Клинический случай патологического скопления жидкости в брюшной полости, ассоциированного с серозной цистаденомой яичника

Введение

Гидроперитонеум является частым клиническим проявлением широкого спектра заболеваний. Наиболее распространёнными его причинами выступают патология печени (цирроз и его осложнения) [1], злокачественные новообразования [2], хроническая сердечная недостаточность и туберкулёз. В гинекологической практике асцит нередко сопровождает опухолевые процессы яичников, как доброкачественные, так и злокачественные. Несмотря на внедрение в клиническую практику высокоточных визуализирующих методик (МСКТ, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование экспертного класса) и лабораторных тестов (определение онкомаркеров), сохраняется проблема поздней диагностики опухолей яичников [3], что приводит к отсрочке необходимого хирургического лечения и ухудшению прогноза. В представленном клиническом случае описывается редкое наблюдение патологического скопления жидкости в брюшной полости, развившегося на фоне доброкачественного объёмного образования яичников — серозной цистаденомы.

Описание клинического случая

Пациентка К., 66 лет, была госпитализирована в терапевтическое отделение ГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» министерства здравоохранения Краснодарского края 21.09.2022 г. с жалобами на прогрессирующее увеличение объёма живота в течение предшествующих 6 месяцев.

Сопутствующий анамнез: гипертоническая болезнь, желчнокаменная болезнь, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка в анамнезе). Постоянно принимает терапию: индапамид 2.5 мг/сут., бисопролол 2.5 мг/сут., аторвастатин 20 мг/сут. Менопауза с 44 лет. Вредные привычки отрицает.

На амбулаторном этапе при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости был выявлен выраженный гидроперитонеум. Назначена диуретическая терапия (спиронолактон 50 мг/сут. + торасемид 10 мг/сут.), которая оказалась неэффективной, в связи с чем пациентка была направлена в стационар.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Физикальное обследование: кожные покровы бледные; в лёгких дыхание везикулярное, ослаблено в базальных отделах; ЧДД — 16 в мин.; со стороны сердечно-сосудистой системы: АД — 110/60 мм рт. ст., пульс — 80 уд./мин.; границы сердца расширены влево на 2 см; при аускультации живота перистальтика сохранена; живот значительно увеличен в объёме за счёт асцита, мягкий, безболезненный; печень и селезёнка не пальпируются; периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови отмечена анемия лёгкой степени (гемоглобин — 101 г/л), тромбоцитоз (561×10⁹/л) и лейкоцитоз (11.37×10⁹/л). Биохимические показатели крови и общий анализ мочи без значимых отклонений. Отмечено повышение уровня фибриногена до 9.1 г/л. Маркеры вирусных гепатитов В и С, кровь на вирус иммунодефицита человека, определённые методом полимеразной цепной реакции, отрицательны.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

По данным эхокардиографии: зона гипокинеза в базальных сегментах нижней стенки левого желудочка (ЛЖ); фракция выброса ЛЖ — 50%; глобальная продольная деформация — 16%; концентрическая гипертрофия ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ — 4,6см; диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа; правые камеры сердца не расширены; систолическое давление в лёгочной артерии 32 мм рт. ст.; нижняя пола вена не дилатирована.

21.09.2022 г. выполнен лапароцентез с лечебно-диагностической целью. Эвакуировано около 300 мл серозно-геморрагической жидкости темно-зелёного цвета. Анализ асцитической жидкости показал: проба Ривальта резко положительная; плотность — 1019; общий белок — 83 г/л; количество эритроцитов значительно повышено; лейкоциты в умеренном количестве с преобладанием нейтрофилов. При цитологическом исследовании атипичные клетки не обнаружены. При бактериологическом исследовании асцитической жидкости M. tuberculosis не обнаружены. Также наблюдалось отсутствие роста условно патогенной микрофлоры.

Для верификации диагноза проведена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, являющаяся «золотым стандартом» в оценке распространённости объёмных процессов брюшной полости [4][5]. В полости малого таза и брюшной полости визуализировано гигантское многокамерное кистозное образование размером 235×158×317 мм, со множественными тонкими перегородками и мягкотканными компонентами (плотность до и после контрастирования — 12–40 HU и 17–68 HU соответственно). Образование происходило из правого яичника, смещало матку влево и оказывало масс-эффект на прилежащие органы (рис. 1, 2, 3), что потребовало проведения дифференциальной диагностики с негинекологическими кистозными образованиями [6].

На рис. 1, 2, 3 показано многокамерное кистозное образование яичника,  гигантских размеров,  достигающее правого подреберья и эпигастрия. Цифрами 1, 2 и 3 обозначены различные камеры образования. Также видны неравномерные по толщине  стенки камер образования. Отчётливо видны пристеночные мягкотканные разрастания, накапливающие контрастное средство. Также визуализируется тазовый гидроперитонеум.

Пациентка была проконсультирована гинекологом и взята на плановое оперативное лечение. Выполнена лапаротомия, правосторонняя аднексэктомия с удалением гигантского кистозного образования. При патогистологическом исследовании макропрепарата: стенки кисты выстланы однорядным кубическим эпителием, строма фиброзная. Заключение: серозная цистаденома (цистаденофиброма) яичника¹. Послеоперационный период протекал без осложнений. Явления гидроперитонеума купированы и не рецидивировали. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога и терапевта по месту жительства.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует редкий случай развития патологического скопления жидкости в брюшной полости на фоне доброкачественной серозной цистаденомы яичника гигантских размеров. Проведённая дифференциальная диагностика, в соответствии с общепринятыми алгоритмами [7][8], исключила такие частые причины гидроперитонеума, как портальная гипертензия на фоне цирроза печени и ассоциированный с ним гепатоцеллюлярный рак [1], канцероматоз брюшины и туберкулёзный перитонит. Ключевую роль в установлении корректного диагноза сыграло применение МСКТ с контрастным усилением [4][5], что позволило детально оценить морфологию образования (наличие перегородок, мягкотканного компонента), его васкуляризацию и анатомическую связь с органами репродуктивной системы. Ультразвуковое исследование, выполненное на первом этапе, хотя и выявило наличие жидкости в брюшной полости, не позволило установить его причину, что подчёркивает необходимость применения томографии в сложных диагностических случаях [9]. Данный метод обеспечил точную топическую диагностику и определил дальнейшую хирургическую тактику. Отсутствие рецидива гидроперитонеума после радикального хирургического вмешательства подтвердило доброкачественный характер процесса и его роль в патогенезе.

Заключение

Данный случай подчёркивает важность включения доброкачественных опухолей яичника в алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме патологического скопления жидкости в брюшной полости у женщин, особенно в постменопаузальном периоде. Применение современных методов визуализации, в частности МСКТ [4][5], является ключевым для определения источника патологии и позволяет своевременно назначить адекватное оперативное лечение, предотвращая развитие осложнений и улучшая прогноз пациенток.