Клинический случай трехэтапного хирургического лечения пациента с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы

Введение

Актуальность помощи больным с сахарным диабетом (СД) обусловлена значительным ростом заболеваемости. В Российской Федерации 3,42% населения состоит на диспансерном учёте по СД, из них 92,3% — СД 2 типа [1]. С каждым годом прирост количества выявляемых больных с СД увеличивается на 5–7%. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждые 10–15 лет встречаемость СД увеличивается вдвое и к 2030 г. будет составлять 600 млн человек. СД является одним из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных трудоспособного возраста¹ [2].

Синдром диабетической стопы (СДС) — одно из жизнеугрожающих осложнений СД, которое представляет собой комплекс патологических изменений стоп, развивающихся у пациентов вследствие поражения периферической нервной системы, сосудистого русла, кожных покровов, мягких тканей, костей и суставов. Клинически СДС манифестирует острыми и хроническими язвенными дефектами, костно-суставными деструкциями и гнойно-некротическими процессами. Распространённость данного синдрома среди больных СД варьируется от 4 до 10%. В основе патогенеза СДС лежит сложный комплекс взаимосвязанных и потенцирующих друг друга патологических процессов, включающий полинейропатию, диабетическую остеоартропатию, микро- и макроангиопатию [3].

Возникшие гнойно-некротические осложнения приводят более чем в 85,3% наблюдений к ампутации на уровне голени и бедра с высокой (до 25–52%) послеоперационной летальностью. Одна из причин таких неблагоприятных исходов — поздняя госпитализация больных. Несмотря на широко проводимую в последнее время профилактическую работу среди пациентов, страдающих СД, в 50–60% случаев отмечается поздняя обращаемость за хирургической помощью [4][5].

К принципам местного лечения СДС относится хирургическая обработка раны, устранение ишемии (реваскуляризация конечности), устранение отёка, очищение раны, контроль экссудации, разгрузка конечности, адьювантная терапия (местное введение факторов роста, ацеллюлярный матрикс/коллагеновые повязки), включая терапию локальным отрицательным давлением (NPWT) у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома [6][7][8].

Имеющиеся рекомендации по использованию метода локального отрицательного давления в лечении пациентов с СДС оставляют нерешёнными вопросы о чётких показаниях к методу в зависимости от сроков проведения, последовательности действий, техники выполнения и режимов метода. Использование метода должно быть только в комплексном хирургическом лечении раневых дефектов при СДС, что может продемонстрировать его преимущества и снизить частоту высоких ампутаций, сохранить опорную функцию стопы и повысить качество жизни пациентов.

Цель исследования — демонстрация клинического случая пациента с гнойно-некротическими осложнениями СДС, которому был применён авторский трёхэтапный подход в хирургическом лечении (патент РФ на изобретение №2853429)².

Клинический случай

Больной У., 56 лет, поступил 25.10.2024 г. в отделение сосудистой хирургии Ростовского государственного медицинского университета с жалобами на выраженные боли в покое, обширную, длительно незаживающую рану на передней поверхности правой стопы. Из анамнеза было известно, что болеет в течение 30 дней, когда после травмы образовалась незаживающая рана по подошвенной поверхности в области головки пятой плюсневой кости. За медицинской помощью сразу не обратился, лечился самостоятельно. Страдает сахарным диабетом в течение 9 лет, из них пять лет состоит на диспансерном учёте у эндокринолога. Строгой диеты не соблюдал, регулярно отмечал эпизоды гипергликемии до 15–18 ммоль/л, курсы метаболической терапии не получал. Состояние ухудшилось три недели назад, когда отметил подъём температуры тела до 39°C, потемнение и затем почернение 4-го и 5-го пальцев правой стопы, появление выраженных распирающих болей в области её переднего отдела. В хирургическом стационаре по месту жительства по экстренным показаниям была выполнена некрэктомия с ампутацией 4-го и 5-го пальцев, дренирование флегмоны левой стопы. Несмотря на проводимую терапию (антибактериальную, вазотропную, коррекцию гипергликемии (Метформин 1000 мг 2 раза в сутки, Вилдаглиптин (Галвус) 50 мг 2 раза в сутки, Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг 1 раз в сутки утром), перевязки, положительной динамики в раневом процессе не было достигнуто. С учётом вовлечения в некроз близлежащих тканей дополнительно была выполнена этапная некрэктомия, ампутация 3-го пальца правой стопы, пациент направлен на консультацию к сосудистому хирургу. Результаты лабораторного обследования приведены в таблице 1.

При ультразвуковом исследовании отмечена проходимость подвздошных, общих бедренных, глубоких, поверхностных бедренных подколенных артерий с обеих сторон, окклюзия артерий голени и тыла стопы справа (рис. 1 (а, б)).

При поступлении в стационар измерение Т_срО₂ на тыльной поверхности стопы показало значение 7,2 мм рт. ст., что соответствовало критической ишемии.

Пациенту был поставлен диагноз. Основной: (Е11.5) инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c < 8,5%. Осложнение основного: синдром диабетической стопы, смешанная форма с критической ишемией правой нижней конечности, длительно не заживающая обширная рана правой стопы. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма. Диабетическая ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз, непролиферативная. Сопутствующие заболевания: ИБС. стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз коронарных артерий, многососудистое незначимое поражение. ХСН 1, ФК II. Артериальная гипертензия 2 стадии, степень АГ 2, риск 4. Энцефалопатия сложного генеза (смешанная) 2 ст. с астено-цефалгическим синдромом. Хронический гастродуоденит.

Согласно классификации WIFi больной имел следующий статус при поступлении:

• W (Wound (характеристика раны)) — 3 степень;
• I (Ischemia (состояние кровоснабжения в нижней конечности)) — 3 степень;
• Fi (Foot Infection (выраженность инфекционного процесса)) — 2 степень.

Таким образом, у пациента имелась 100%-ная угроза потери конечности в течение года и абсолютные 100%-ные показания к реваскуляризации пораженной конечности.

После проведенной в течение суток предоперационной подготовки, которая включала антибактериальную (амоксиклав 1000+200мг 2 раза в сутки в/м) — дезинтоксикационную (реамберин 1.5% 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки), двойную дезагрегантную терапию (ацетил салициловая кислота 100 мг 1 раз в сутки, клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки), коррекцию гипергликемии (Апидра («Восток ЗАО») 4 раза подкожно по 4–6 ед, Левимир «NOVO NORDISK (Дания) 10 ед п/к утром, 10 ед п/к вечером) выполнена периферическая артериография (рис. 2).

С учётом локального статуса, данных периферической артериографии, высокого риска потери конечности выполнена эндоваскулярная реканализация в объёме транслюминальной балонной ангиопластики передней, задней, малоберцовой артерий, артерий тыла правой стопы (рис. 3 (а, б)).

В послеоперационном периоде была продолжена антибактериальная, дезагрегантная, вазотропная, симптоматическая терапия. На первые сутки после реваскуляризации при контрольном УЗИ артерий нижних конечностей отмечен магистральный кровоток на всех артериях голени и тыла стопы. Измерение Т_срО₂ на тыльной поверхности стопы показало значение 25,6 мм рт. ст.

Вторым этапом на первые сутки после этапа реваскуляризации выполнено пластическое закрытие дефекта мягких тканей стопы с одномоментным наложением системы лечения ран локальным отрицательным давлением согласно предложенному авторскому способу (рис. 4 (а–г)).

На первые стуки после выполнения 2-го и 3-го этапа лечения показатель Т_срО₂ на тыльной поверхности стопы составило 31,2 мм рт. ст., что соответствовало допустимым цифрам для успешного заживления раны. При повторном измерении на пятые сутки значение Т_срО₂ составило 35,7 мм рт. ст. Было выполнено отключение аппарата, снятие повязки с портом. При осмотре отмечена состоятельность швов, отсутствие признаков нагноения раны (рис. 5 (а, б)).

Были продолжены перевязки. Швы с послеоперационной раны сняты на 12-е сутки, после чего больной выписан с рекомендациями на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Несвоевременное обращение за медицинской помощью у пациентов с нейроишемической формой СДС является одним из основных факторов образования тяжёлых, необратимых поражений стопы. Причиной поздней обращаемости является отсутствие самокритики к оценке своего состояния у пациентов. Современный арсенал хирургических методов лечения включает широкий спектр средств для местной терапии. В тоже самое время терапия локальным отрицательным давлением занимает одно из ведущих мест, демонстрируя высокую эффективность. Данный метод способствует активному дренированию раны, стимуляции грануляции и улучшению микроциркуляции в тканях, что в свою очередь ускоряет процессы заживления и снижает риск развития осложнений.

Применению терапии локальным отрицательным давлением у пациентов с СДС, осложнённой атеросклерозом артерий нижних конечностей, должна предшествовать тщательная оценка состояния магистрального кровотока в поражённом сегменте.

Первым этапом необходимо выполнять реконструктивные вмешательств на сосудах (открытые или эндоваскулярные), а терапия локальным отрицательным давлением может быть использована сразу после восстановления адекватной перфузии конечности (реваскуляризации), что и было продемонстрированно в данном клиническом примере.

По данным литературных источников, терапия локальным отрицательным давлением демонстрирует наибольшую эффективность в первой фазе раневого процесса [8]. При переходе во вторую фазу возможно продолжение вакуумной терапии, которая является высокоэффективной как для подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию, так и в качестве средства длительного применения при обширных и глубоких дефектах стопы. Она стимулирует репаративные процессы и обеспечивает защиту тканей от вторичной инфекции госпитальной флоры [7][10].

Использование предложенного авторского метода можно расценивать как агрессивный подход в лечении данного пациента. Но такие действия прежде всего основаны на чётком научном подходе опирающимся на исследовательскую базу. Проводимый нами контроль Т_срО₂ до этапа реваскуляризации и ежедневно в послеоперационном периоде позволил определить срок второго (пластического) и третьего этапа (наложения аппарата для локального отрицательного давления), а также оценить уровень жизнеспособности тканей. Всё это в конечном итоге повлияло на сроки лечения пациента.

Заключение

Таким образом, в данном клиническом наблюдении продемонстрировано позднее обращение пациента за специализированной помощью. Прежде всего, это обусловлено отсутствием должного внимания к пациенту на амбулаторном этапе лечения, приведшее к затягиванию сроков оказания помощи, что в свою очередь привело к образованию обширного поражения стопы. Также необходимо отметить наличие комплексной проблемы лечения пациентов с СДС, а именно отсутствие в стационарах междисциплинарной команды (эндокринолог, кардиолог, хирург, сердечно-сосудистый хирург, травматолог-ортопед, реабилитолог). Разработанный и применённый нами авторский способ трёхэтапного лечения позволил в кротчайшие сроки купировать явления критической ишемии, выполнить санацию обширной гнойно-некротической раны и выполнить пластическое закрытие обширного дефекта стопы. В заключение хочется отметить, что накопленный опыт комплексного лечения более 1200 пациентов с СДС в Ростовском государственном медицинском университете командой врачей хирургического и терапевтического направлений улучшают результаты помощи пациентам с тяжелейшей хронической патологией.