Причины летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией, не связанных с прогрессированием иммунодефицита

Введение

ВИЧ-инфекция сегодня является третьей причиной в мире, приводящей к снижению продолжительности жизни, уступая кишечным и инфекциям нижних дыхательных путей, что находится в прямой корреляции от социально-экономического развития страны [1]. Изучение причин летального исхода позволяет разрабатывать профилактические меры по их снижению. Известно, что с течением времени изменяется микроорганизм, восприимчивость макроорганизма, механизмы, факторы и условия развития инфекционного заболевания. В период начала эпидемии ВИЧ-инфекции основной причиной смерти было развитие вторичных и/или оппортунистических заболеваний на фоне прогрессирования иммунодефицита [2]. В настоящее время более половины пациентов находится на постоянной антиретровирусной терапии (АРТ), что существенно продлевает их жизнь. Снижение вирусной нагрузки приводит к снижению числа летальных исходов от синдрома приобретенного иммунодефицита. Вместе с тем, приём АРТ приводит к хроническому течению ВИЧ-инфекции, что будет сказываться на развитии соматической патологии в группе этих больных. Есть мнение, что частыми причинами летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией станут онкопатология, цирроз печени и заболевания сердечно-сосудистой системы [3][4][5].

Цель исследования — проанализировать причины летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией с выделением наиболее значимой нозологии для построения прогноза.

Материалы и методы

Для работы использовались данные Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ФР ВИЧ) (отчет № 175 «Отчёт об умерших в разрезе МКБ-10») за период с 2019 по 2024 гг., проживающих на территории Омской области. Исследование ретроспективное, сплошное, описательное.

Согласно данным Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, летальные исходы подразделяются на «Летальный исход от причин, связанных с прогрессированием ВИЧ-инфекции» и «Летальный исход от причин, связанных с прогрессированием СПИД». Кроме того, отдельно выделяются летальные исходы, не связанные с прогрессированием иммунодефицита: суицид, несчастный случай и иные причины смерти. К иным причинам относится большинство соматической и хирургической патологий, которые расшифровываются по кодам МКБ-10: A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания; С00-D48 Новообразования; D50-D89 Болезни крови; E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения; G00-G99 Болезни нервной системы; I00-I99 Болезни системы кровообращения; J00-J99 Болезни органов дыхания; K00-K93 Болезни органов пищеварения (например K00-K93 Цирроз печени); L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; М00-М99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; N00-N99 Болезни мочеполовой системы; R00-R99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицируемые в других рубриках; S00-T98 травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Таким образом, эти данные анализируют основные причины летального исхода среди больных ВИЧ-инфекцией в каждом регионе и по стране в целом.

Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов. Информация о паспортных данных не распространялась и в созданных базах данных, была зашифрована. Полученные данные обработаны с помощью программного средства Statistica 13.3.

Оценка многолетней динамики показателей проведена на основе расчёта показателя темпа прироста (снижения), выражаемого в процентах (Тпр.(сн.)) и рассчитанного методом наименьших квадратов. Тенденция оценивалась как «отсутствующая» при отношении тангенса угла наклона линейного тренда к горизонтали к среднему арифметическому значению годовых показателей менее <1,0% по модулю, как «умеренная», если указанное отношение находилось в диапазоне 1,0 % ≤ Тпр. < 5,0%, как «выраженная» — при Тпр. ≥ 5,0%¹.

Различия между выборочными долями оценивали с помощью 2I-статистики Кульбака, которая рассматривается как непараметрический критерий оценки наличия значимых различий в таблицах сопряжения с тремя и более входами.

Прогнозирование проводилось с помощью построения регрессионной модели, вычисления коэффициента детерминированности (аппроксимации) и формирования уравнения для будущих параметров. Для предсказания использовался линейный тренд, для построения регрессионной модели — тренд с наиболее высоким уровнем R² (R² стремится к 1)¹.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05.

Результаты

При анализе половой структуры среди умерших доля мужчин составляла 71,3% (2284), женщин, соответственно, 28,7% (921). Существенного изменения соотношения за период исследования не произошло (табл. 1).

В 2019 г. летальный исход чаще регистрировался у больных ВИЧ-инфекцией в возрасте от 30 до 39 лет (44,9%). Однако за анализируемый 6-летний период отмечены существенные изменения возрастной структуры умерших в сторону смещения к более старшим возрастным группам (2I=124,3; p<0,001). В динамике выраженно снижалась доля умерших в возрастах 20–29, 30–39 лет, в то время как доля лиц в возрасте 40–49 лет прирастала умеренно, а в возрастах 50–59 и 60–69 лет — выражено (табл. 2).

В 2024 г. более половины умерших (53,0%) были в возрасте от 40 до 49 лет (р<0,01), а каждый шестой — от 50 до 69 лет (р<0,01). Таким образом, в динамике отмечено «взросление» летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией.

При анализе причин летального исхода было выявлено следующее. За исследуемый период прогрессирование ВИЧ-инфекции и развитие СПИДа послужили причиной смерти у 39,9% пациентов. Если в 2019 г. доля умерших от этих причин была 54,7%, то в 2024 г. — только у 42,3% больных ВИЧ-инфекцией (Тсн.=-3,6%;р<0,001). Такая тенденция в динамике вероятнее всего связана с ежегодным увеличением доли охвата пациентов АРТ и увеличением доли пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой, что препятствует прогрессированию ВИЧ-инфекции (табл. 3).

Регистрация несчастных случаев и суицидов в качестве причины летального исхода была единичной. Однако удельный вес «иных» причин летального исхода ежегодно увеличивался и в 2024 г. составил 56,3% (р<0,01), Тпр.=+2,7% (p<0,01), умеренная тенденция к росту. Таким образом, от причин, связанных с прогрессированием ВИЧ-инфекции за шесть лет, умерло пациентов меньше, чем от других причин, не связанных с ВИЧ (2I=79,3; р<0,001).

С учётом клинико-лабораторных показателей стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции 2А на момент регистрации смерти наблюдалась у 0,3% (9), 2Б — у 1,1% (35), 2В — у 1,6% (52). Субклиническая стадия клинических проявлений ВИЧ-инфекции 3 была зарегистрирована 35,1% (1124) (2I=1879,5; р<0,001). Чаще у больных регистрировалась стадия вторичных заболеваний — 61,9% (1985) (4А — 22,0% (704), 4Б — 18,1% (579), 4В — 21,9% (702)). На АРТ находилось 77,3% больных ВИЧ-инфекцией, при этом на первом году терапия была назначена 37,3% пациентам (2I=585,2; р<0,001).

При рассмотрении структуры смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, от причин, не связанных с ВИЧ за 6 лет первое место занимали болезни системы кровообращения — 370 случаев (19,7%), второе место приходилось на «травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» — 320 случаев (17,0%). Третье место занимали не точно обозначенные причины («симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицируемые в других рубриках») — 274 случая (14,6%). В данную категорию относились пациенты, например, умершие на другой территории, о чём сообщали родственники при активном расспросе.

На четвёртом месте причин летальности у больных ВИЧ-инфекцией находились болезни органов пищеварения — 235 случаев (12,5%), при этом от цирроза печени различной этиологии (алкогольной, вирусной, токсической) умерлои 146 человек (62,1% от случаев данного класса МКБ-10). Пятое место за исследуемый период занимали смерти, вызванные коронавирусной инфекцией, COVID-19 (табл. 4), которая в настоящее время уже перестала регистрироваться среди населения.

При оценке многолетней динамики отмечена выраженная статистически значимая тенденция к снижению доли летальных исходов от болезней органов пищеварения ( в частности цирроза печени), а также от внешних причин заболеваемости и смертности (Тсн.=-14,8; p<0,05). Напротив, отмечена выраженная тенденция к росту доли случаев смерти от болезней органов дыхания (Тпр.=+6,1%; p<0,05), умеренная тенденция к росту доли случаев смерти от болезней системы кровообращения (Тпр.=+3,7%; p<0,05).

Обсуждение

Ещё совсем недавно основной причиной смерти были оппортунистические и/или вторичные инфекции, среди которых туберкулёз занимал лидирующее значение. Развитие специфического процесса объяснялось прогрессированием иммунодефицита у больного ВИЧ-инфекцией [5]. В настоящее время благодаря лечению АРТ вирусная нагрузка у больных снижается и повышается клеточный и гуморальный иммунитеты [6]. За изучаемый период не только не получено ожидаемое снижение смертности у больных ВИЧ-инфекцией , но и отмечен умеренный рост случаев летального исхода.

Из перечисленных наиболее частых причин летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов реально можно воздействовать на причины, связанные с сердечно-сосудистой патологией и патологией желудочно-кишечного тракта, в плане своевременного лечения вирусных гепатитов и предотвращение развития цирроза печени.

В настоявшее время проблеме смертности больных с ВИЧ-инфекцией уделяют внимание и другие учёные. Коллективом авторов проанализированы летальные исходы пациентов, умерших в отчетный год постановки ВИЧ-инфекции, среди которых соматическая патология составляла 46,4%, а патология сердечно-сосудистой системы — 28,1% [7][8][9]. Таким образом, соматическая патология у пациентов с ВИЧ как причина летального исхода превалирует не только в Омской области.

При построении прогностических моделей летальности на 2025 г. получились противоположные данные: с помощью полиномиального тренда отмечена тенденция к снижению (R² = 0,6457; y = −0,5607x² + 2267,8x − 2E+06), с помощью линейного — тенденция к увеличению (R² = 0,3221, y = 0,8171x − 1623,2) с рассчитанным критерием смертности на будущий год 31,5 на 100 тыс. населения. Летальность от причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией, при полиноминальном тренде уменьшится (R² = 0,8813; y = −18,286x² + 73950x − 7E+07), при линейном — увеличится (R² = 0,3259; y = 20,457x – 41033) до 392 случаев в 2025 году. При расчёте прогноза умерших больных ВИЧ-инфекцией от болезней кровообращений показатели оказались примерно одинаковые с апроксимацией R² = 0,9644 (уравнения для полиномиального тренда y = 0,0893x² – 352,35x + 347481, для линейного — y = 8,6286x – 17381). В 2025 г. количество умерших ВИЧ-инфицированных от этой патологии составит 25,0% (91).

Минус этого метода заключается в анализе временного ряда, но без внимания оказываются факторы, которые могут влиять на показатели (сезонность, приверженность, возраст, социальный статус и т. д.). Однако даже таким «грубым» методом мы однозначно получили тенденцию к увеличению летальных исходов от системы кровообращения у больных ВИЧ-инфекцией на последующие два года.

Заключение

На территории Омской области за 6 лет в целом показатель смертности у больных ВИЧ-инфекцией умеренно увеличивался. Отмечено и изменение возрастной структуры умерших, с увеличением доли летальных исходов у лиц от 40 до 69 лет. Основная причина неблагоприятного исхода связана не с прогрессированием ВИЧ-инфекции, а с развитием соматических патологий, среди которых отмечен темп прироста заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Таким образом, в настоящее время необходимо корректировать тактику диспансерного наблюдения для группы риска по летальному исходу больных ВИЧ-инфекцией и повышать настороженность врачей всех специальностей по своевременной диагностике ВИЧ-инфекции среди населения.

Плюсы данного исследования: анализ не только доступных данных за последние 6 лет по причинам смертности больных ВИЧ-инфекции, но и сопоставление их с результатами патологоанатомических заключений, что и отражено в таблицах.

Минусами исследования является незаконченность исследования о влиянии АРТ на развитие соматических заболеваний и обсуждения коморбидности, что планируется оценить в дальнейших научных публикациях.