Актуальность помощи больным с сахарным диабетом (СД) обусловлена значительным ростом заболеваемости. В Российской Федерации 3,42% населения состоит на диспансерном учёте по СД, из них 92,3% — СД 2 типа [1]. С каждым годом прирост количества выявляемых больных с СД увеличивается на 5–7%. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждые 10–15 лет встречаемость СД увеличивается вдвое и к 2030 г. будет составлять 600 млн человек. СД является одним из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных трудоспособного возраста1 [2].

Синдром диабетической стопы (СДС) — одно из жизнеугрожающих осложнений СД, которое представляет собой комплекс патологических изменений стоп, развивающихся у пациентов вследствие поражения периферической нервной системы, сосудистого русла, кожных покровов, мягких тканей, костей и суставов. Клинически СДС манифестирует острыми и хроническими язвенными дефектами, костно-суставными деструкциями и гнойно-некротическими процессами. Распространённость данного синдрома среди больных СД варьируется от 4 до 10%. В основе патогенеза СДС лежит сложный комплекс взаимосвязанных и потенцирующих друг друга патологических процессов, включающий полинейропатию, диабетическую остеоартропатию, микро- и макроангиопатию [3].

Возникшие гнойно-некротические осложнения приводят более чем в 85,3% наблюдений к ампутации на уровне голени и бедра с высокой (до 25–52%) послеоперационной летальностью. Одна из причин таких неблагоприятных исходов — поздняя госпитализация больных. Несмотря на широко проводимую в последнее время профилактическую работу среди пациентов, страдающих СД, в 50–60% случаев отмечается поздняя обращаемость за хирургической помощью [4][5].

К принципам местного лечения СДС относится хирургическая обработка раны, устранение ишемии (реваскуляризация конечности), устранение отёка, очищение раны, контроль экссудации, разгрузка конечности, адьювантная терапия (местное введение факторов роста, ацеллюлярный матрикс/коллагеновые повязки), включая терапию локальным отрицательным давлением (NPWT) у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома [6][7][8].

Имеющиеся рекомендации по использованию метода локального отрицательного давления в лечении пациентов с СДС оставляют нерешёнными вопросы о чётких показаниях к методу в зависимости от сроков проведения, последовательности действий, техники выполнения и режимов метода. Использование метода должно быть только в комплексном хирургическом лечении раневых дефектов при СДС, что может продемонстрировать его преимущества и снизить частоту высоких ампутаций, сохранить опорную функцию стопы и повысить качество жизни пациентов.

Цель исследования — демонстрация клинического случая пациента с гнойно-некротическими осложнениями СДС, которому был применён авторский трёхэтапный подход в хирургическом лечении (патент РФ на изобретение №2853429)2.

Больной У., 56 лет, поступил 25.10.2024 г. в отделение сосудистой хирургии Ростовского государственного медицинского университета с жалобами на выраженные боли в покое, обширную, длительно незаживающую рану на передней поверхности правой стопы. Из анамнеза было известно, что болеет в течение 30 дней, когда после травмы образовалась незаживающая рана по подошвенной поверхности в области головки пятой плюсневой кости. За медицинской помощью сразу не обратился, лечился самостоятельно. Страдает сахарным диабетом в течение 9 лет, из них пять лет состоит на диспансерном учёте у эндокринолога. Строгой диеты не соблюдал, регулярно отмечал эпизоды гипергликемии до 15–18 ммоль/л, курсы метаболической терапии не получал. Состояние ухудшилось три недели назад, когда отметил подъём температуры тела до 39°C, потемнение и затем почернение 4-го и 5-го пальцев правой стопы, появление выраженных распирающих болей в области её переднего отдела. В хирургическом стационаре по месту жительства по экстренным показаниям была выполнена некрэктомия с ампутацией 4-го и 5-го пальцев, дренирование флегмоны левой стопы. Несмотря на проводимую терапию (антибактериальную, вазотропную, коррекцию гипергликемии (Метформин 1000 мг 2 раза в сутки, Вилдаглиптин (Галвус) 50 мг 2 раза в сутки, Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг 1 раз в сутки утром), перевязки, положительной динамики в раневом процессе не было достигнуто. С учётом вовлечения в некроз близлежащих тканей дополнительно была выполнена этапная некрэктомия, ампутация 3-го пальца правой стопы, пациент направлен на консультацию к сосудистому хирургу. Результаты лабораторного обследования приведены в таблице 1.

При ультразвуковом исследовании отмечена проходимость подвздошных, общих бедренных, глубоких, поверхностных бедренных подколенных артерий с обеих сторон, окклюзия артерий голени и тыла стопы справа (рис. 1 (а, б)).

При поступлении в стационар измерение ТсрО2 на тыльной поверхности стопы показало значение 7,2 мм рт. ст., что соответствовало критической ишемии.

Пациенту был поставлен диагноз. Основной: (Е11.5) инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c < 8,5%. Осложнение основного: синдром диабетической стопы, смешанная форма с критической ишемией правой нижней конечности, длительно не заживающая обширная рана правой стопы. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма. Диабетическая ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз, непролиферативная. Сопутствующие заболевания: ИБС. стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз коронарных артерий, многососудистое незначимое поражение. ХСН 1, ФК II. Артериальная гипертензия 2 стадии, степень АГ 2, риск 4. Энцефалопатия сложного генеза (смешанная) 2 ст. с астено-цефалгическим синдромом. Хронический гастродуоденит.

Согласно классификации WIFi больной имел следующий статус при поступлении:

Таким образом, у пациента имелась 100%-ная угроза потери конечности в течение года и абсолютные 100%-ные показания к реваскуляризации пораженной конечности.

После проведенной в течение суток предоперационной подготовки, которая включала антибактериальную (амоксиклав 1000+200мг 2 раза в сутки в/м) — дезинтоксикационную (реамберин 1.5% 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки), двойную дезагрегантную терапию (ацетил салициловая кислота 100 мг 1 раз в сутки, клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки), коррекцию гипергликемии (Апидра («Восток ЗАО») 4 раза подкожно по 4–6 ед, Левимир «NOVO NORDISK (Дания) 10 ед п/к утром, 10 ед п/к вечером) выполнена периферическая артериография (рис. 2).

С учётом локального статуса, данных периферической артериографии, высокого риска потери конечности выполнена эндоваскулярная реканализация в объёме транслюминальной балонной ангиопластики передней, задней, малоберцовой артерий, артерий тыла правой стопы (рис. 3 (а, б)).

В послеоперационном периоде была продолжена антибактериальная, дезагрегантная, вазотропная, симптоматическая терапия. На первые сутки после реваскуляризации при контрольном УЗИ артерий нижних конечностей отмечен магистральный кровоток на всех артериях голени и тыла стопы. Измерение ТсрО2 на тыльной поверхности стопы показало значение 25,6 мм рт. ст.

Вторым этапом на первые сутки после этапа реваскуляризации выполнено пластическое закрытие дефекта мягких тканей стопы с одномоментным наложением системы лечения ран локальным отрицательным давлением согласно предложенному авторскому способу (рис. 4 (а–г)).

На первые стуки после выполнения 2-го и 3-го этапа лечения показатель ТсрО2 на тыльной поверхности стопы составило 31,2 мм рт. ст., что соответствовало допустимым цифрам для успешного заживления раны. При повторном измерении на пятые сутки значение ТсрО2 составило 35,7 мм рт. ст. Было выполнено отключение аппарата, снятие повязки с портом. При осмотре отмечена состоятельность швов, отсутствие признаков нагноения раны (рис. 5 (а, б)).

Были продолжены перевязки. Швы с послеоперационной раны сняты на 12-е сутки, после чего больной выписан с рекомендациями на амбулаторное лечение.

Несвоевременное обращение за медицинской помощью у пациентов с нейроишемической формой СДС является одним из основных факторов образования тяжёлых, необратимых поражений стопы. Причиной поздней обращаемости является отсутствие самокритики к оценке своего состояния у пациентов. Современный арсенал хирургических методов лечения включает широкий спектр средств для местной терапии. В тоже самое время терапия локальным отрицательным давлением занимает одно из ведущих мест, демонстрируя высокую эффективность. Данный метод способствует активному дренированию раны, стимуляции грануляции и улучшению микроциркуляции в тканях, что в свою очередь ускоряет процессы заживления и снижает риск развития осложнений.

Применению терапии локальным отрицательным давлением у пациентов с СДС, осложнённой атеросклерозом артерий нижних конечностей, должна предшествовать тщательная оценка состояния магистрального кровотока в поражённом сегменте.

Первым этапом необходимо выполнять реконструктивные вмешательств на сосудах (открытые или эндоваскулярные), а терапия локальным отрицательным давлением может быть использована сразу после восстановления адекватной перфузии конечности (реваскуляризации), что и было продемонстрированно в данном клиническом примере.

По данным литературных источников, терапия локальным отрицательным давлением демонстрирует наибольшую эффективность в первой фазе раневого процесса [8]. При переходе во вторую фазу возможно продолжение вакуумной терапии, которая является высокоэффективной как для подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию, так и в качестве средства длительного применения при обширных и глубоких дефектах стопы. Она стимулирует репаративные процессы и обеспечивает защиту тканей от вторичной инфекции госпитальной флоры [7][10].

Использование предложенного авторского метода можно расценивать как агрессивный подход в лечении данного пациента. Но такие действия прежде всего основаны на чётком научном подходе опирающимся на исследовательскую базу. Проводимый нами контроль ТсрО2 до этапа реваскуляризации и ежедневно в послеоперационном периоде позволил определить срок второго (пластического) и третьего этапа (наложения аппарата для локального отрицательного давления), а также оценить уровень жизнеспособности тканей. Всё это в конечном итоге повлияло на сроки лечения пациента.

Таким образом, в данном клиническом наблюдении продемонстрировано позднее обращение пациента за специализированной помощью. Прежде всего, это обусловлено отсутствием должного внимания к пациенту на амбулаторном этапе лечения, приведшее к затягиванию сроков оказания помощи, что в свою очередь привело к образованию обширного поражения стопы. Также необходимо отметить наличие комплексной проблемы лечения пациентов с СДС, а именно отсутствие в стационарах междисциплинарной команды (эндокринолог, кардиолог, хирург, сердечно-сосудистый хирург, травматолог-ортопед, реабилитолог). Разработанный и применённый нами авторский способ трёхэтапного лечения позволил в кротчайшие сроки купировать явления критической ишемии, выполнить санацию обширной гнойно-некротической раны и выполнить пластическое закрытие обширного дефекта стопы. В заключение хочется отметить, что накопленный опыт комплексного лечения более 1200 пациентов с СДС в Ростовском государственном медицинском университете командой врачей хирургического и терапевтического направлений улучшают результаты помощи пациентам с тяжелейшей хронической патологией.

1. Хамнуева Л.Ю., Андреева Л.С., Грязнова М.А. Поздние осложнения сахарного диабета: патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение: учебное пособие. Иркутск: ИГМУ, 2024.2. Трандофилов А.М., Сапронова Н.Г., Простов И.И., Косовцев Е.В., Калинина А.А. Способ трехэтапного хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Патент на избретение РФ №2853429. Опубл. 23.12.2025. Бюл. № 36. 11с.