда у больного появилась возможность воспользоваться препаратами прямого противовирусного действия, ему был назначен третий курс этиотропного лечения уже с применением PROD. И на сей раз противовирусная терапия проводи­лась пациенту на фоне высокой активности в крови пе­ченочных ферментов и выраженной вирусной нагрузки. Спустя 4 недели лечения HCV впервые за много лет исчез из крови, не определяясь и спустя 24 недели после завер­шения лечения, т.е. был достигнут УВО 24.

Наблюдение 2.