Об опыте проведения ангиологического скрининга среди студенческой молодёжи на предмет выявления раннего постарения сосудов

Введение

Несмотря на достигнутое в РФ в последние годы снижение показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность по-прежнему остаётся высокой и заметно превышает аналогичный показатель ведущих европей­ских стран и США. Поэтому концепция высокого сердеч­но-сосудистого (СС) риска, направленная на своевремен­ное обнаружение лиц с высокой вероятностью развития основной кардиоваскулярной патологии [1], составляет основу борьбы с ними и нацеливает на дальнейшее раз­витие превентивного подхода в решении указанной про­блемы [2]. Наибольший эффект от профилактических мероприятий следует ожидать при их применении на ранних этапах развития СС патогенетического конти­нуума, то есть в популяции лиц молодого возраста [3]. Наиболее рекомендованная для нужд молодёжи риско­метрическая система по оценке относительного СС ри­ска Европейского кардиологического общества [4] даёт весьма приблизительную оценку риска, так как включает лишь три фактора риска (ФР) — артериальную гипер­тензию, гиперхолестеринемию (ГХС) и курение. Нередко лица с избыточной массой тела (МТ) и ожирением ока­зываются в группе низкого СС риска при использовании указанной рискометрической шкалы. При этом у такой категории молодых людей часто выявляют дополнитель­ные угрозы по типу отягощённой наследственности, тре­вожно-депрессивных расстройств (ТДР), других вариан­тов дислипидемии помимо ГХС и пр.

В этой связи особые надежды возлагаются на под­ходы к определению сосудистого возраста на основе сосудистой жёсткости [5,6], которая, в свою очередь, может определяться на основе различных показателей, включая кардио-лодыжечный васкулярный индекс или Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI). Среди всех инстру­ментальных параметров сосудистой ригидности именно он считается наиболее объективным, так как не зависит от текущего уровня артериального давления (АД) [7,8]. Предполагается, что ригидность артериальной стенки является своеобразным интегральным показателем СС риска, которая, предположительно, способна отражать реализованное воздействие на человека отрицательных факторов в течение всей его жизни, начиная с молодого возраста [9]. В связи с этим некоторые авторы называют сосудистую жёсткость реализованным ФР.

С организационных позиций система регулярных профилактических обследований учащейся молодёжи на базе центров здоровья и/или студенческих поликлиник [3][10] выглядит достаточно перспективной в рамках воз­можного подхода к решению вопроса борьбы со всё ещё сохраняющейся высокой СС смертностью населения РФ. Для осуществления такой превентивной технологии не­обходима выработка обоснованного скрининга, нацелен­ного не только на оценку профиля значимых ФР, но и на выявление пока ещё асимптомных изменений органов- мишеней. Патогенетический континуум основных ССЗ в этом возрасте соответствует не только ранним стади­ям атерогенной патологии [11], но также и донозологическим изменениям органов-мишеней, включая потерю сосудистой стенкой её эластических свойств в рамках т.н. синдрома EVA, который отражает развитие раннего сосудистого постарения (early vascular aging) [4]. Именно в молодом возрасте есть шанс эффективно затормозить развитие ССЗ и реально предотвратить их неблагопри­ятные исходы. Такая профилактика представляется наи­более эффективной, хотя и рассчитанной на перспекти­ву. Но диагностический этап молодёжной профилактики как исходный элемент её диспансеризации разработан явно недостаточно.

Цель исследования: определить статистические па­раметры массовой оценки сосудистой ригидности у сту­денческой молодёжи в рамках университетского профи­лактического проекта.

Материалы и методы

Характеристика пациентов. Обследованы 224 студен­та (юношей 71, девушек 153) в возрасте от 19 до 29 лет на базе Центра студенческого здоровья Ставропольского государственного медицинского университета в рамках профилактического проекта «Вуз здорового образа жиз­ни».

У всех обследуемых оценивали состояние сосудистой стенки с помощью аппарата Vasera VS-1500 («Fukudaо Denshi», Япония), который позволяет оценить такой по­казатель жёсткости, как сердечно-лодыжечный сосуди­стый индекс CAVI слева (L) и справа (R), не зависящий от уровня растягивающего АД, действующего на стенку в момент регистрации пульсовой волны. Метод основан на регистрации фонокардиографии (ФКГ), определении II сердечного тона, плетизмографии, регистрирующей через манжету пульсовые волны на плече и подколенной артерии с двух сторон и последующей преобразующей функции, что позволяет в совокупности оценить прин­ципиально новый показатель жёсткости. Программное обеспечение указанного аппаратного комплекса дает возможность оценивать также сосудистый возраст, тем самым позволяет соотносить каждого обследованно­го с возможным наличием у него синдрома преждевре­менного тосудистого постарения (early vascular age) или синдрома ЕVА. С помощью комплексного скрининга (ан­кетирование, анропометрия и др.) оценивали профиль основных факторов СС риска, включая хроническую оча­говую инфекцию, а также внешние признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [12]. Программное обеспе­чение указанного аппаратного комплекса дает возмож­ность оценивать также сосудистый возраст, тем самым позволяет соотносить каждого обследованного с воз­можным наличием у него синдрома преждевременного шсудистого постарения (early vascular age) или синдрома ЕVА. Группы формировали по половой принадлежности. Определяли гендерные особенности результатов описа­тельной статистики значений показателя CAVI, а также особенности данных его персентильного и квартильного анализов с учётом пола. Данные обработаны с помощью пакета программ «Statistica 10.0» (StatSoft Inc, USA).

Результаты

Данные описательной статистики (табл. 1) свидетель­ствуют о том, что средние значения для юношей R-CAVI и L-CAVI составили 5,80 ±0,09 и 6,01±0,09, а для девушек - 5,58 ± 0,06 и 5,90 ± 0,05 соответственно. Медиана для юношей по R-CAVI и L-CAVI равнялась 5,8 и 6,0, а для девушек — 5,7 и 5,9 соответственно. Колебания изучае­мого показателя CAVI как слева, так и справа отличаются значительной выраженностью и среди юношей и среди девушек. Минимальные значения указанного параметра отличаются от его максимальных значений практически в два раза и у тех, и у других. Так как при анализе обсуж­даемого показателя у различных групп пациентов авторы часто используют подразделение выборки на квартили и обращают особое внимание на его значения в верхне-чет­вертной группе, в данной студенческой выборке также был проведён квартильный анализ полученных данных (табл.2). Среди юношей в верхний квартиль, по R-CAVI и L-CAVI, попали 25,4 % и 23,9 %, а среди девушек — 19,6 % и 17,0 %, то есть последних практически на треть меньше по сравнению с юношами. Обратным соотношением от­личается третий квартиль и примерно одинаковая пред­ставленность юношей и девушек характерна для первого и второго квартилей распределения обследованных лиц. Пересентильный анализ показал, что 90-й персентиль для юношей, по R-CAVI и L-CAVI, составил 7,0 и 7,1, а для девушек он равнялся 6,4 и 6,7. Носителей таких зна­чений и выше по изученному показателю с двух сторон среди студентов оказалось 11,3 % и 8,5 %, а среди студен­ток — 7,8 % и 9,2 %. Примечательно, что для всех уровней персентильного анализа показатель R-CAVI у юношей и девушек был ниже, по сравнению с уровнем L-CAVI. При этом особо значимые различия обсуждаемого параме­тра между левыми и правыми конечностями отмечены у представительниц слабого пола.

Установлено также, что сосудистый возраст превы­шал паспортный у 12,7 % юношей (9 из 71) и 7,8 % деву­шек (12 из 153). Именно поэтому их можно назвать носи­телями признаков раннего сосудистого постарения или синдрома ЕVА. При этом среди юношей минимальное и максимальное превышение хронологического возраста составило 1-5 лет и 11-15 лет, по CAVI-R, а также 1-5 лет и 16-20 лет, по CAVI-L, а среди девушек — 1-5 лет, а также 10-15 лет, по CAVI-R и 1-5 лет и 18-22 года, по CAVI-L. Представление результатов в такой форме предопреде­ляется интервальным формированием данных сосуди­стого возраста при обследовании пациентов на аппарате VaSera-1500 в соответствии с заложенной программой.

Данные описательной статистики (табл. 1) свидетель­ствуют о том, что средние значения для юношей R-CAVI и L-CAVI составили 5,80 ±0,09 и 6,01±0,09, а для девушек — 5,58 ± 0,06 и 5,90 ± 0,05 соответственно. Медиана для юношей по R-CAVI и L-CAVI равнялась 5,8 и 6,0, а для девушек — 5,7 и 5,9 соответственно. Колебания изучае­мого показателя CAVI как слева, так и справа отличаются значительной выраженностью и среди юношей и среди девушек. Минимальные значения указанного параметра отличаются от его максимальных значений практически в два раза и у тех и у других.

Так как при анализе обсуждаемого показателя у раз­личных групп пациентов ряд авторов используют под­разделение выборки на квартили, в данной студенче­ской выборке также был проведён квартильный анализ полученных данных (табл.2). Среди юношей в верхний квартиль, по R-CAVI и L-CAVI, попали 25,4 % и 23,9 %, а среди девушек — 19,6 % и 17,0 %, то есть последних практически на треть меньше по сравнению с юношами. Обратным соотношением отличается третий квартиль и примерно одинаковая представленность юношей и деву­шек характерна для первого и второго квартилей распре­деления.

Пересентильный анализ показал, что 90-й персентиль для юношей, по R-CAVI и L-CAVI, составила 7,0 и 7,1, а для девушек по этим показателям — 6,4 и 6,7 соответ­ственно. Носителей таких значений и выше по изученно­му показателю среди студентов оказалось 11,3 % и 8,5 %, а среди студенток — 7,8 % и 9,2 %. Примечательно, что для всех уровней персентильного анализа показатель R-CAVI у юношей и девушек был ниже, по сравнению с уровнем L-CAVI. При этом особо значимые различия обсуждае­мого параметра между левыми и правыми конечностями отмечены у представительниц слабого пола.

Установлено также, что сосудистый возраст превы­шал паспортный у 12,7 % юношей (9 из 71) и 7,8 % де­вушек (12 из 153). Именно поэтому их можно назвать носителями синдрома ЕVА. При этом минимальное и максимальное превышение хронологического возраста среди юношей составило 1-5лет и 11-15лет по CAVI-R и 1-5лет и 16-20 лет, по CAVI-L , а среди девушек — 1-5лет и 10-15 лет, по CAVI-R, и 1-5 лет и 18-22 года, по CAVI-L. Представление результатов в такой форме предопреде­ляется интервальным формированием данных сосуди­стого возраста при обследовании пациентов на аппарате VaSera-1500 в соответствии с заложенной программой.

Обсуждение

Вышеизложенный материал подтверждает целесоо­бразность проведения ангиологического скрининга сре­ди активного населения, начиная с молодого возраста. Результаты свидетельствуют о наличии ускоренного со­судистого постарения практически у каждого десятого представителя студенческой молодёжи в соответствии с данными представленной выборки обследованных. Университетские центры здоровья с этих позиций пред­ставляются весьма полезной структурой, способной апробировать наиболее значимые для ранней диагно­стики технологии и осуществлять на практике массовые диагностические мероприятия в молодёжной среде при условии наличия в этих центрах современной диагности­ческой аппаратуры [9][10]. Опытные кадры, прошедшие традиционную клиническую подготовку интернистов широкого профиля с одновременным освоением специ­альных навыков диагностико-профилактической рабо­ты среди молодёжи при условии владения её возраст­ной психо-физиологической спецификой, также играют определяющую роль в налаживании внутривузовской системы студенческого здоровья-сбережения. Эти спе­циалисты должны успешно владеть подходами не только клинической, но также и доклинической (преморбидной) диагностики. Кроме того, в некоторых вузах уже накоплен опыт, свидетельствующий об эффективном использовании центров студенческого здоровья в качестве базы профиль­ных научных исследований и внедрения их результатов в практическую деятельность, направленную на коррекцию у обучающихся студентов выявленных ФР с учётом их при­надлежности к той или иной группе риска [3].

Эксперты связывают появление у молодых людей синдрома EVA c современным стилем жизни, ассоции­рованным с широким распространением неправильного питания (фаст-фуда), курения, гиподинамии, высоких стрессирующих нагрузок, с ухудшающейся экологиче­ской обстановкой и др. [7]. В связи с этим целесообразно интенсифицировать внедрение системы диагностическо­го скрининга с целью своевременного выявления случаев раннего сосудистого постарения по типу синдрома EVA среди лиц молодого возраста. Аналогичного подхода придерживаются китайские исследователи, выполнив­шие 26-летнее проспективное исследование параметров

сосудистой ригидности по показателю плече-лодыжеч­ного индекса у 4623 школьников в возрасте 6-15 лет, проживавших в одном из индустриально развитых рай­онов Китая [13]. Указанные авторы также подчёркивают большую склонность сосудистой стенки к ускоренному постарению у мальчиков, по сравнению с девочками. Не­многочисленные данные о состоянии сосудистой стенки у молодёжи, полученные с помощью показателя кардиолодыжечного васкулярного индекса CAVI, осуществле­ны, в основном, на азиатской популяции [14]. По этой причине требуются дальнейшие исследования среди ев­ропейской молодёжи для получения соответствующих референсных значений обсуждаемого показателя для указанного возрастного контингента, проживающего в странах Европы.

К настоящему времени накоплены некоторые сведе­ния о воздействии ФР на сосудистую жёсткость, причём получены они с помощью изучения различных показа­телей васкулярного статуса. Российские авторы, изучав­шие особенности взаимосвязи между сосудистой жёст­костью, оценённой по показателю скорости пульсовой волны (СПВ), и наличием разных ФР у лиц активного возраста [15][16] и более зрелого возраста пришли к вы­воду о различной силе такой связи в разные временные промежутки жизни. В отличие от настоящих данных, ре­зультаты исследования, выполненного на 1347 жителях центральной Европы разного возраста с использовани­ем кардио-лодыжечного индекса [17], показали наличие достоверного негативного влияния практически всех основных ФР на указанный параметр состояния сосуди­стой стенки. Правда, возраст этих обследуемых был не­сколько выше, чем у представленных студентов. Сходные данные получены также Soska V. Еt а1 [18].

С организационных позиций и с точки зрения пре­вентивного менеджмента в условиях проведения массо­вого ангиологического скрининга использованная нами оценка индекса CAVI по сравнению с определением СПВ имеет несколько положительных отличий. Современные исследователи [7][8] отмечают наличие следующих недо­статков у определения сосудистой жёскости по показате­лю СПВ:

1. Параметр заметно зависит от растягивающего воз­действия АД на сосудистую стенку. Таким образом это не прямой показатель сосудистой жёсткости.
2. Оценка СПВ достаточно сложная и не очень удоб­ная для применения в клинической практике про­цедура.
3. Определение СПВ очень зависит от точности изме­рения между двумя точками на поверхности тела, что подтверждено повторными измерениями.

Иными словами, для определения жёсткости артери­альной стенки, по сравнению со СПВ, индекс CAVI имеет несомненные преимущества как производный показа­тель от широко известного бета-индекса [19][20]. Насто­ящие результаты могут быть полезными для формирова­ния подходов к определению нормативных показателей кардио-лодыжечного васкулярного индекса среди лиц молодого возраста. Но при создании этих нормативных значений следует также учитывать район проживания. Эти данные крайне важны для эффективного формиро­вания групп сердечно-сосудистого риска среди учащейся молодёжи. Вместе с тем, данные результаты могут быть полезными для формирования подходов к определению нормативных показателей кардио-лодыжечного васку­лярного индекса среди лиц молодого возраста. Но при создании этих нормативных значений следует также учи­тывать район проживания. Эти данные крайне важны для эффективного формирования групп сердечно-сосу­дистого риска среди учащейся молодёжи.

Выводы

1. Для корректного формирования нормативных по­казателей по кардио-лодыжечному васкулярному индексу для лиц молодого возраста следует учиты­вать наличие определённых гендерных различий и присутствие практически двукратных колебаний между минимальными и максимальными значе­ниями указанного параметра в выборке объёмом более 200 человек. Надо помнить также о заметной асимметрии в значениях этого параметра в левых и правых сосудистых бассейнах, которая особенно выражена среди девушек.
2. Среди студентов-медиков признаки преждевре­менного сосудистого постарения по типу синдрома EVA имеют место у 12,7 % юношей и у 7,8 % деву­шек. При этом максимальное превышение хроно­логического (паспортного) возраста для юношей может достигать 20 лет, а для девушек — 22 лет.
3. Полученные данные полезно учитывать при фор­мировании групп повышенного сердечно-сосуди­стого риска среди учащейся молодёжи в процессе её диспансеризации в условиях организованных коллективов с целью дальнейшего формирования более индивидуализированных программ профи­лактического вмешательства. Целесообразно шире внедрять инструментальный ангиологический скрининг в процесс профилактических обследо­ваний лиц молодого возраста. Особую ценность у указанного контингента представляют диагно­стические технологии, нацеленные на выявление случаев преждевременной потери эластических свойств сосудистой стенки.