Современные особенности инфекционного мононуклеоза у детей

Введение

Инфекционный мононуклеоз является одной из наиболее частых клинических форм герпесвирусной инфекции и представляет собой неспецифическую клинически манифестную реакцию ретикулоэндотелиальной системы на инфекционный процесс, развивающуюся при взаимодействии макроорганизма с различными патогенами. Возбудитель — вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) — относится к подсемейству γ-герпесвирусов и отличается широкой распространённостью и способностью к пожизненной персистенции в организме человека [1][2]. В настоящее время доказано, что этиологическими факторами инфекционного мононуклеоза являются также цитомегаловирусы (вируса герпеса человека 5-го типа) и вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), а также вирусы герпеса человека 7-го, 1-го и 2-го типов [1][3]. ВЭБ инфицирует В-лимфоциты, вызывая их пролиферацию и атипичную трансформацию. В ответ на это в организме активируются Т-цитотоксические клетки, что приводит к иммунному ответу, лихорадке, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии и выраженным изменениям в периферической крови^1,2 [1][4][5]. Заболевание чаще протекает доброкачественно. В тяжёлых случаях могут развиться осложнения со стороны печени, лёгких и селезёнки. [6]. Особенно уязвимыми к ВЭБ-инфекции являются дети с недозревшей или ослабленной иммунной системой, включая детей раннего возраста, а также с иммунодефицитными состояниями. После перенесённого заболевания возможно развитие долгосрочных последствий нарушения регуляции иммунной системы, развитие астеноневротического синдрома, повышенной восприимчивости к другим инфекциям² [5][7].

За последние пять лет отмечается повышение частоты встречаемости инфекционного мононуклеоза в Оренбургской области. Заболеваемость в 2022 г. выросла в 2 раза по сравнению с 2021 г. и в 4,4 раза в 2023 и 2024 гг. — по сравнению с 2022 г. (рис. 1).

Следует отметить, что абсолютное большинство заболевших инфекционным мононуклеозом — это дети до 17 лет. Тенденция роста частоты встречаемости регистрируется и в 2025 г. Так, за 2024 г. в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница» (ООКИБ) были пролечены 88 пациентов с инфекционным мононуклеозом (из них 82 ребенка до 17 лет), за 9 месяцев 2025 г. — 97 человек (из них 94 — дети до 17 лет).

Повышение частоты встречаемости инфекционного мононуклеоза в педиатрической практике, сложность ранней диагностики, особенно у детей младшего возраста, цитопатический эффект вируса на клетки ретикулоэндотелиальной системы, обусловливающий системное воздействие на организм ребенка, делают инфекционный мононуклеоз актуальной проблемой [1].

Цель исследования — выявление современных клинико-лабораторных особенностей течения инфекционного мононуклеоза у детей.

Материалы и методы

Проведён анализ 50 клинических случаев инфекционного мононуклеоза у детей в возрасте от 1 года до 15 лет, находящихся на стационарном лечении в ГАУЗ «ООКИБ» за период с января по апрель 2025 года.

Диагноз устанавливали на основании клинико-лабораторных данных. Были проведены клинический анализ крови с определением атипичных мононуклеаров, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для выявления этиологии заболевания использовался молекулярно-генетический метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с определением ДНК вирусов семейства Herpes в крови и слюне.

Всем детям выполнено исследование мазка из носоглотки методом ПЦР на респираторные вирусы, SARS-CoV-2, а также бактериологическое исследование слизи из ротоглотки на условно-патогенную флору и на выявление Corynebacterium diphtheriae.

Детям с кишечным синдромом проводилось бактериологическое исследование кала для исключения шигеллёза и сальмонеллёза, а также исследование фекалий методом ПЦР для верификации РНК рота- и норовирусов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы MS Excel 2007. Высчитывались средние показатели и стандартные отклонения. Для выявления достоверности отличий применялся критерий Манна-Уитни.

Результаты

Под наблюдением находились 50 детей, госпитализированных в ГАУЗ «ООКИБ» с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз» (ИМ). Большинство из них (60%) было школьного возраста. Среди заболевших детей раннего возраста (1–3 лет) было 24%, дошкольников 4–6 лет — 16%. Мальчиков — 25, девочек — 25. Организованным было 78% наблюдаемых детей.

У большинства пациентов (90%) заболевание началось остро, с повышения температуры тела до фебрильных цифр (в среднем 38,5±0,5°C), вялости и недомогания, болей в горле (84%), серозного отделяемого из носа и сухого кашля (18%). У остальных 10% детей заболевание развивалось постепенно, с появления субфебрильной температуры, недомогания, снижения аппетита. На 5–7-е сутки отмечалось присоединение лимфопролиферативного синдрома (84%) в виде увеличения подчелюстных лимфоузлов, нёбных и аденоидной миндалин. Гепатолиенальный синдром развивался постепенно: на первой неделе у 50% детей печень увеличилась в размерах и пальпировалась на 2–4 см ниже края реберной дуги, у 28% детей гепатомегалия отмечалась со второй недели болезни. Спленомегалия была выявлена у 50% детей с максимальным увеличением до 4 см из-под края реберной дуги. На амбулаторном этапе все дети были осмотрены участковым педиатром, в 30% случаев был выставлен диагноз «Острая инфекция верхних дыхательных путей» (ОИВДП), остальные 70% наблюдались с диагнозом «Острый тонзиллит». Почти все пациенты (49 из 50) получали лечение на догоспитальном этапе в виде жаропонижающих и симптоматических средств, с 3–4-го дней была назначена антибиотикотерапия (64%) (преимущественно амоксициллин). На 5–7-е сутки у 14% наблюдаемых пациентов регистрировалось появление синдрома экзантемы пятнисто-папулезного характера, у части детей (12%) отмечалось появление диареи и болей в животе. Состояние детей не улучшалось, в связи с чем они были направлены на госпитализацию в ООКИБ.

Следует отметить поздние сроки поступления детей в стационар: на первой неделе болезни поступило 34% ребенка, на второй неделе — 54%, на третьей неделе — 12%.

При поступлении состояние детей было средней (80%) и тяжёлой (20%) степени тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена преимущественно интоксикацией (100%), лимфопролиферативным синдромом (90%).

Синдром интоксикации проявлялся в слабости, повышенной утомляемости, сонливости (100%). Отмечалось увеличение подчелюстных (90%), заднешейных (75%) лимфатических узлов до 1,5–2 см в диаметре. Лимфоузлы были мягкоэластичными, умеренно болезненными, не спаянными с окружающей тканью.

Изменения в зеве характеризовались разлитой гиперемией задней стенки глотки, дужек, гипертрофией и гиперемией небных миндалин, мягкого неба, зернистостью слизистой задней стенки глотки (100%). У 44% детей определялись налёты на небных миндалинах. У подавляющего большинства пациентов (94%) отмечалась заложенность носа, «храпящее» дыхание по ночам (4%), кашель и серозное отделяемое из носа (18%). У 8% пациентов отмечались отёк век и пастозность лица. У 12% — регистрировались диарея и боли в животе. У 14% детей имели место пятнисто-папулезные высыпания на теле, располагающиеся преимущественно на лице, груди и спине. Увеличение печени и селезёнки было у 50% детей, только увеличение печени — у 28% (рис. 2).

В гемограмме у большинства пациентов (78%) выявлен лейкоцитоз (в среднем 15,8 ±6,3 ×10⁹/л) с максимальным значением 30×10⁹, лимфоцитоз — у 26% (в среднем 51,7 ± 17,69%) с максимальным увеличением до 69%, атипичные мононуклеары (72%) (в среднем 8,1±9,59%) с максимальным показателем 32%. Повышение СОЭ наблюдалось у 74%, (в среднем 21,7±20,05 мм в час) с максимальным ускорением до 68 мм/час. У 16% детей регистрировалась анемия легкой степени тяжести.

Следует отметить, что у 78% детей в биохимическом анализе крови имел место синдром цитолиза: увеличение уровня АЛАТ (в среднем до 81,5±95,6 Ед/л) с максимальным увеличением до 330 Ед/л, АСАТ (в среднем до 90,85±209,51 Ед/л) максимально — 685 Ед/л; щелочной фосфатазы — у 24% (в среднем 470±220ЕД/л) с максимальным увеличением до 902,65 Ед/л. У половины пациентов отмечалось увеличение С-реактивного белка (46,1±59,76 нмоль/л). с максимальным увеличением до 200,2 нмоль/л (табл. 1).

По результатам УЗИ органов брюшной полости, выявлено увеличение печени и селезенки у 25 человек (50%), увеличение печени — у 18 (36%), изменения размеров паренхиматозных органов не отмечены у 7 (14%).

При исследовании слюны и крови методом ПЦР у 76% выявлена ДНК ВЭБ, из них в крови — у 66%, в слюне — у 30%. Одновременное обнаружение ДНК ВЭБ и в крови, и в слюне было у 20%. ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) выявлена у 14%, из них в крови — у 8%, в слюне — у 6%. У 20 % детей выделена ДНК вируса простого герпеса 1,2 типов (ВПГ 1,2): в крови — 10 %, в слюне — 10 %.

У части пациентов (26%) диагностирована микст-инфекция: обнаружены ДНК ВЭБ и ВПГ 1, 2 типов (8%), ВЭБ и ЦМВ (12%), ВЭБ и аденовирусная инфекция (2%). У 4% детей с кишечным синдромом, помимо ДНК ВЭБ в слюне, в кале была обнаружена РНК ротавируса (4%) (рис. 3).

У 30% при проведении бактериологического исследования слизистой ротоглотки отмечался рост условно-патогенных микроорганизмов: Neisseria flava — 8%, Streptococcus epidermidis — 6%, Neisseria mucosa — 4%, Staphylococcus aureus — 4%, Streptococcus parasanguinis — 2%, Candida albicans — 2%, Neisseria sicca — 2%, Enterococcus formacheli — 2%.

Проведено сопоставление клинических и лабораторных показателей у детей с моноинфекцией (ВЭБ) и микст-инфекцией (ВЭБ и ЦМВ; ВЭБ и ВПГ 1,2 типов). Выявлены достоверные различия выраженности синдрома цитолиза у детей с моно- и микст-инфекциями. У детей с ИМ, вызванном ВЭБ, средние показатели повышения АлАТ и АсАТ были 59,9 ±9,26 Ед/л и 50,7±1,63 Ед/л соответственно, тогда как в группе детей с микст-инфекцией эти показатели были выше: АлАТ — 98,64±19,02 Ед/л и АсАТ — 97,47±4,96 Ед/л соответственно (p<0,001) (рис. 4).

Сопоставление возрастной структуры детей показало, что микст-инфекция регистрировалась чаще у детей школьного возраста 7–15 лет.

При поступлении в стационар всем детям было назначено лечение, включающее постельный режим, щадящую диету. С учётом клинико-лабораторных данных 68% получало противовирусное лечение (внутривенно ацикловир (28%), ректально — интерферон альфа-2b (40%)), 74% получало антибактериальные препараты (цефалоспорины третьего поколения). Комбинированная этиотропная терапия применялась у 54%. Проводились дезинтоксикационные пероральная (90%) и инфузионная (10%) терапии, применялись жаропонижающие средства (92%), местно-сосудосуживающие препараты (ксилометазолин) (60%). На фоне проводимого лечения состояние детей было с положительной динамикой: синдром интоксикации купирован в среднем на 3–4-е сутки, лимфопролиферативный синдром сохранялся в течение двух недель, изменения в слизистой задней стенки ротоглотки нормализовались к 4–5-м суткам, гепатолиенальный синдром сохранялся до 10–15 дней.

Дети были выписаны в среднем на 12±5-й день госпитализации. Пациенты со средней степенью тяжести провели в среднем 12 койко-дней, с тяжёлой — от 12 до17 койко-дней.

Повторное проведение общего анализа крови показало нормализацию показателей лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ — на 7–10-е сутки. В биохимическом анализе крови показатели цитолиза были купированы на 14–28-е сутки.

Наблюдение в катамнезе детей, перенёсших инфекционный мононуклеоз, показало, что за 6 месяцев после выписки 84% из них перенесли ОИВДП 2 раза, 16% 3 и более раз переболело ОИВДП, что свидетельствует о выраженном нарушении функционирования иммунной системы у детей, перенёсших ИМ.

Обсуждение

Проведённое исследование показало, что в Оренбургской области за последние годы отмечается повышение частоты встречаемости ИМ с преобладанием среди заболевших детей школьного возраста (60%). ИМ на современном этапе протекает с развитием типичных синдромов (интоксикационного, лимфопролиферативного, гепатолиенального), однако в дебюте заболевания превалируют синдром интоксикации и изменения в ротоглотке. Позднее появление (на 5–7-е сутки) лимфопролиферативного и гепатолиенального синдромов приводит к поздней диагностике заболевания. К тому же у части детей (18%) присутствует катаральный синдром в виде насморка и кашля, а также регистрируются кишечные дисфункции (12%), что не характерно для ИМ. Затруднённая диагностика ИМ ведет к отсутствию корректного этиотропного лечения, поздней госпитализации детей и расхождению диагнозов на амбулаторном и госпитальном этапах. Эти данные согласуются с авторами¹, утверждающими, что необходимость изучения особенностей современного течения ИМ диктуется не только его распространённостью, но и недостаточной выявляемостью ИМ врачами первичного звена.

Наше исследование показало, что у части детей (14%) ИМ сопровождается развитием синдрома экзантемы. Известно, что кожная сыпь при инфекционном мононуклеозе, вызванном ВЭБ, появляется после воздействия противомикробных препаратов. Это связано с тем, что ВЭБ вызывает преходящую гиперчувствительность к β-лактамам, что приводит к появлению сыпи у 90–100% пациентов, которым случайно назначили производные пенициллина. Однако синдром экзантемы может быть самостоятельным при ИМ и не связанным с предшествующим применением препаратов ампициллина или амоксициллина [8]. Среди наших пациентов с синдромом экзантемы приём амоксициллина был у 10%.

Следует отметить, что в дебюте заболевания у 8% детей регистрировались отёк век и пастозность лица. Этот симптом встречается и в описании клинических проявлений ИМ у других авторов, проводимых ранее исследования клинических особенностей ИМ: пастозность век и одутловатость лица наблюдались у 20,6% человек [3]. По мнению группы авторов [9], при инфекционном мононуклеозе, вызванном ВЭБ, может наблюдаться безболезненный двусторонний отёк верхнего века, иногда с опущением его боковой части. Этот симптом, известный как симптом Хогланда, практически не упоминается в обзорах и учебниках [9].

В показателях гемограммы у большинства детей отмечаются типичные изменения (лейкоцитоз, наличие атипичных мононуклеаров, ускорение СОЭ), характерные для ИМ.

У более половины (56%) детей с ИМ была выявлена микст-инфекция (вирусно-вирусная (26%) и вирусно-бактериальная (30%)), что может усугублять тяжесть течения ИМ и требовать назначения комплексной этиотропной терапии. Полученные результаты согласуются с данными проведённых ранее исследований, где было выявлено, что ИМ, вызванный ВЭБ в сочетании с цитомегаловирусом, регистрировался у 39,2% детей [3].

При сопоставлении клинико-лабораторных данных было выявлено, что у детей с катаральным синдромом (кашель, насморк) на фоне клинических проявлений ИМ регистрировалась микст-инфекция (ВЭБ и аденовирус (2%)), (ВЭБ и ЦМВ (12%)). У 4% детей с кишечным синдромом на фоне ИМ также была выявлена микст-инфекция (ВЭБ и ротавирус). В современной литературе встречаются единичные данные о микст-инфекциях ВЭБ и вирусах, вызывающих кишечные инфекции. В частности, в работе авторов [3] указан случай микст инфекции ВЭБ и норовируса.

У подавляющего большинства (78%) пациентов с ИМ регистрируется поражение печени с развитием синдрома цитолиза. Частота поражения печени при ИМ, по мнению разных ученых, разнится от 40% до 90% [10, 11]. В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ течения ИМ у детей с моно- и микст-вирусно-вирусными инфекциями и выявили достоверные отличия в проявлении синдрома цитолиза, наиболее выраженном у детей с микст вирусной (ВЭБ и ЦМВ, ВЭБ и ВПГ 1, 2) инфекциями. Это согласуется с данными авторов [10], которые утверждают, что проявления гепатита более выражены у детей со смешанной этиологией ИМ (ЦМВ+ЭБВ). Изучая механизмы поражения печени при ИМ, авторы выяснили, что как для ВПГ 1–2-го типов, так и для ЦМВ, характерно прямое цитопатическое действие на клетки печени. Этими же авторами высказано предположение, что в отличие от ЦМВ и ВПГ 1,2 типов ВЭБ не обладает прямым цитопатическим действием на гепатоциты [10]. Другие исследователи считают, что развитие гепатита, вызванного ВЭБ, сопровождается Т-клеточной реакцией формирования иммунного ответа, а Т-цитотоксические лимфоциты осуществляют цитолиз инфицированных гепатоцитов¹.

У наших пациентов отмечалось длительное восстановление показателей АсАТ и АлАТ (14–28-е сутки) после клинического выздоровления. Длительность синдрома цитолиза при ИМН, по данным литературы, составляет в среднем 4 недели. [10] Согласно литературным источникам, гепатиты при ИМН протекают нетяжело, хотя случаи хронического течения ЭБВ гепатитов возможны [10].

Заключение

Таким образом, проведённое исследование показало, что ИМ у детей остается актуальной проблемой и, несмотря на типичное течение заболевания, требует внимательного подхода к клинической и усовершенствованию лабораторной диагностики на догоспитальном этапе наблюдения.

У половины детей ИМ протекает как микст-инфекция (вирусно-вирусная (26%) и вирусно-бактериальная (30%)), что усугубляет тяжесть заболевания с увеличением выраженности синдрома цитолиза и продолжительности сроков нормализации показателей АлАт и АсАТ в постклинический период относительно таковых при моноинфекции.

Длительное восстановление показателей АсАТ и АлАТ после клинического выздоровления, а также частые эпизоды ОИВДП в катамнезе у детей, перенёсших ИМ, необходимо учитывать в программе реабилитации таких пациентов.