Результаты мониторинга гемодинамического профиля у беременных с преэклампсией

Введение

Преэклампсия (ПЭ) представляет собой мультисистемное осложнение беременности и относится к числу особо серьёзных гипертензивных нарушений в связи с её воздействием на здоровье матерей и новорождённых. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ПЭ развивается у 3–8% беременных во всём мире и относятся к числу ключевых факторов материнской и перинатальной смертности и заболеваемости [1]. ВОЗ отмечает¹, что рост заболеваемости преэклампсией коррелирует с увеличением распространенности таких факторов риска, как генетическая предрасположенность, возраст матери и отягощённый соматический анамнез, хроническая гипертония, сахарный диабет, заболевания почек и аутоиммунные расстройства [2].

Патогенез преэклампсии до настоящего времени до конца не изучен, его связывают с нарушениями процессов плацентации на ранних сроках беременности, за которыми следуют общие воспалительные процессы и прогрессирующая эндотелиальная дисфункция [3]. Последовавшие за этим сосудистые аномалии не только ухудшают маточно-плацентарную перфузию, но и могут способствовать атеросклеротическим изменениям в сосудах матери, усугубляя плацентарную ишемию и повреждение эндотелия [4][5]. По мнению экспертов ВОЗ, существует также ряд других факторов неопределенности: диагностика, скрининг и оказание помощи при преэклампсии, равно как и классификация степени тяжести этого нарушения, по-прежнему остаются предметом противоречий².

Во время нормальной беременности гемодинамические адаптации позволяют женскому организму справляться с повышенными метаболическими потребностями для обеспечения жизнедеятельности плода; вазодилатация сопровождается снижением артериального давление, что в свою очередь компенсируется увеличением сердечного выброса за счёт повышения частоты сердечных сокращений и увеличения ударного объёма [6].

Женщины, перенёсшие преэклампсию, впоследствии имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При этом профиль риска сердечно-сосудистых заболеваний различается у женщин с плацентарной, ассоциированной с задержкой роста плода (ЗРП), преэклампсией, возникающей до 34-й недели беременности, и преэклампсией с поздним началом (на 34-й неделе беременности или позже). У женщин с тяжёлой преэклампсией (ЗРП, гипертензией выше 160/110 мм рт. ст., тромбоцитопенией, нарушением функции печени, почечной недостаточностью, отёком лёгких, головной болью), риск развития ССЗ удваивается.

Опубликованные в научной литературе результаты исследований центральной гемодинамики позволили прийти к пониманию существования двух различных механизмов сердечно-сосудистой дисфункции, характерных для двух фенотипов преэклампсии (с ранним (до 34 недель гестации) и поздним (после 34 недель гестации) началом. В итоге сформировалось мнение, что сердечно-сосудистую дисфункцию в этих фенотипах можно классифицировать в соответствии с наличием сосуществующей ЗРП, а не в соответствии с гестационным периодом в начале беременности, причём ЗРП чаще встречается в раннем гестационном возрасте. Для ранней преэклампсия характерны экстравазация жидкости, снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и сердечного выброса (СВ) и повышенное общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [7]. В то же время поздняя преэклампсия является состоянием, вызванным врождённой материнской сердечно-сосудистой дисфункцией, возможно, полностью независимой от плаценты, и рассматривается как генетически детерминированная особенность реакции миокарда матери на увеличение ОЦК в третьем триместре беременности. Для данного фенотипа ПЭ, не ассоциированной с ЗРП, напротив, характерны высокие ОЦК и сердечный выброс, нормальное или даже пониженное ОПСС.

Таким образом, комплексная оценка гемодинамики методом биоимпедансной кардиографии, определением ОЦК, СВ и ОПСС может быть использована в качестве диагностического инструмента для более раннего выявления пациенток, подверженных риску развития различных фенотипов преэклампсии, а также гестационной гипертензии [8]. Метод предоставляет важную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы в сочетании с данными, позволяющими оценить актуальное состояние секторов жидкости в организме беременной, что в свою очередь позволяет использовать её в качестве инструмента прогнозирования осложнений, связанных с гипертензивными расстройствами во время беременности.

Цель исследования — оценить эффективности биоимпедансной кардиографии для дифференциальной диагностики гемодинамических профилей при ранней и поздней преэклампсии, а также изучить состояние кардиореспираторной системы с помощью биоимпедансной кардиографии у женщин с преэклампсией и нормальной беременностью.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ООО «Клиника профессора Буштыревой» в течение 2023–2026 гг., одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Пациенты подписали информированное добровольное согласие на публикацию своих данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

В исследование включены 32 беременных с установленным диагнозом «Преэклампсия» (I группа), которые в дальнейшем разделены на группу Iа (n-19) женщины с преэклампсией с ранним началом и Iб (n-13) женщины с преэклампсией с поздним началом и II группа-контроль (n-20) женщины с нормальный беременностью. Критериями включения женщин в I группу являлись: одноплодная беременность; возрастная категория от 18 до 45 лет; наличие артериальной гипертензии (АГ) после 20-й недели беременности;

САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.;

протеинурия: ≥0,3 г/л белка (за сутки), либо в двух пробах, взятых с

периодичностью 6 часов;

информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: беременность с применением вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодная беременность, дисплазия соединительной ткани, сахарный диабет I и II типов, онкологические заболевания, аутоиммунные заболевания, наследственная тромбофилия, инфекционные заболевания (ВИЧ-инфицирование, гепатиты), приём антигипертензивных лекарственных препаратов, психостимулирующих препаратов, курение и наркозависимость.

Диагноз «ПЭ» был установлен 32 пациентам. Из них у 27 беременных ПЭ была расценена как умеренно выраженная, у 5 — как тяжёлая. Для постановки диагноза «ПЭ» использованы критерии Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Гипертензивные осложнения во время беременности, родов и послеродового периода. Преэклампсия. Эклампсия» от 05.09.2024 г.

К умеренной ПЭ отнесены пациентки при наличии следующих критериев: АГ (систолическое АД — 140–159 мм рт. ст. или диастолическое АД — 90–109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности >20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе), протеинурии ≥0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

ПЭ расценена как тяжёлая при наличии одного и/или нескольких критериев тяжёлой ПЭ, таких как тяжёлая АГ с цифрами диастолического АД ≥110 мм рт. ст., систолического АД ≥160 мм рт. ст., уровень суточной протеинурии >3 г/л, а также присоединение таких симптомов, как расстройство центральной нервной системы (нарушение зрения, головная боль), нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сутки, повышение уровня креатинина), внезапное появление отёков лица, рук, ног, отёк зрительного диска, нарушение функции печени, боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота, тромбоцитопения (ниже 100×106/л), HELLP-синдром, подтверждение страдания плода (задержка внутриутробного развития плода, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Также к преэклампсии с ранним началом отнесены пациенты до 34 недель беременности, к преэклампсии с поздним началом — после 34 недель беременности.

У 20 женщин из II группы беременность протекала без гипертензивных нарушений и закончилась своевременными родами.

Исследование биоимпедансной кардиографии проводили с помощью, кардиореспираторного монитора, ООО «Диамант», С.Петербург, v.12.03, 2021г. Прибор NN: 244008.

Исследовательские данные были систематизированы, и первичная база данных сформирована в MS Excel 2019 (Microsoft, США). Дальнейший статистический анализ выполнялся с применением программного обеспечения SPSS Statistics 26.0 (IBM Statistic, США).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка.

Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95%-ного доверительного интервала (95% ДИ).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3).

Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий), критерия Геймса — Хауэлла (при неравных дисперсиях).

Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела — Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Различия считались статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

Все женщины были сопоставимы и не различались по возрасту, росту, интергенетическому интервалу, исходному индексу массы тела (ИМТ), ИМТ на момент родоразрешения.

Проанализированы показатели кардиобиоимпедансметрии у женщин I и II групп.

Сердечный индекс (Сии) составил 1,50 [ 1,32; 1,68] л/мин./м² у женщин I группы и 2,81 [ 2,30; 3,12] л/мин//м² у женщин II группы, р<0,001; выявлены статистически значимые различия между основной и контрольной группами. Общее периферическое сопротивление (ОПС) составило 1175,00 [ 984,75; 1629,00] дин·с·см⁻⁵ у женщин I группы и 1908,00 [ 1727,00; 2027,75] дин·с·см⁻⁵ у женщин II группы, р<0,001; различия статистически значимы. Минутный объем кровообращения (МПС) составил 5,17±1,92 л/мин. у женщин I группы и 4,66±0,89 л/мин. у женщин II группы, р=0,265; МПС% составил 87,27±31,67% у женщин I группы и 77,15±14,74% у женщин II группы, р=0,188; показатели не имели достоверных различий.

Период напряжения сердца (РЕР) составил 0,16 [ 0,11; 0,19] с у женщин I группы и 0,18 [ 0,18; 0,20] с у женщин II группы, р<0,001; РЕР% составил 35,50 [ 25,00; 41,00]% в основной группе против 40,00 [ 39,00; 43,25]% в контрольной, р<0,001; выявлено статистически значимое укорочение периода напряжения сердца при преэклампсии.

Объем внеклеточной жидкости (Вне) составил 13,30 [ 11,40; 13,90] л у женщин I группы и 10,55 [ 10,28; 10,90] л у женщин II группы, р<0,001. Вне% составил 109,77±8,15% у женщин группы 1 и 98,85±5,83% у женщин II группы, р<0,001; зафиксировано значимое увеличение объема внеклеточной жидкости при патологии.

Общее количество жидкости (ОК) составило 4,82 [ 4,11; 5,08] л у женщин I группы и 4,06 [ 3,96; 4,21] л у женщин II группы, р=0,002. ОК% составил 108,50 [ 106,00; 117,50] % в основной группе и 98,00 [ 95,75; 104,25]% в контрольной, р<0,001; выявлено достоверное повышение общего количества жидкости.

Общий объем жидкости (Оож) составил 34,50 [ 30,18; 36,90] л у женщин I группы и 31,70 [ 30,80; 33,58] л у женщин II группы, р=0,339; Оож% составил 101,00 [ 101,00; 105,75]% в I группы против 98,00 [ 97,75; 101,00]% в II группы, р<0,001; различия статистически значимы для процентного показателя.

Внутриклеточная жидкость (Вну) составила 21,99±2,66 л у женщин I группы и 21,64±1,87 л у женщин II группы, р=0,631; Вну% составил 99,00 [ 98,00; 99,00]% в обеих группах, р=0,816; статистически значимых различий не выявлено.

При анализе сердечного индекса у женщин двух групп Iа и Iб было выявлено: средние значения Сии% в группе ранней преэклампсии составили 35,89±8,48%, что существенно ниже показателей группы поздней преэклампсии — 74,54±19,17%. Статистический анализ выявил высокодостоверные различия между группами (p<0,001). Различия показателей статистически значимы (p<0,05) (используемый метод — t-критерий Стьюдента) (рис. 1).

При анализе общего периферического сопротивления в группах Iа и Iб было выявлено, что абсолютные значения ОПС в группе Iа составили 4467,00 [ 4075,00–4714,00] дин·с·см⁻⁵, что существенно превышает показатели группы Iб — 1175,00 [ 1100,00–1341,00] дин·с·см⁻⁵. Статистический анализ выявил высокодостоверные различия между группами (p<0,001).

Процентные значения ОПС% также демонстрировали значительные различия: в Iа группе медиана составила 69,00 [ 69,00–90,00]%, в то время как в Iб группе — 40,00 [ 38,00–49,00]% (p<0,001). Различия показателей статистически значимы (p<0,05) (используемый метод — U-критерий Манна-Уитни).

Полученные данные свидетельствуют о принципиально различных гемодинамических профилях при ранней и поздней преэклампсии. Ранняя преэклампсия характеризуется выраженным повышением общего периферического сопротивления, что соответствует гиперкинетическому типу кровообращения с высоким сосудистым сопротивлением. В отличие от этого при поздней преэклампсии отмечается умеренное повышение ОПС, что может свидетельствовать о компенсаторных механизмах адаптации сердечно-сосудистой системы (рис. 2,3).

При анализе минутной производительности сердца в группах Iа и Iб выявили, что абсолютные значения МПС в группе ранней преэклампсии составили 3,53±0,98 л/мин., что существенно ниже показателей группы поздней преэклампсии — 6,31±1,54 л/мин. Статистический анализ выявил высокодостоверные различия между группами (p<0,001).

Процентные значения МПС% также демонстрировали значительные различия: в Iа группе среднее значение составило 65,22±8,30%, в то время как в группе Iб — 102,54±33,04% (p<0,002), различия показателей статистически значимы (p<0,05) используемые методы — t-критерий Стьюдента и t-критерий Уэлча (рис. 4, 5).

При анализе внеклеточной жидкости (Вне) у женщин группы Iа и Iб было выявлено, что абсолютные значения Вне в группе ранней преэклампсии составили 13,90 [ 13,90–14,00] л, что существенно превышает показатели группы поздней преэклампсии — 11,70 [ 10,40–12,70] л. Статистический анализ выявил высокодостоверные различия между группами (p<0,001). Процентные значения Вне% не демонстрировали статистически значимых различий: в группе ранней преэклампсии медиана составила 109,00 [ 106,00–111,00]%, в то время как в группе поздней преэклампсии — 107,00 [ 104,00–111,00]% (p=0,226), различия показателей статистически значимы (p<0,05) используемый метод: критерий Бруннера — Мюнцеля и U-критерий Манна — Уитни (рис. 6).

При анализе внутриклеточной жидкости (Вну) у двух групп Iа и Iб было выявлено, что абсолютные значения внутриклеточной жидкости в группе женщин с ранней преэклампсии составили 22,80±2,27 л, что незначительно превышает показатели группы женщин с поздней преэклампсии — 21,42±2,84 л. Статистический анализ не выявил достоверных различий между группами (p=0,241). Процентные значения внутриклеточной жидкости также не демонстрировали статистически значимых различий: в группе ранней преэклампсии медиана составила 98,00 [ 98,00–99,00]%, в то время как в группе поздней преэклампсии — 99,00 [ 98,00–99,00]% (p=0,494), различия показателей статистически значимы (p<0,05) используемый метод: критерий U-критерий Манна — Уитни и t-критерий Стьюдента (рис. 6).

Обсуждение

Необходимость поиска новых диагностических подходов к оценке гемодинамического статуса беременных с преэклампсией обусловлена сохраняющейся высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью, ассоциированной с этим осложнением беременности.

Преэклампсия, оставаясь «болезнью теорий», продолжает представлять серьёзную клиническую проблему, требующую разработки эффективных методов ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания [9][10].

На сегодняшний день с целью оценки состояний гемодинамики и сердечно-сосудистой системы используется эхокардиография, однако метод невозможно использовать амбулаторно ввиду зависимости результатов от навыков исследователя и ограничению по времени приёма. В связи с этим актуальным остается вопрос о поиске более широкодоступного способа оценки гемодинамики [11].

По данным зарубежной литературы, показатели, полученные на основе импедансной кардиографии, точно отражают постепенное увеличение объёма циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений и количества внеклеточной жидкости жидкости, сопровождающееся снижением системного сосудистого сопротивления, что соответствует физиологическим изменениям, характерным для нормальной беременности [12]. Подтверждаются тенденции у женщин в группе контроля, однако при исследовании групп женщин с преэклмпсией нами были выявлены статистически значимые различия в сердечном индексе, значениях общего периферического сопротивления, минутной производительности сердца и распределения жидкостных секторов. Таким образом, при ранней преэклампсии происходит снижение сердечного индекса и повышение общего периферического сопротивление, в отличие от поздней преэклампсии, для которой, наоборот, характерны увеличение сердечного индекса и снижение общего периферического сопротивление. При этом немаловажным является выявление статистически значимых различий при оценке водного баланса, основанное на внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Эти данные позволяют повышать эффективность диагностики задержки жидкости и своевременно выделять женщин со скрытыми отёками, что согласуется с результатами исследований [13]. Полученные данные позволяют разграничить фенотипы преэклампсии и констатировать более выраженные нарушения сосудистого тонуса при ранней преэклампсии у женщин в группе Iа. [14]

Биоимпедансная кардиография, как показало наше исследование, может стать ценным инструментом для стратификации риска при преэклампсии.

Выводы

Биоимпедансная кардиография позволяет осуществлять дифференцированную оценку гемодинамического профиля у беременных с преэклампсией, демонстрируя статистически значимые различия между ранней и поздней формами заболевания: у беременных с преэклампсией сердечный индекс снижен в 2,1 раза при ранней преэклампсии по сравнению с поздней (1,58 [ 1,43; 1,58] vs 3,64 [ 3,58; 4,86] л/мин./м², p<0,001), а общее периферическое сопротивление повышено в 3,8 раза (4467,00 [ 4075,00; 4714,00] vs 1175,00 [ 1100,00; 1341,00] дин·с·см⁻⁵, p<0,001).

Динамика минутной производительности сердца характеризуется выраженным снижением при ранней преэклампсии: абсолютные значения МПС уменьшены в 1,8 раза (3,53±0,98 vs 6,31±1,54 л/мин., p<0,001), а процентные показатели составляют 65,22±8,30% против 102,54±33,04% при поздней преэклампсии (p<0,002).

Объём внеклеточной жидкости при ранней преэклампсии превышает показатели при поздней форме на 18,8% (13,90 [ 13,90; 14,00] vs 11,70 [ 10,40; 12,70] л, p<0,001), что коррелирует с более выраженными отёчными проявлениями при раннем начале заболевания.

Клиническая валидация метода подтверждена статистически значимыми различиями в гемодинамических параметрах между пациентами в группах преэклампсии и контроля: сердечный индекс снижен в 1,8 раза при ранней преэклампсии по сравнению с контролем (1,58 [ 1,43; 1,58] vs 2,81 [ 2,30; 3,12] л/мин./м², p=0,002), а общее периферическое сопротивление повышено в 2,3 раза (4467,00 [ 4075,00; 4714,00] vs 1908,00 [ 1727,00; 2027,75] дин·с·см⁻⁵, p=0,002).

Предложенный алгоритм гемодинамического мониторинга, основанный на комплексной оценке сердечного индекса, общего периферического сопротивления и минутной производительности сердца, позволяет осуществлять дифференциальную диагностику ранней и поздней преэклампсии уже при первичном обследовании.

Таким образом, интегральная оценка гемодинамического дисбаланса с использованием биоимпедансной кардиографии представляет собой перспективный подход к стратификации риска и дифференциальной диагностике форм преэклампсии, позволяющий осуществлять раннее выявление различных гемодинамических профилей и персонализацию терапевтической тактики, что может способствовать оптимизации ведения беременных с этим осложнением.