Клинический случай летального исхода инфекционного эндокардита у пациента с опиатной зависимостью

Введение

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекционно-воспалительное сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное прямой инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами) эндокарда клапанных структур, поверхностей искусственных материалов, располагающихся на пути тока крови или пристеночного эндокарда с развитием полипозно-язвенных изменений пораженных структур сердца с их функциональной недостаточностью; протекающее с системным воспалением, бактериемией, прогрессирующей сердечной недостаточностью, кардиогенными эмболиями и иммунокомплексными внесердечными поражениями. Заболеваемость ИЭ составляет от 46,3 до 150 человек на 1 млн жителей в год, на долю первичного ИЭ приходится 31–57,4%. Превалирует изолированное поражение аортального клапана (АК) (38,7–55,8% случаев). Если в дебюте ИЭ симптомы сердечной недостаточности (СН) отмечаются у 7,5% больных, то на фоне прогрессирования заболевания застойная СН диагностируется у 46,6% пациентов. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется высокая летальность при ИЭ: госпитальная — 15–30% с увеличением до 84% при лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), годичная — 30–40% [1].

 В последние три десятилетия не только в России, но и во всём мире неуклонно возрастает заболеваемость ИЭ, ассоциированная с внутривенным введением психоактивных веществ [1–3]: частота случаев ИЭ наркоманов увеличилась в 10 раз, что значительно превышает показатели в общей популяции [4–7]. У трети заболевших ИЭ средний возраст составляет около 30 лет. Согласно данным литературы, наиболее характерными клинико-морфологическими особенностями ИЭ у ПИН является поражение правых отделов сердца, чаще с локализацией в трикуспидальном клапане, преимущественно стафилококковая этиология заболевания, коинфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусными гепатитами В и С, частое поражение лёгких с развитием тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Левосторонний эндокардит у лиц с наркозависимостью связан с более неблагоприятным прогнозом [1][4–5][7].

Данные о частоте и структуре внутрисердечных осложнений при ИЭ ПИН нуждаются в уточнении. Известно, что в общей популяции перивальвулярные абсцессы возникают в 10–40% случаев ИЭ нативного аортального клапана (АК) и 56–100% случаев ИЭ протезированного АК. В сравнении с больными ИЭ АК без перивальвулярных осложнений у пациентов с абсцессом корня аорты отмечается более высокая смертность. Консервативная антибактериальная терапия в таких ситуациях, как правило, оказывается неэффективной, в связи с чем своевременное и радикальное хирургическое вмешательство играет ключевую роль. Задержка с проведением операции значительно повышает риск фатальных последствий [8, 9]. Госпитальная летальность при хирургическом лечении абсцессов корня аорты достигает 25–-40%, при этом 5-летняя выживаемость составляет 50% [9][10]. Следует отметить, что кардиохирурги сталкиваются со сложностями при принятии решений об оперативном лечении ИЭ ПИН из-за повышенного риска повторного заражения при продолжении употребления психоактивных веществ [7]. Таким образом, выявление факторов, определяющих госпитальную летальность больных ИЭ с наркотической зависимостью, а также уточнение тактики лечения данной категории пациентов является актуальным и имеет важное практическое значение.

Описание клинического случая

Больной Д., 28 лет поступил в кардиологическое отделение Курской областной многопрофильной клинической больницы (КОМКБ) с жалобами на повышение температуры тела до 39,5°С, сердцебиение, выраженную общую слабость.

Сбор анамнеза позволил уточнить, что около 6 месяцев назад впервые стали беспокоить одышка смешанного характера при привычных физических нагрузках и лихорадка до 38,6°С. Был госпитализирован в Центральную районную больницу (ЦРБ) по месту жительства, где лечился по поводу внебольничной пневмонии. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, одышка купировалась. Ухудшение состояния около месяца назад, когда появились лихорадка до 39–40 °С, распространённые кожные высыпания (пиодермия) туловища, конечностей. В течение 14 дней находился на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии КОМКБ с диагнозом «Постинъекционный ангиосепсис, осложнившийся инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus с формированием сочетанного аортального порока. Тромбофлебит глубоких вен обеих нижних конечностей окклюзивного характера». Проводилась консервативная терапия (ванкомицин, амикацин, метронидазол), от назначения непрямых антикоагулянтов было решено воздержаться. На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой, что проявилось нормализацией температуры тела, субъективным улучшением, в контрольных посевах крови роста микроорганизмов не обнаружено. Был консультирован кардиологом. С учётом наличия вегетаций на АК в сочетании с умеренной регургитацией для определения дальнейшей тактики лечения больной был направлен амбулаторно на консультацию в кардиохирургический центр г. Москвы. Однако через 2 недели (вероятно, после переохлаждения) у пациента вновь появились лихорадка до 39,5–40°С и общая слабость, в связи с чем в он был госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ по месту жительства, где в течение 2 дней проводилась антибактериальная терапия без положительной динамики. В экстренном порядке пациент был переведён в кардиологическое отделение КОМКБ для коррекции лечения и определения дальнейшей тактики ведения.

Из анамнеза жизни: страдает опиатной зависимостью (диагноз установлен наркологом), хроническим вирусным гепатитом С.

Объективно при поступлении больного состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела — 37,8 °С. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком. Периферических отёков нет. Форма грудной клетки астеническая. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 20 в 1 минуту. Верхушечный толчок смещён влево на 1,5 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, систоло-диастолический шум на аорте, в точке Боткина, систолический шум на верхушке и над мечевидным отростком. Пульсация сонных артерий. ЧСС=122 в 1 мин. АД — 125/40 мм рт. ст. Живот не увеличен в размерах, мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Селезёнка не пальпируется.

При проведении комбинированной терапии ванкомицином в дозировке 2,0 г в сутки с меропенемом 2,0 г/сут. внутривенно температура тела пациента стабилизировалась в диапазоне 36,7–37,3°С. Пациент продолжил обследование и лечение для подготовки к операции в кардиохирургическом центре. Однако на 6-й день после госпитализации состояние пациента резко ухудшилось: появились одышка в покое, общая слабость, потливость, уменьшение суточного диуреза до 500 мл. В связи с нарастанием признаков сердечной и дыхательной недостаточности, тяжестью состояния больной был переведён в реанимационное отделение с подозрением на ТЭЛА, инфаркт почки.

За время наблюдения в ОРИТ неоднократно обсуждалась тактика ведения и лечения больного консилиумами в составе заведующих отделений реанимации, кардиологии, сосудистой хирургии, гравихирургии, нефрологии, рентгенхирургических методов диагностики и лечения (РХМДЛ), гастроэнтерологии, гемотрансфузиологов, лечащего врача. По данным рентгенографии ОГК, выявлены признаки интерстициального отёка лёгких. На ЭКГ в динамике регистрировались синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, дистрофические изменения в миокарде, симптомы перегрузки правых отделов сердца. По результатам УЗИ вен нижних конечностей (признаки тромбофлебита глубоких вен с тромботическими массами большого срока давности с реканализацией), ЭХОКГ, илеокаваграфии данных за ТЭЛА не получено.

По результатам УЗИ почек обнаружены умеренные диффузные изменения паренхимы без признаков уростаза и конкрементов, в паранефрии — следы жидкости. УЗИ органов брюшной полости подтвердило гепатомегалию (косой вертикальный размер правой доли —17,8 см), без признаков актуальной гипертензии и очаговой патологии. Спленомегалии не выявлено. В брюшной полости лоцировались 250–300 мл свободной жидкости.

 При контрольном ФГДС у пациента установлено обострение язвенной болезни с локализацией хронической язвы (0,6×1,2 см) в луковице двенадцатиперстной кишки. Гастроэнтерологом было назначено лечение язвенной болезни с ФГДС-контролем через 3 недели.

В связи с нарастанием одышки до 50 в минуту и признаками энцефалопатии пациент был переведён на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). В динамике, по данным ЭХОКГ, выявлен разрыв в области синуса Вальсальвы со сбросовым потоком с высокой скоростью (до 4 м/сек.) из синуса Вальсальвы в полость правого желудочка. Чреспищеводная ЭХОКГ (ЧП ЭХОКГ) не проводилась по техническим причинам. Лабораторно у пациента отмечались анемия, не требующая коррекции, лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, гипербилинрубинемия до 35 ммоль/л, высокие значения АСТ (990–1185 Е/л), АЛТ — 1720 Е/л, гиперамилаземия (1175 Е/л), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). По клиническим данным и результатам коагулограммы, у больного выявлен ДВС-синдром. Коррекция терапии обсуждалась совместно гравихирургами, ангиохирургами, гемотрансфузиологами. Проводились сеансы лечебного плазмафереза.

Через 2 дня лечения в ОРИТ отмечалась некоторая положительная динамика состояния пациента, он был реинтубирован, переведён на спонтанное дыхание. Однако клинически и рентгенологически сохранялись признаки интерстициального отёка лёгких, субфебрильная температура тела. Ввиду тяжести состояния транспортировка пациента в кардиохирургический центр г. Москвы (или Белгорода) не представлялась возможной. При контрольных посевах крови был выделен Staphylococcus aureus, чувствительный к ванкомицину, ципрофлоксацину, клиндамицину, оксациллину. В связи с сохранением лихорадки, нарастанием лейкоцитоза, сывороточных уровней СРБ, прокальцитонина произведена смена антибактериальной терапии, согласно результатам индивидуальной антибиотикограммы, на клиндамицин 1800 мг/сутки в/в с добавлением цефипима 1,0×4 раза в день в/в и ципрофлоксацина. Продолжалась терапия нитроглицерином через инфузомат, поддержка гемодинамики дофамином в адекватных дозах, введение фуросемида под контролем диуреза и АД, эссенциале, гордокса, сандостатина, церукала, гепаринотерапия под контролем коагулограммы, лечение язвенной болезни, токсического гепатита, зондовое питание. В динамике отмечалось нарастание объёма жидкости в плевральных полостях до 500 мл с обеих сторон, гепатомегалия с увеличением количества жидкости в брюшной полости. Проводилось дренирование обеих плевральных полостей, по дренажам — серозно-геморрагическая жидкость.

В динамике по ЭХОКГ АК — 3,4 см, раскрытие — 1,9 см, левое предсердие — 4,1 см, фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсон сохранена (68%). Вегетации АК, аортального кольца с аортальной регургитацией II степени, признаки разрыва правого коронарного синуса Вальсальвы со сбросом в правый желудочек. Небольшая дилатация левых камер сердца с регургитацией на митральном клапане II степени. Недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией II степени. Лёгочная гипертензия II cт. Увеличение правых камер сердца по сравнению с предыдущими данными.

Несмотря на интенсивно проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастала клиника полиорганной недостаточности с отёком лёгких, ДВС-синдромом, сохранялась лихорадка до 37,5°С. Резкое ухудшения состояния на 10-й день лечения в ОРИТ: ЧДД более 30 в минуту, появилась олигоурия с переходом в анурию, лабораторно — увеличились лейкоцитоз до 17,0–26,7×10⁹/л, уровни мочевины — до 27,5 ммоль/л, креатинина — 217,7 ммоль/л, лактата крови. В связи с прогрессированием полиорганной недостаточности пациент был переведён на ИВЛ. По ЭХОКГ определялось снижение ФВ ЛЖ по Симпсон до 48%. Транспортировка пациента в кардиохирургический центр в крайне тяжёлом состоянии для оперативного лечения ИЭ не представлялась возможной. 00:30 состояние пациента с отрицательной динамикой: уровень сознания — кома I–II, анурия, гипотония — 60/30 мм рт. ст. Для стабилизации гемодинамики увеличена доза адреналина, вазопрессоров. 5:05 — состояние больного крайне тяжёлое. Уровень сознания — кома II–III. По кардиомонитору зарегистрирована брадикардия до 40 в мин. На фоне внутривенного введения атропина с адреналином ЧСС увеличилась до 90 в мин., но сохранялась гипотония до 40/0 мм рт. ст. Впоследствии по кардиомонитору зарегистрирована фибрилляция желудочков. Проводимые реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта, на ЭКГ регистрировалась асистолия с последующей констатацией смерти больного.

На аутопсии был подтвержден диагноз.

Основное заболевание: Первичный подострый инфекционный эндокардит нативного аортального клапана, вызванный Staphylococcus aureus. Сочетанный аортальный порок: аортальный стеноз умеренной степени, недостаточность АК умеренной cтепени. Крупные вегетации на аортальном клапане. Относительная недостаточность митрального клапана умеренной степени, трикуспидального клапана умеренной степени.

Осложнение: Абсцесс в области правого коронарного синуса Вальсальвы с прорывом в полость правого желудочка. Острая левожелудочковая недостаточность. Отёк лёгких. Шок смешанного генеза. Двухсторонний плевральный выпот. Дренирование обеих плевральных полостей. Асцит. Фибрилляция желудочков с переходом в асистолию. ХСН с умеренно сниженной ФВ левого желудочка (48%), 2 стадия (IV ФК).

ДВС синдром, фаза гипокоагуляции. Тромбофлебит глубоких вен обеих нижних конечностей окклюзивного характера. Полиорганная недостаточность.

Фоновое заболевание: Постинъекционный ангиогенный сепсис. Зависимость от опиатов.

Сопутствующее заболевание: Обострение язвенной болезни с локализацией хронической язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Острый токсический гепатит. Хронический вирусный гепатит С.

Обсуждение клинического случая

Ключевым фактором в эволюции течения ИЭ стало появление полирезистентных возбудителей, которые чаще вызывают фатальные осложнения и повышенную склонность к рецидивам [9]. Левосторонний ИЭ, как правило, характеризуется злокачественным течением и худшим прогнозом в сравнении с правосторонним ИЭ. Характерная особенность ИЭ АК — быстрое формирование перивальвулярных абсцессов. Абсцессы корня аорты, являющиеся самым распространённым типом параклапанного абсцесса, рассматриваются как катастрофическое осложнение ИЭ [11]. Распространяясь на миокардиальную стенку, перивальвулярные абсцессы потенцируют нарушения проводимости и образование аневризмы. Свищи, возникающие в результате инфицирования синуса Вальсальвы, аорты или лёгочной артерии, часто приводят к гемодинамически значимому внутрисердечному шунтированию крови.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям [1], ЭХОКГ считается оптимальным методом визуализации для диагностики ИЭ. ЧП ЭХОКГ обладает большей чувствительностью к обнаружению вегетаций, деструктивных осложнений и абсцессов по сравнению с трансторакальной. 3D ЧП ЭХОКГ полезна в оценке перивальвулярного распространения инфекции. С целью точной верификации перивальвулярных абсцессов и/или псевдоаневризм рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии с контрастированием, спиральной компьютерной томографии (КТ) сердца с ЭКГ-синхронизацией и внутривенным контрастированием. КТ-ангиография грудного и брюшного отделов аорты обоснована при ИЭ АК с вовлечением аорты для планирования объёма хирургического вмешательства [1].

У пациента диагноз «ИЭ» был достоверным, поскольку имели место два больших модифицированных критерия Дюка (2015) (положительная гемокультура (S. аureus), вегетации на АК по данным ЭХОКГ), а также малые критерии: лихорадка >38°С; сосудистые феномены (артериальные эмболии, септические отсевы в лёгкие с развитием пневмонии) и использование инъекционных наркотических веществ. Злоупотребление внутривенными наркотиками — крайне важный критерий диагноза «ИЭ» [1, 2], позволяющий предположить вероятный источник инфекции и включить ИЭ в дифференциально-диагностический поиск у данной категории больных с лихорадкой [4, 5].

В описанной клинической ситуации внезапное ухудшение состояния пациента было связано с разрывом синуса Вальсальвы с последующим развитием острой бивентрикулярной и полиорганной недостаточностей. Выполнение трансторакальной ЭХОКГ высококвалифицированным специалистом своевременно установило наличие паравальвулярного деструктивного осложнения, требующего оперативного вмешательства и срочной транспортировки пациента в кардиохирургический центр, что не представлялось возможным из-за прогрессирующего нарастания степени тяжести состояния, необходимости проведения ИВЛ.

Для стратификации риска летальности всем пациентам с ИЭ рекомендуется рассмотреть возможность исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и тропонинов I, T в крови при поступлении в стационар и затем каждые 6–12 месяцев [1]. Приоритетным считается проведение раннего оперативного вмешательства на сердце при минимальных интракардиальных повреждениях, чтобы предупредить развитие серьёзных осложнений. Продолжение консервативной терапии, как правило, лишь усугубляет тяжесть нарушений кровообращения из-за неизбежного истощения резервов сердечной мышцы [9].

В последнее время неуклонно растёт число пациентов с ИЭ, нуждающихся в наблюдении и лечении в ОРИТ [2]. В случае госпитализации в ОРИТ пациента с активным ИЭ необходимо немедленно провести коллегиальное обсуждение с участием междисциплинарной «команды эндокардита». Следовательно, комплексное лечение ИЭ у ПИН требует новых подходов и создания многопрофильных команд, в которые в идеале должны входить специалисты в области наркологии, психиатрии, кардиологии, инфекционных заболеваний, кардиохирургии, социальной работы, коучи по восстановлению/реабилитации [7]. Сложные случаи стафилококковой инфекции должны рассматриваться с врачом-фармакологом [1–2]. Наиболее частым этиологическим фактором ИЭ у ПИН является золотистый стафилококк [1, 3], который был выделен при посеве крови пациента в продемонстрированном клиническом наблюдении. У ПИН с ИЭ начальное лечение должно включать пенициллиназорезистентный пенициллин, ванкомицин или даптомицин в комбинации с гентамицином [1, 4]. Целесообразность добавления аминогликозидов в схему эмпирической терапии ИЭ дискутируется из-за высокого риска нефротоксичности [4].

Согласно клиническим рекомендациям, при верификации S. aureus в крови пациента ИЭ терапия ванкомицином показана при наличии метициллинчуствительных стафилококов или аллергической реакции на бета-лактамные антибактериальные препараты. Лечение клиндамицином 1800 мг в день в/в или Ко-тримаксозолом 4800 мг/день и триметопримом 960 мг/день в/в в 4–6 введений рассматривается как альтернативная терапия. Безусловно, требуются дальнейшие рандомизированные исследования для определения наилучшей медицинской стратегии при стафилококковом ИЭ, ассоциированном с наркотической зависимостью [2][12]. Вовлечение левосторонних структур сердца и стойкая бактериемия по крайней мере после 1 недели соответствующей антибактериальной терапии являются общепринятыми показаниями к оперативному лечению ИЭ.

При подтверждении диагноза «ИЭ» с абсцедированием корня аорты требуется немедленная подготовка пациента к хирургическому вмешательству, особенно в ситуациях с высоковирулентным бактериальным штаммом, осложненных формированием псевдоаневризмы, фистулы аорты и поражением митрального клапана [8]. Во всех случаях осложнённого течения ИЭ обосновано раннее консультирование сердечно-сосудистыми хирургами с возможной транспортировкой больного в референтные кардиохирургические центры [1].

Заключение

В представленном клиническом наблюдении у пациента имели место следующие предикторы плохого прогноза ИЭ: возбудитель S. аureus, сердечная недостаточность, септический шок, большие вегетации и развитие абсцесса синуса Вальсальвы (при наличии трёх факторов, риск неблагоприятного исхода достигает 79%) [1]. Независимым фактором риска госпитальной летальности является сохранение положительной гемокультуры спустя 48–72 часа после начала антибактериального лечения, свидетельствующее о неконтролируемой инфекции. При левосторонней локализации ИЭ прогноз хуже, чем при правосторонней [1][2]. У пациента (ПИН) летальный исход ИЭ в первую очередь обусловлен тяжестью самого заболевания, а также наличием наркотической зависимости с низкой социальной ответственностью. Немаловажную роль в развитии неблагоприятного исхода заболевания сыграли относительно поздняя диагностика ИЭ, поздняя идентификация этиологического возбудителя ИЭ с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам и тактика консервативного лечения. Вероятно, следовало бы выбрать другую схему маршрутизации больного: осуществить перевод пациента из отделения сердечно-сосудистой хирургии в отделение кардиологии для продолжения стационарного, а не амбулаторного лечения, и по показаниям своевременно направить в кардиохирургический центр. В домашних условиях состояние пациента снова ухудшилось, появилась лихорадка, признаки рецидива ИЭ, что потребовало очередной госпитализации. Согласно данным литературы, повторная госпитализация ПИН с ИЭ в течение 90 дней после первичной составляет 22–49%, при этом около трети пациентов на момент повторной госпитализации снова принимает инъекционные препараты, что часто приводит к рецидиву эндокардита [7].

Длительный анамнез наркотической зависимости, неоднократные и несвоевременные госпитализации, развитие абсцесса синуса Вальсальвы с острой декомпенсацией сердечной деятельности, полиорганной недостаточности и фибрилляции желудочков, отсутствие возможности оказания экстренной хирургической помощи обусловили летальный исход.

Описанный клинический случай демонстрирует многогранность клинико-морфологической картины ИЭ ПИН, важность своевременного выявления факторов, определяющих госпитальную летальность данной категории больных, а также необходимость уточнения тактики ведения и показаний для рациональной консервативной терапии или хирургической коррекции с целью совершенствования диагностики и подходов к лечению ИЭ ПИН в практической деятельности врачей-кардиологов, ультразвуковой диагностики, кардио- и ангиохирургов, анестезиологов-реаниматологов, наркологов.