Лечение новорожденных с родовыми переломами смешанных и длинных костей

Введение

По данным ВОЗ, на долю новорожденных при­ходится 40 % всех случаев смерти детей в воз­расте до пяти лет. Основными причинами смерти новорожденных служат преждевременные роды и низкая масса тела при рождении, инфекции, асфиксия и родовые травмы [1]. Родовая травма — комплекс пато­логических процессов, связанный с нарушением целост­ности и расстройством функций тканей и органов ребен­ка, возникших во время родов.

Факторами риска родовой травмы являются ранний или поздний детородный возраст женщины, сужение таза, гипоплазия матки, экстрагенитальная и гинеколо­гическая патология (заболевания сердца, эндокринной системы, мочевыделительной и т.д.), переношенная бе­ременность, производственные вредности, вредные при­вычки, неблагоприятная экологическая обстановка, крупный плод, ягодичное предлежание, асфиксия плода в родах, стремительные или быстрые роды, акушерские повороты и т.д. [2][3]. К родовым повреждениям опор­но-двигательного аппарата относят кефалогематомы теменных и затылочных областей, переломы трубча­тых, смешанных костей, повреждения мыщц и нервных сплетений, шейного отдела позвоночника [4][5]. В со­временной литературе дается лишь краткое описание видов родовых повреждений, отсутствуют данные по клиническому состоянию сердечно-сосудистой систе­мы, болевому синдрому, комплексному лечению данного контингента больных [6]. Известно, что болевой фактор в сочетании с механическим повреждением тканей и со­судов является мощным триггером функционального нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях травмы [7][8]. До настоящего момента в со­временной литературе не было данных по комплексному лечению скелетной родовой травмы, не учитывается бо­левой синдром, не описываются показания к инфузионной терапии, при этом указываются только специальные хирургические методы лечения [5].

Цель исследования — улучшение качества оказания специализированной медицинской помощи новорож­денным с родовой травмой скелета путем оптимизации алгоритма комплексной диагностики и лечения.

Материалы и методы

Обследованы 34 доношенных новорожденных с ро­довыми повреждениями скелета, находившихся на лече­нии в отделении хирургии для новорожденных БУЗ ВО «ВОДКБ № 1» с 2012 по 2015 гг. Из них 12 (35 %) детей с переломами плечевой кости, 2 (6 %) — с переломами бедренной кости, 20 (59 %) — с переломами ключиц. Са­мостоятельные роды отмечены в 94 % случаев, кесарево сечение — в 6 %. Первородящие женщины — 29 (85 %), повторно родящие — 5 (15 %) родильниц. Распределение по весу: 20 (59 %) — 3,6-4,0 кг, 5 (15 %) — свыше 4,0 кг, 9 (26 %) — 3,0-3,5 кг. Распределение по шкале Апгар: 8/9 баллов — 15 (44 %), 6/7баллов — 12 (35 %), 5/6 баллов — 7 (21 %) пациентов. Использованы клинические методы обследования (оценка местного статуса, пульс, почасо­вой диурез, оценка болевого синдрома по шкале боли NIPS), лабораторные (общий анализ крови и мочи, кис­лотно-щелочное равновесие), лучевые (рентгенография пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата, УЗИ головного мозга), инструментальные (ЭКГ, при­кроватный реанимационно-хирургический монитор ви­тальных функций организма). Оценка местного статуса проводилась с помощью осмотра, пальпации, перкуссии. Частота сердечных сокращений определялась с помощью аускультации сердца. Почасовой диурез оценивался пу­тем контрольных взвешиваний на неонатальных весах подгузников каждые 3 часа. Неинвазивное измерение ар­териального давления (НИАД) проводилось с использо­ванием монитора реанимационно-хирургического «ЮМ 300» (Киев), имеющего специальный канал для НИАД методом неинвазивной оциллометрии, автоматический режим, манжета для новорожденного. Измерение про­водится во время накачивания манжеты (манжета с од­ной трубкой, два воздуховода) с остановкой накачки при достижении систолического давления и последующим уточнением измерения при ступенчатом стравливании, что исключает избыточное давление в манжете. Это по­зволяет эффективно анализировать двигательные и дру­гие артефакты. Измеряемые параметры — систолическое (АДс), диастолическое (АДд), среднее артериальное дав­ление. Оценка болевого синдрома проводилась по шка­ле боли NIPS (Neonatal infant pain scale) (табл. 1). Данная шкала является одной из универсальных, доступных и широко используемых в неонатальной практике [9][10]. Согласно ей, боль у каждого конкретного больного оце­нивается как сумма баллов по всем критериям. Так, сла­бая боль: — 0-3 балла, средняя боль — 4-6 баллов, силь­ная боль — 7-10 баллов.

Определение кислотно-основного состояния крови проводилось на анализаторе Radiometer ABL800 BASIC для газов крови в комбинации из рН крови (норматив 7,35-7,45), рО2 (норматив 65,0-95,0 мм рт.ст.), рСО2 (нор­матив 32,0-48,0 мм рт.ст.). Оценка общего анализа крови осуществлялась на гематологическом анализаторе MEK- 7300 (UNIT1). Рентгенография проводилась с использо­ванием аппарата рентгенографического цифрового АРЦ «ОКО». Ультразвуковое исследование головного мозга на аппарате LOGIQ E9. Запись элеткрокардиограммм осуществлялась «у постели больного» с использованием портативного одноканального электрокардиографа «Аксион».

Статистический анализ данных проводился с исполь­зованием программы Microsoft Office Excel (версия 2003) с пакетом «анализ данных» (методы описательной стати­стики, гистограмма).

Результаты

Всем поступившим в течение первых суток из ро­дильных домов в отделение хирургии для новорожден­ных были осуществлены клинические методы обследова­ния. Так, при оценке местного статуса среди пациентов с переломами ключиц: у всех 20 (100 %) детей отмечалась пальпаторная крепитация костных отломков, 18 (90 %) — ограничение движений в верхней конечности на стороне поражения, 5 (25 %) — отек мягких тканей в проекции перелома. Правостороннее поражение ключиц отмечено у 15 (75 %), левостороннее — у 4 (20 %) больных, двусто­роннее — у 1 (5 %) пациента. При травме плечевой ко­сти среди 12 пациентов выявлены следующие признаки: припухлость мягких тканей — 10 (83 %), ограничение движений верхней конечности — 12 (100 %), патологи­ческая подвижность — 2 (16 %). Правостороннее пора­жение плечевой кости — 11 (92 %), левостороннее — 1 (8 %) ребенок. При переломе бедренной кости ведущими клиническими симптомами среди 2-х пациентов явля­лись: ограничение движений в нижней конечности — 2 (100 %), выраженный отек мягких тканей в проекции перелома — 2 (100 %). Снижение почасового диуреза при поступлении (0,8 мл/кг/ч), отмечалось у одного пациента с перелом бедренной кости. Оценка пульса: тахикардия у 25 (74 %), брадикардия у 3 (9 %).

Анализ артериального давления выявил следующие изменения (рис. 1).

Как видно из рис. 1, на верхнем графике снижение АДс ниже норматива (60-80 мм рт.ст.) [11][12][13] отмечено у 8 (24 %) пациентов, на нижнем графике повышение АДд выше норматива (30-40 мм рт.ст.) [11][12][13] отмечено у 3 (9 %).

Анализ болевого синдрома по шкале NIPS показал, что все новорожденные испытывали боль, при этом 19 (56 %) — сильную боль (7-10 баллов по шкале NIPS), 5 (15 %) — боль средней интенсивности (4-6 баллов), 10 (29 %) — слабую боль (0-3 балла).

По результатам общего анализа крови в 3 (9 %) слу­чаях определялась анемия легкой степени, распредели­тельный лейкоцитоз в 13 (38 %). По данным кислотно-ос­новного равновесия признаки метаболического ацидоза отмечены у 10 (29 %) новорожденных с родовой травмой.

При переломах ключиц на рентгенограммах у 14 (41 %) — перелом в средней трети со смещением, 1 (3 %) — двусторонний перелом ключиц без смещения, 5 (15 %) — перелом средней трети без смещения; травма бедренной кости — 2 (6 %) перелом в средней трети правой бедрен­ной кости со смещением по длине; травма плечевой ко­сти — 4 (12 %) перелом в средней трети со смещением по длине, 8 (24 %) — перелом в средней трети без смещения. По результатам УЗИ головного мозга 34 (100 %) случаев отмечались признаки гипоксии и перивентрикулярного отека головного мозга, из них в 3 (9 %) — признаки ВЖК I степени, в 1 (3 %) — признаки перивентрикулярной лей- комаляции.

Данные ЭКГ, показывающие существенные измене­ния, отражены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у большинства пациентов (74 %) отмечалось укорочение времени электрической систолы (интервал QT), повышение систолического показателя (88 %). Это свидетельствует о невыгодном режиме рабо­ты сердечной мышцы в условиях травматического воз­действия на организм [11][14][15].

Всем новорожденных с родовыми повреждениями проводился комплекс лечебных мероприятий, состоя­щий из базисного функционального лечения (лейкопла­стырное вытяжение по Шеде, наложение повязки Дезо), симптоматического и патогенетического лечения (аналгезия, инфузионная терапия), саногенетического лечения с созданием лечебно-охранительного режима (назначе­ние витамина D3 для улучшения фосфорно-кальциевого обмена, организация вскармливания, профилактика за­поров и срыгиваний из-за вынужденного положения на вытяжении, комфортного пребывания ребенка в палате, защита от внешних световых и звуковых раздражителей). Целью базисной терапии являлось создание максималь­ного покоя пораженному сегменту опорно-двигатель­ного аппарата, способствующее снижению смещения отломков, уменьшению отека и болевого синдрома и оп­тимальным условиям для консолидации. Так, больным с переломами ключиц выполнялась техника иммобили­зации пояса верхней конечности по Дезо на 10 суток с последующим рентгенологическим контролем. В область подмышечной впадины укладывается ватно-марлевый валик, верхнюю конечность на стороне поражения сгиба­ют в локтевом суставе и приводят к туловищу с последу­ющей иммобилизацией бинтовой повязкой. Для укрепле­ния повязки иногда применяют эластичный трубчатый сетчатый бинт. В некоторых случаях использовался само­клеющийся бинт типа Peha-haft. При переломах трубча­тых костей выполнялась техника лейкопластырного вы­тяжения по Шеде на 3-4 недели для верхних конечностей и на 4-5 недель для нижних конечностей с рентгенологи­ческим контролем после наложения иммобилизации, на 5-е сутки и далее 1 раз в 10-14 дней по клинической си­туации. Лейкопластырное вытяжение накладывалось на 1,5-2 см. дистальнее уровня перелома. Масса груза — до 300 гр при переломе верхней конечности и до 450-500 гр при переломе нижней. Аналгезия (св. «Парацетамол 100 мг» по ½ св. 2 р/сутки, ректально 1-5 дней по клиниче­ской необходимости согласно протоколу оценки боли), при неэффективности — трамадол 5 % (0,1 мл 1 р/сут., в/в, 1-5 дней), в качестве монотерапии или в сочетании с адъювантами — димедрол 1 %, дротаверин 2 % в возраст­ных дозировках. При тяжелых состояниях у детей с ро­довой травмой, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, согласно протоколу оценки боли, проводится обезболивание наркотическими аналгетиками промедолом 1 %, фентанилом 0,005 % в возрастных дозировках. Инфузионная терапия проводится с целью поддержания суточного объема жидкости при снижении АДС, гемоконцентрации, полицитемии. Назначается 5-10 % глюкоза, 0,9 % физиологический раствор из расчета 50- 150 мл/сутки в зависимости от массы тела, в/в, №1-3 по клинической ситуации. Пациентам с переломами труб­чатых костей, находящихся в вынужденном положении на иммобилизации по Шеде, организовывается питание сцеженным грудным молоком из рожка или, при его от­сутствии, кормление адаптированной молочной смесью (формула 1) из рожка. При срыгиваниях, возникающих вследствие постоянного вынужденного положения ре­бенка в горизонтальном положении, уменьшали объем сцеженного грудного молока и назначали докорм антирефлюксной молочной смесью (первая ступень, или фор­мула 1). В отдельных случаях назначали прокинетики. В создании лечебно-охранительного режима предусматри­вались следующие моменты: предохранение ребенка от чрезмерного освещения и шума, поддержание соответ­ствующего уровня теплового режима в палате, избежа­ние чрезмерных рутинных осмотров и процедур, гигиена и уход за новорожденным ребенком, увеличение перио­дов отдыха между болезненными процедурами, нежное пеленание, поддержка удобного ребенку положения тела валиками, осуществление инвазивных процедур только подготовленным персоналом, осуществление инъекций через однократно установленный периферический ве­нозный доступ после поверхностной анестезии мазью «ЭМЛА». Дети с переломами ключиц выписывались на 11-12-е сутки, с переломами плечевой кости, в среднем — на 24-25-е сутки, с переломами бедренной кости — на 28-30-е сутки. Осложнений не было.

Обсуждение

1. В структуре родовых повреждений скелета преоб­ладают переломы ключиц, далее — переломы плечевых костей и реже — переломы бедренных костей.
2. В ходе проведенного исследования у новорожден­ных с родовой травмой выявлены существенные из­менения центральной гемодинамики (снижение АДс, повышение АДд, тахикардия и брадикардия), идентифи­цированы показатели болевого синдрома, проведен ана­лиз рентгенограмм, отражающий преимущественную ло­кализацию перелома в средней трети сегмента трубчатой и смешанной кости, а также обнаружены патологические отклонения на ЭКГ в виде укорочения интервала QT, по­вышения систолического показателя.
3. Лечение родовых повреждений должно быть ком­плексным. Оно должно состоять из адекватной функци­ональной иммобилизации, аналгезии, инфузионной те­рапии, симптоматического лечения с учетом показателей ЭКГ, центральной гемодинамики, болевого синдрома.

Таким образом, выявленные изменения указывают на тяжесть родовых повреждений скелета, что обусловлива­ет назначение не только специальных методов лечения (иммобилизация, вытяжение), но и коррекцию гемодинамических нарушений, купирование болевого синдро­ма.

Заключение

Выявленные со стороны сердечно-сосудистой систе­мы по клиническим данным центральной гемодинамики, ЭКГ изменения, а также показатели болевого синдрома у новорожденных с родовой травмой скелета подтверж­дают необходимость комплексного подхода в диагности­ке и лечении маленьких пациентов. Указанные в работе принципы лечения родовых переломов при современном уровне жизни и развитии здравоохранения в целом спо­собствуют оптимальному течению процессов консоли­дации, поддерживают спокойный и доброжелательный психологический настрой матери.