Анализ случаев внутрибольничного инфицирования SARS-CoV-2: факторы и группы риска, диагностика и профилактика

Введение

Нозокомиальные инфекции представляют собой одну из ключевых проблем практического здравоохранения [1–6]. Оценка влияния различных факторов и условий на эффективность выявления, профилактики и борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) является важной задачей системы эпидемиологического наблюдения в учреждениях здравоохранения. Несмотря на большое количество данных, демонстрирующих различные факторы риска заражения SARS-CoV-2 в общей человеческой популяции и многочисленные сообщения о вспышках SARS-CoV-2 в медицинских учреждениях, данные о факторах риска остаются не до конца изученными. С учётом того, что госпитализированные пациенты представляют собой уязвимую группу в отношении ИСМП, случаи внебольничных случаев SARS-CoV-2 приводят к значительным трудностям в оказании медицинской помощи, что побуждает профессиональное сообщество чётко оценивать факторы, повышающие риск внутрибольничного инфицирования SARS-CoV-2. В ряде популяционных исследований было продемонстрировано, что риск заражения был самым высоким среди пожилых людей и пациентов, поступивших в гериатрические отделения больницы, что указывает на необходимость усиления мер инфекционного контроля в данной группе населения [7–13]. Доказана связь между статусом вакцинации пациента и риском заражения, где, в частности, вакцинация была связана со снижением риска внутрибольничного инфицирования SARS-CoV-2. В данном исследовании продемонстрирована важность вакцинации как эффективной стратегии для профилактики внутрибольничного распространения коронавирусной инфекции. Данное обстоятельство свидетельствуем о важности оценки клинико-эпидемиологического статуса пациентов и их маршрутиризации при госпитализации в лечебные учреждения. Раздельное размещение в больничных палатах пациентов невакцинированных и прошедших все этапы вакцинации также позволит снизить риск нозокомиального COVID-19 [14][15].

Цель — провести систематический обзор литературных источников по международным научным базам за последние пять лет («PubMed», «Google Scholar», «Scopus») по ключевым словам: «внутрибольничные инфекции», «профилактика внутрибольничной передачи коронавирусной инфекции», «группы риска новой коронавирусной инфекции», «nosocomial infections», «prevention of nosocomial transmission of coronavirus infection», «risk groups for new coronavirus infection». П

Отобраны 29 источников, соответствующих критериям поиска для последующей систематизации. Источники содержат актуальную информацию о методах профилактики внутрибольничной передачи SARS-CoV-2, а также статистические сведения о данных по внутрибольничной заболеваемости.

Исследования, анализирующие связь между возрастом и риском внутрибольничного инфицирования SARS-CoV-2 демонстрируют неоднозначные результаты. Исследование, выполненное в Великобритании, выявило значительную разницу в возрасте при сравнении пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 как внутри, так и вне стен лечебных учреждений (ЛУ), однако необходимо учитывать различный коморбидный фон и разные условия контакта с возбудителем у этих групп. В данном исследовании было установлено, что самая высокая частота внутрибольничного инфицирования встречалась в группе пациентов старше 70 лет, что согласуется с целым рядом других исследований и подтверждает что. Лица пожилого возраста должны включаться в группу риска по внутрибольничному инфицированию и распространению SARS-CoV-2 [16–18]. Помимо возраста, в ряде исследований оценена зависимость частоты инфицирования от гендерного фактора. Так, в одном из когортных одноцентровых исследований в Германии не было выявлено различий в частоте внутрибольничного инфицирования между мужчинами и женщинами при анализе факторов риска для нозокомиального SARS-CoV-2, в то время как исследование из Бразилии чаще регистрировало новые случаи среди мужского населения, однако результаты приведены без учета отягощённости соматического и инфекционного анамнезов. Однако ряд исследований с использованием данных сети первичной медико-санитарной помощи в Великобритании и мета-анализ факторов риска заражения COVID-19 демонстрирует, что мужчины имеют более высокий риск заражения SARS-CoV-2. Возможно, указанное обстоятельство связано со большей частотой хронических заболеваний лёгких в анамнезе у мужского населения, что значительно повышает риск инфицирования и неблагоприятного течения коронавирусной инфекции [19–21]. Исследования показывают, что пациенты с ранее существовавшими респираторными заболеваниями демонстрируют повышенную восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2.

Ввиду возросшей нагрузки на ЛУ в период пандемии увеличение количества госпитализаций и, как следствие, пересечение потоков пациентов существенно повышают риск внутрибольничного инфицирования. Анализ внутрибольничных вспышек инфекции SARS-CoV-2 показывает, что перемещение пациентов, а также медицинского персонала из одной палаты в другую в рамках одного/нескольких отделений стационара приводит к возникновению новых случаев, например, описывается крупный очаг COVID-19 в нейрососудистом отделении клиники в Великобритании [22][23]. Подобные вспышки наблюдались в различных отделениях (кардиология, терапия, палаты интенсивной терапии) многокоечных больниц Франции и Шотландии [24][25]. Таким образом, важным условием профилактики внутрибольничной передачи SARS-CoV-2 является разделение потока больных и соблюдения принципов изоляции, организация лечебного процесса с рациональным перемещением медицинского и вспомогательного персонала. Исследование эффективности изменений в структуре отделений неотложной помощи в Каролине (США) в первые месяцы пандемии продемонстрировало снижение заболеваемости за счёт исключения скопления пациентов в одном помещении и уменьшения заполняемости коек [2][14][25].

Полученные данные указывают на повышенный риск внутрибольничного инфицирования вирусом SARS-CoV-2, связанный с недостаточным охватом пациентов ПЦР-тестированием при госпитализации в ЛУ, что нашло убедительное подтверждение в собственных исследованиях автора [5][26]. Так, было показано, что при уровне больничного тестирования более 60% наблюдалось снижение заболеваемости нозокомиальным COVID-19 на 28% по сравнению с периодами, в которых тестировались 30–60% пациентов при поступлении пациентов (ОР, 0,72; 95% ДИ, 0,68–0,84), прежде всего за счёт ранней диагностики заносов. Таким образом, тестирование на этапе госпитализации также можно рассматривать как стратегию профилактики, позволяющую снизить количество внутрибольничных инфекций SARS-CoV-2. Чтобы тестирование при поступлении снижало передачу SARS-CoV-2 в условиях больницы, раннее выявление инфицированных пациентов необходимо сочетать с необходимыми мерами изоляции и инфекционного контроля.

Шансы на снижение риска внутрибольничной инфекции SARS-CoV-2 среди пациентов, вакцинированных двумя дозами, достигает порядка 37% эффективности, которая увеличилась до 41–61%, если вакцинация была проведена в течение последних 3 месяцев, предшествующих дню госпитализации. Эти результаты согласуются с большим количеством исследований, оценивающих эффективность вакцины в общей популяции. Кроме того, ряд исследователей изучал взаимосвязь между вакцинацией и заражением инфекцией SARS-CoV-2 среди медицинских работников, которые демонстрировали более низкие показатели внутрибольничного инфицирования после вакцинации. Когортный проспективный анализ заболеваемости коронавирусной инфекцией среди медицинских работников, выполненный автором в многопрофильной скоропомощной больнице г. Москвы, показывает, что риск инфицирования SARS-CoV-2 у невакцинированного МП, был достоверно выше (ОР=1,67; 95 % ДИ:1,25–2,07) [3]. Исследования в первую очередь оценивали зависимость числа внутрибольничных инфекций SARS-CoV-2 и вакцинации, но не устанавливали связь между дозами вакцины или временем с момента последней вакцинации и риском заражения. Также необходимо отметить, что календарно ревакцинация в г. Москве начала активно проводиться менее чем за месяц до очередного пика COVID-19, вызванного штаммом «Омикрон», и большинство случаев повторного заболевания наблюдалось именно в этот период исследования. Вероятно, вакцины против COVID-19 лишь частично эффективны в предотвращении заражения новыми вариантами SARS-CoV-2; штамм «Омикрон» оказался более контагиозным. Данный факт определяет пути совершенствования подходов к госпитализации пациентов на основании инфекционно-иммунологического анамнеза, в частности сведений о вакцинации [18].

Во время пандемии COVID-19 СИЗ 1-го уровня использовались для рутинного ухода за пациентами. СИЗ 1-го уровня включают в себя хирургическую маску, халат, перчатки и средства защиты глаз (щиток для лица или защитные очки). Кроме того, рекомендуется, чтобы пациенты носили хирургические маски, и по возможности соблюдали социальную дистанцию. Для бессимптомных и отрицательных пациентов также рекомендуются СИЗ 1-го уровня. Использование халата не является обязательным для этих пациентов, особенно когда нет риска распространения капель или жидкости. Использование хирургических масок может препятствовать необходимому общению в конкретных группах пациентов, таких как дети или пациенты с тяжёлыми нарушениями слуха. Если местная распространённость COVID-19 благоприятна, пациент бессимптомен и тест отрицательный, руководство лечебного учреждения может принять индивидуальное решение (частично) прекратить использование СИЗ 1-го уровня и по возможности использовать меры физического дистанцирования [1][2][7].

Если тест пациента отрицательный, меры предосторожности СИЗ 2-го уровня должны соблюдаться для всех медицинских работников, выполняющих инвазивные вмешательства в ситуациях с высокой интенсивностью эпидемического процесса. Необходимо также учитывать вероятность ложноотрицательных результатов тестирования в популяции с высокой распространённостью COVID-19. СИЗ 2-го уровня включает в себя использование респираторов N95/FFP2, головной убор, включая защиту шеи, защиту глаз, двойные перчатки и водонепроницаемый халат. Если локальная заболеваемость COVID-19 выходит на плато или имеет тенденции к снижению, то СИЗ 1-го уровня допустимы для бессимптомных и ПЦР-отрицательных пациентов [10]. Если пациенты не могут быть протестированы вследствие ургентной ситуации или отсутствия возможности тестирования на SARS-CoV-2, то все процедуры данной группе больных должны осуществляться как минимум с использованием СИЗ 2-го уровня. Если респираторы N95 недоступны, рекомендовано использовать хирургическую маску с защитными очками или щитком для лица [25][26].

Выводы

Таким образом, следуя строгим регламентам эпидемического и инфекционного контроля, рекомендациям по профилактике новой коронавирусной инфекций, можно существенно снизить риск заражения как медицинских работников, так и пациентов, особенно учитывая высокие показатели внутрибольничного инфицирования. Пациентам, обращающимся за медицинской помощью, рекомендовано соблюдать режимные мероприятия по индивидуальной защите: ношение масок, социальное дистанцирование, информирование медицинских работников о признаках респираторно-вирусной инфекции, особенно в периоды пикового роста заболеваемости среди населения. В то же время медицинские учреждения могут эффективно уменьшать распространение вируса путём выделения групп риска, сортировки пациентов и создания отдельных боксов и изоляторов. Необходимо постоянно повышать осведомлённость медицинского персонала о заболевании и методах предупреждения и профилактике внутрибольничного инфицирования, однако на сегодняшний день вакцинация остаётся ведущим методом предупреждения распространения SARS-CoV-2 как среди медицинских работников, так и среди пациентов.