Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Сочетанное применение препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира в лечении больных с HCV-детерминированным компенсированным циррозом печени в реальной клинической практике

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-88-91

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценить эффективность и безопасность комбинации препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира у больных компенсированным циррозом печени HCV-этиологии. Материалы и методы: в проспективном когортном исследовании приняли участие 30 пациентов с компенсированным циррозом печени HCV-этиологии (класс А по Child-Pugh), вызванным 1b генотипом вируса. Все больные получали официнальную комбинацию препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира (PROD) в течение 12 недель. Оценку эффективности проводили по достижению устойчивого вирусологического ответа через 24 недели после окончания противовирусного лечения (УВО 24). Результаты: через две недели от начала лечения РНК вируса гепатита С (HCV) перестала определяться у 21-го человека (70 %), спустя 4 недели — у всех больных. УВО 24 также удалось достичь в 100 % случаев. У одного больного, прооперированного за три месяца до проведения противовирусного лечения по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), спустя 36 недель после её завершения наступил рецидив и ГЦК и HCV-инфекции. Побочные явления в виде умеренной головной боли и тошноты были отмечены лишь у двух пациентов (6,7 %) и имели невыраженный и непродолжительный характер. Выводы: в реальной клинической практике продемонстрирована высокая эффективность препаратов прямого противовирусного действия PROD у больных компенсированным циррозом печени  HCV-этиологии (у 96,7 % больных) при  сравнительно низкой частоте (6,7 %) побочных явлений. 

Для цитирования:


Амбалов Ю.М., Коваленко А.П., Пшенецкая О.А., Рязанова О.А. Сочетанное применение препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира в лечении больных с HCV-детерминированным компенсированным циррозом печени в реальной клинической практике. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(2):88-91. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-88-91

For citation:


Ambalov Yu.M., Kovalenko A.P., Pshenetskaya O.A., Ryazanova O.A. Combined use of direct antiviral drugs - paritrapevir, ritonavir, ombitasvir and dasabuvir in the treatment of patients with HCV-deterministic compensated cirrhosis in real clinical practice. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(2):88-91. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-88-91

Введение

Широко применявшаяся до недавнего вре­мени противовирусная терапия больных хроническим гепатитом C (ХГС) с исполь­зованием комбинации препаратов альфа-интерферона и рибавирина стремительно уходит в прошлое [1][2]. В на­стоящее время на лидирующие позиции выходят лекар­ственные средства прямого противовирусного действия, позволяющие добиться в большинстве случаев эрадика- ции возбудителя ХГС и не обладающие при этом сколько-нибудь значительными побочными эффектами [3][4]. Речь идет об ингибиторах протеазы, полимеразы и репликазы вируса гепатита QHCV), использование которых в раз­ных сочетаниях обеспечивает высочайшую эффектив­ность этиотропного лечения больных ХГС [5][6].

С практической точки зрения, все препараты пря­мого противовирусного действия, рекомендованные в настоящее время для лечения больных ХГС, мож­но разделить на две категории: пангенотипические (софосбувир+даклатасвир, софосбувир/велпатасвир, глекапревир/пибрентасвир), способные подавлять все существующие генотипы HCV, и ориентированные ис­ключительно на уничтожение возбудителя 1-го гено­типа [7][8]. К последним относится и препарат, пред­ставляющий собой комбинацию ингибитора протеазы паритапревира, бустированного ритонавиром, ингиби­тора репликазы омбитасвира и ингибитора полимеразы дасабувира (PROD).

Многочисленные клинические исследования по из­учению этого противовирусного средства, проводивши­еся в соответствии с принципами доказательной медици­ны, продемонстрировали его высокую эффективность и хорошую переносимость [8][9]. Сейчас же наступил этап проверки «на прочность» PROD в условиях реальной клинической практики и, в первую очередь, у одной из самых трудных для противовирусной терапии категории больных ХГС — с наличием компенсированного цирроза печени.

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности комбинации препаратов прямого про­тивовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира (PROD) у больных HCV- детерминированным компенсированным циррозом пе­чени с позиций практикующего врача.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 30 больных ХГС, вы­званным 1b-генотипом HCV, с развившимся компен­сированным циррозом печени (класс А по Child-Pugh). Верификация диагноза осуществлялась по стандартным лабораторным и инструментальным данным, включая и фиброэластографию печени. У всех вошедших в иссле­дование больных ХГС показатели средней эластичности печени превышали уровень 12,5 кПа, что позволило ква­лифицировать у них продвинутый фиброз (F4), то есть цирроз печени. Возраст наблюдавшихся пациентов — от 39 до 64 лет (24 мужчины (80,0 %)).

У 19 больных (63,3 %) вирусная нагрузка оказалась выше 600000 МЕ/мл, у остальных — ниже. Повышен­ная активность сывороточной АлАТ регистрирова­лась у всех пациентов. Умеренная гипербилирубинемия (<40ммоль/л) была выявлена у двух человек (6,7 %). Все остальные клинические и лабораторные показатели были характерны для компенсированного цирроза печени.

Получавшие PROD больные ХГС имели одно или не­сколько фоновых заболеваний, способных неблагоприят­но отразиться на эффективности проводимого противо­вирусного лечения. Помимо HCV-детерминированного компенсированного цирроза печени, у наблюдавшихся пациентов с той или иной частотой регистрировались алкогольные поражения печени, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, хронические сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные заболевания. Один больной ХГС накануне проведения противовирусной терапии с при­менением PROD был прооперирован по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

У всех 30 пациентов ранее проводилась так называ­емая комбинированная противовирусная терапия с ис­пользованием препаратов альфа-интерферона и рибавирина, которая во всех случаях не дала положительного результата.

Лечение больных ХГС с применением PROD прово­дили в соответствии с клиническими рекомендациями в ежедневном режиме без дополнительного применения рибавирина на протяжении 12-ти недель. Эффективность противовирусного лечения оценивали по достижению у больных устойчивого вирусологического ответа, т.е. ис­чезновения HCV из крови спустя 4 недели от момента на­чала приема препарата и последующего его отсутствия в процессе терапии, а также в течение 24-х недель после ее завершения (УВО 24).

Результаты

Как показали проведенные исследования, спустя две недели от начала противовирусной терапии с примене­нием PROD HCV перестал определяться у 21-го человека (70,0 %), а спустя 4 недели — у всех лечившихся больных. У

Обсуждение

У ВО 24 был достигнут у всех 30-ти пациентов. Од­нако у одного больного, прооперированного ранее по поводу ГЦК, спустя 36 недель наступил рецидив и зло­качественной опухоли печени, и HCV-инфекции. Это позволило констатировать положительный эффект от применения PROD, в целом, у 96,7 % больных HCV- детерминированным компенсированным циррозом пе­чени.

Побочные явления в виде умеренной головной боли и тошноты были отмечены лишь у двух пациентов (6,7 %) и имели невыраженный и непродолжительный характер.

Заключение

Полученные данные позволяют подтвердить высокую эффективность и хорошую переносимость препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира у больных с HCV- детерминированным компенсированным циррозом печени. У лиц с ГЦК проведение указанной противови­русной терапии не дает желаемого результата.

Далее приведены два наблюдения, характеризующих положительный и отрицательный результаты проведе­ния противовирусного лечения PROD у наблюдавшихся пациентов.

Наблюдение 1.

Больной Л., 1978 г.р., житель Подольска, наблюдался с 2012 г. Диагноз: ХГС, вызванный !b-генотипом HCV с исходом в компенсированный цирроз печени. Обращали на себя внимание выраженная гипералатемия сыворот­ки крови и высокая вирусная нагрузка (порядка 2 млн МЕ/мл). Первоначально проводилась комбинированная противовирусная терапия с использованием препара­тов пегилированного альфа-интерферона и рибавирина. Следует сказать, что полной уверенности в получении положительного результата не было из-за выраженно­го ожирения пациента (140 кг при росте 170 см). Так и оказалось. Отсутствие эффекта через 12 недель лечения вынудило прекратить указанную противовирусную те­рапию. Еще один курс этиотропного лечения с приме­нением так называемой тройной терапии пациент полу­чил в следующем 2013 г. К указанным выше препаратам был добавлен зарегистрированный в то время ингибитор протеазы телапревир сроком на 12 недель. Этот вид про­тивовирусного лечения больной переносил очень тяже­ло в связи с развитием аноректального синдрома. Хотя HCV из крови на какое-то время исчез, добиться УВО все же не удалось. Спустя 4 года, в 2017 г, когда у больного появилась возможность воспользоваться препаратами прямого противовирусного действия, ему был назначен третий курс этиотропного лечения уже с применением PROD. И на сей раз противовирусная терапия проводи­лась пациенту на фоне высокой активности в крови пе­ченочных ферментов и выраженной вирусной нагрузки. Спустя 4 недели лечения HCV впервые за много лет исчез из крови, не определяясь и спустя 24 недели после завер­шения лечения, т.е. был достигнут УВО 24.

Наблюдение 2.

Больной Б., 1955 г.р., наблюдался нами также с 2012 г., когда впервые был диагностирован компенсирован­ный (класса А по Child-Pugh) цирроз печени, вызванный Л-генотипом HCV. Отмечался и ряд сопутствующих заболеваний: избыточная масса тела, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь. Высокая вирусная на­грузка (7,6х 106МЕ/мл), результаты фиброэластографии (средняя эластичность печени — 23,3 кПа, соответству­ющая циррозу печени) потребовали проведения исполь­зовавшейся в то время противовирусной терапии пегилированными альфа-интерферонами и рибавирином на протяжении 48 недель. В результате был получен УВО, который сохранялся 1 год и 9 месяцев. Однако затем на­ступил рецидив заболевания, сопровождавшийся выра­женной вирусемией (до 4 млн МЕ/мл). При проведении больному УЗИ гепатобилиарной зоны в правой доле пе­чени было впервые обнаружено объемное образование размерами 37х30 мм. Морфогистологическое исследо­вание опухолевой ткани, полученное при пункционной биопсии печени, позволило диагностировать у пациента ГЦК. К сожалению, по семейным обстоятельствам боль­ной был вынужден уехать из Ростова-на-Дону, прервав дальнейшее обследование, не проконсультировавшись, в частности, с хирургом-онкологом. Лишь спустя год было проведено повторное УЗИ печени, позволившее конста­тировать значительное увеличение размеров опухоли до 60х50мм. При этом уровень вирусной нагрузки оставался у больного весьма значительным (3,3х105 МЕ/мл). Лишь в начале 2016 г. пациент был прооперирован по поводу ГЦК. Гистологическое исследование опухоли подтвер­дило выставленный ранее диагноз. Послеоперационный период протекал без осложнений. В связи с прогредиентным течением ХГС было принято решение назначить пациенту противовирусную терапию с использованием препаратов прямого действия PROD длительностью 12 недель, которая на первых порах оказалась достаточно эффективной. Во всяком случае, у больного уже к концу 4-й недели противовирусного лечения HCV исчез из кро­ви, а спустя еще 32 недели был получен и УВО 24. К сожа­лению, использование PROD у этого пациента не приве­ло к эрадикации HCV. Спустя 9 месяцев после окончания противовирусного лечения были зарегистрированы и рецидив ГЦК и реактивация HCV-инфекции. Данное на­блюдение подтвердило мнение тех специалистов, кото­рые считают, что проведение противовирусного лечения с использованием PROD больным ХГС с исходом в ГЦК не дает положительного результата.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени: лечение пациентов с гепатитом С (2015). Окончание // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение.- 2015.- №3.- С. 110-136.

2. Krishnan P., Tripafh i R., Schnell G., Reisch Tet al. Pooled analysis of resistance in patients treated with ombitasvir/ ABT450/r and dasabuvir with or or without ribavirin in Phase 2 and Phase 3 clinical trials. Hepatology. 2014; 60: 434А.

3. Знойко О.О. Практические аспекты применения первой безинтерфероновой схемы лечения хронического гепатита С в России – 3D-терапия (паритапревир/ ритонавир+омбитасвир+дасабувир) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение (репринтное издание).- 2015.- №3.- С. 1-6.

4. Ferenci P. et al. ABT-450/r – ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV// N.Engl.J.Med.- 2014. Vol. 370/P. 1983-1992.

5. Zeuzem S. et al. Retreatment of HCV with ABT-450/r – ombitasvir and dasabuvir with ribavirin// N. Engl.J.Med. 2014.-Vol. 370. P. 1604-1614.

6. Э.З. Бурневич, Е.Н. Никулкина. Омбитасвир + паритапревир/ритонавир и дасабувир ± рибавирин – оптимальная противовирусная терапия хронического гепатита С препаратами прямого противовирусного действия с различными точками блокады жизненного цикла HCV 1 генотипа // Клиническая фармакология и терапия.- 2015.- №2.- С. 2-15.

7. Инструкция по применению препарата Викейра ПАК (Одобрена МЗ РФ от 21.04.2015).

8. Deeks E.D. Ombitasvir/ Paritaprevir/ RitonavirPlusDasabuvir: A Reviem in Chronic HCV Genotype 1 infection// Drugs. 2015. Vol. 75, №9.P. 1027-1038/

9. Poordad E., Hezode C., Trink R. et al. ABT-450/r, ombitasvir and dasabuvir with Ribavirin for hepatitis C with cirrhosis// N. Engl.J.Med. 2014. Vol.370. P. 1973-1982.


Об авторах

Ю. М. Амбалов
Ростовский государственный медицинский университет.
Амбалов Юрий Михайлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней. Ростов-на-Дону.


А. П. Коваленко
Ростовский государственный медицинский университет.
Россия
Коваленко Анна Петровна, к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней. Ростов-на-Дону.


О. А. Пшенецкая
Ростовский государственный медицинский университет.
Пшенецкая Ольга Александровна, аспирант кафедры инфекционных болезней. Ростов-на-Дону.


О. А. Рязанова
Ростовский государственный медицинский университет.

Рязанова Ольга Артуровна, к.м.н., старший лаборант кафедры инфекционных болезней.

Ростов-на-Дону.



Для цитирования:


Амбалов Ю.М., Коваленко А.П., Пшенецкая О.А., Рязанова О.А. Сочетанное применение препаратов прямого противовирусного действия паритапревира, ритонавира, омбитасвира и дасабувира в лечении больных с HCV-детерминированным компенсированным циррозом печени в реальной клинической практике. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(2):88-91. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-88-91

For citation:


Ambalov Yu.M., Kovalenko A.P., Pshenetskaya O.A., Ryazanova O.A. Combined use of direct antiviral drugs - paritrapevir, ritonavir, ombitasvir and dasabuvir in the treatment of patients with HCV-deterministic compensated cirrhosis in real clinical practice. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(2):88-91. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-88-91

Просмотров: 238


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)