Анализ впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционном стационаре в полуэксклавном регионе

Введение

В настоящее время, благодаря применению антиретровирусных препаратов, ВИЧ-инфекция классифицируется как хроническое контролируемое заболевание¹. Тем не менее, учитывая тенденцию к выявлению ВИЧ у пациентов старших возрастных категорий (в 2023 г. в РФ 65,2% вновь выявленных случаев приходилось на возраст 30–49 лет, а 19,4% — на лиц старше 50 лет), можно предполагать увеличение числа сопутствующих заболеваний среди пациентов. Это в свою очередь создаёт дополнительные трудности при выборе антиретровирусной терапии (АРТ) и требует комплексного подхода с участием специалистов различного профиля² [1].

Клинические проявления, соответствующие второй стадии ВИЧ-инфекции, часто остаются незамеченными. Первичные проявления, такие как острый ретровирусный синдром или неврологические нарушения, наблюдаются лишь у незначительной части инфицированных³ [2]. В результате диагностика ВИЧ-инфекции нередко происходит на поздних стадиях, когда у пациентов уже имеется выраженная коморбидность и они длительное время являются источниками инфекции.

Глубокое понимание особенностей течения ВИЧ-инфекции на различных стадиях, включая развитие неинфекционных заболеваний, вызванных хроническим ВИЧ-обусловленным воспалением и непосредственным воздействием вируса на органы и системы, является критически важным для врачей всех уровней оказания медицинской помощи. Это необходимо для снижения вероятности диагностических ошибок и повышения шансов на своевременное выявление ВИЧ-инфекции [3].

Цель исследования — изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные показатели у впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией на различных стадиях, выявить факторы, влияющие на несвоевременную диагностику, оценить их приверженность дальнейшему диспансерному наблюдению и приёму антиретровирусной терапии (АРТ).

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных 50 пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ГБУЗ «Инфекционная больница Калининградской области» за 2019–2023 гг. Оценены их анамнестические сведения, имеющиеся факторы риска, способствующие заражению ВИЧ-инфекцией, клинико-лабораторные показатели, сопутствующие заболевания. Коморбидность пациентов оценена при помощи расчёта индекса коморбидности по Charlson. Критерием исключения была ВИЧ-инфекция, выявленная у пациента до госпитализации. Оценка приверженности диспансерному наблюдению и АРТ выполнена по данным карт диспансерного наблюдения пациентов, вставших на учёт в Центр профилактики и борьбы со СПИДом Калининградской области. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2016, AtteStat 13.2. При описании выборок с нормальным распределением использовали среднее ± стандартное отклонение. При отличном от нормального распределения применялись медиана (Me), 25 и 75 процентилей (Р25; Р75). Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты

Всего за период 2019–2023 гг. в стационаре ГБУЗ «Инфекционная больница Калининградской области» были впервые выявлены 50 случаев ВИЧ-инфекции среди госпитализированных пациентов. Из них было 27 (54%) мужчин, 23 (46%) женщины. Медиана возраста составила 41,5 лет (34,2;51,7). Провести полноценное эпидемиологическое расследование с установлением путей передачи и сроков инфицирования удалось в 45 (90%) случаях, в остальных четырёх случаях ввиду тяжести состояния, а также самовольного ухода из стационара в течение первых суток после госпитализации у 1 пациента путь передачи установить не удалось. Половым путём заразился 31 (68%) пациент, данный путь преобладал среди женщин (58%) (p<0,05). Внутривенное употребление инъекционных наркотиков явилось причиной заражения 13 (29%) пациентов, данный путь преобладал среди мужчин — 11 (84,6%) (p<0,05), что согласуется с данными о преобладающей зависимости от наркотических веществ среди мужского населения, соотношение вставших на учёт в наркологический диспансер по причине наркотической зависимости в Калининградской области в 2023 г. мужчин и женщин составило 1:3,4⁴. В 1 случае достоверно установить путь заражения не удалось. Лица, заразившиеся при употреблении парентеральных наркотиков, были достоверно моложе лиц, заразившихся половым путём: средний возраст составил 37,1±1,7 лет и 46,8±2,2 соответственно (р=0,03).

Средний возраст инфицирования анализируемых пациентов составил 38,6±1,5 лет. Из них только 19 (42%) человек заразились ВИЧ в возрасте моложе 35 лет, средний возраст заражения — 28±1,6 лет, что соответствует нынешним тенденциям повышения вовлечённости в эпидемический процесс более старших возрастных групп населения.

Как видно из таблицы 1, если среди лиц в возрасте до 35 лет в качестве причины обращения за медицинской помощью преобладала респираторная симптоматика (57,1%), то среди лиц старшего возраста регистрировались более тяжёлые состояния, в том числе менингит, энцефалит, сепсис. Из других медицинских стационаров области после исключения соматической патологии переведены 10 (20%) человек, в том числе пациенты с диагнозами пневмония (1 человек) и лихорадка неуточненная (1 человек), которым на основании клинико-эпидемиологических показаний было проведено экспресс-тестирование на ВИЧ-инфекцию. Пациентам с жалобами на судорожный синдром, внезапные обмороки исключалась острая неврологическая патология (4 человека — 8%), пациенты с респираторными проявлениями болезни из приемного покоя дежурных стационаров после рентген-диагностики органов грудной клетки и положительных результатов ИХА-тестов на коронавирусную инфекцию также направлялись на госпитализацию в инфекционный стационар согласно маршрутизации. Средняя продолжительность пребывания в соматическом стационаре не превышала 2 дней.

Самостоятельно за медицинской помощью в приёмное отделение инфекционной больницы обратились 5 (10%) человек, причинами их обращения послужили: длительная лихорадка, лимфоаденопатия, общая слабость, желтушность и зуд кожных покровов. В двух случаях пациенты предварительно обращались в поликлинику по месту жительства, где им был выставлен диагноз «ОРВИ», назначено симптоматическое лечение без выраженного эффекта, длительность догоспитального этапа составляла 14 и 42 дня.

Диагноз «ВИЧ-инфекция» был заподозрен сотрудниками приёмного отделения инфекционной больницы в двух случаях на основании клинической картины, экспресс-тест выявил положительный результат. Таким образом, в четырёх (8%) случаях после положительного экспресс-теста пациенты были сразу госпитализированы в профильное отделение. Остальные 46 пациентов были распределены по специализированным отделениям инфекционного стационара исходя из превалирующей симптоматики, обследование на ВИЧ-инфекцию им было назначено в процессе оказания медицинской помощи.

Проведённый клинико-лабораторный анализ демонстрирует, что выявленная ВИЧ-инфекция соответствует как ранним, так и поздним стадиям (рис. 1). У 19 (38%) человек ВИЧ-инфекция была диагностирована в 3 (субклинической) стадии и являлась сопутствующей патологией. Риски заражения были установлены у 15 (79%) из них, шестеро (31%) больных были активными потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), 9 (47,3%) человек имели беспорядочные половые связи. Медианы уровня CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки составили соответственно 501 (299,5; 685) кл/мкл и 59200 (9900;199000) коп/мл. Данные пациенты госпитализировались преимущественно с клиникой респираторных инфекцией, гастроэнтероколитов, а также с обострениями хронических вирусных гепатитов. Стадия 4 (вторичных проявлений) была установлена у 29 (58%) пациентов, в том числе 4В — 10 (20%). Риски заражения выявлены у 20 (69%) пациентов: 9 (31%) являлись ПИН, 11 (38%) человек имели беспорядочные половые связи, остальные пациенты (31%) не указали на возможные факторы риска инфицирования. Длительность заболевания у пациентов с момента появления первых жалоб, явившихся причинами обращения за медицинской помощью, до момента госпитализации составляла от 2 дней до 3 месяцев, в том числе у десяти человек более 14 дней. Согласно анамнестическим данным, 4 (8%) пациента жаловались на длительную (свыше 1 месяца) беспричинную лихорадку, слабость, выраженное ухудшение самочувствие, обращались в поликлинические отделения области, однако, несмотря на прямое клиническое показание к обследованию на ВИЧ-инфекцию, оно не было назначено. У анализируемых пациентов медианы уровня CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки составили соответственно 149 (34;332) кл/мкл и 125000 (34500;236000) коп/мл. Пациенты в 4-й стадии поступали в инфекционный стационар с уже более развернутой клинической картиной (тяжёлые пневмонии, длительная лихорадка, септическое состояние, инфекционный эндокардит, энцефалит и менингит).

В двух случаях стадия не была установлена ввиду быстрого летального исхода (первые сутки с момента госпитализации) и самовольного ухода пациента из стационара (на второй день госпитализации).

При обследовании после установления диагноза ВИЧ-инфекции средний уровень CD4-лимфоцитов у пациентов составил 345,07±285,3кл/мкл. Количество CD4-лимфоцитов у мужчин и женщин статистически значимо не различалось (р=0,7). Однако установлено, что у потребителей инъекционных наркотиков определялись самые высокие средние показатели иммунного статуса (количество CD4-лимфоцитов — 499,5±287,8кл/мкл) в сравнении с пациентами, заразившимися половым путём (309,6±283,19 кл/мкл) (p=0,04).

Все пациенты в стадии вторичных проявлений имели оппортунистические инфекции.

Как представлено в таблице 2, кандидоз диагностирован у 26 (89,6%) из 29 пациентов в 4 стадии, в том числе кандидоз пищевода у двоих (6,9%) пациентов. Маркеры (IgG) цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции выявлены у 7 (24,1%) пациентов, в том числе реактивация наблюдалась у 3 (10,3%) пациентов, в двух случаях диагностирована микст ЦМВ+микоплазменная и ЦМВ+пневмоцистная пневмонии у пациентов в 4В стадии с глубоким иммунодефицитом (уровень CD4 — менее 50кл/мкл). ВЭБ-инфекция выявлена у 7 (24,1%) больных, в том числе с реактивацией у 4 пациентов, в одном случае клинической формой был ВЭБ-энцефалит. У 6 (20,6%) пациентов диагностирован токсоплазмоз, у четырёх — в латентной форме, у двух — в хронической с активацией инфекционного процесса в виде токсоплазменного менингоэнцефалита, в том числе в одном случае сочетанного с ВЭБ. Кахексия диагностирована у 6 (20,7%) пациентов, все они отмечали резкое снижение массы тела на 12–15 кг за последние два месяца, при этом данные больные не обращались за медицинской помощью ввиду низкой мотивированности и нежелания госпитализироваться. Четыре пациента с диагностированным туберкулёзом различных клинических форм, в том числе внелёгочной локализации, после стабилизации состояния были переведены для дальнейшего лечения в областной противотуберкулёзный диспансер. Первичными диагнозами данных пациентов были «Пневмония» (3) и «Вирусный гепатит неуточнённый» (1) ввиду превалирования симптоматики со стороны гепатобилиарной системы. Поражение нервной системы, такие как энцефалопатии и периферические нейропатии, диагностированы у 12 (41,3%) пациентов. Наиболее частым примером поражения периферической нервной системы является дистальная сенсорная полинейропатия [4], диагностированная у 6 анализируемых пациентов, имевших характерные жалобы на протяжении от нескольких месяцев до нескольких лет. Между тем подозрение на ВИЧ-ассоциированную природу поражения нервной системы различного уровня должно возникать как при анализе клинических симптомов, так и на основании эпидемиологических данных и имеющихся факторов риска у пациента [5].

Хорошо известно, что снижение уровня СD4-лимфоцитов ниже 200 кл/мкл, а в большинстве случаев — менее 100 кл/мкл, является основным предиктором развития оппортунистических инфекцией⁵. Тем не менее, у 3 (10,3%) анализируемых пациентов в 4 стадии вторичные инфекции развились на фоне отсутствия выраженного иммунодефицита, а именно развитие у двух пациентов туберкулёзного процесса с внелёгочной локализацией при уровне CD4-лимфоцитов 243 и 279 кл/мкл, а также кандидозной пневмонии у одного из пациентов при начальном уровне CD4-имфоцитов 257кл/мкл.

Из сопутствующих заболеваний ввиду общих путей передачи чаще всего диагностируют вирусные гепатиты с парентеральным путём передачи. Вирусный гепатит С среди анализируемых пациентов имели 20 (40%) человек (рис. 2), в том числе двое — в сочетании с гепатитом В, один пациент имел микст-инфекцию ХГС+ХГВ+Dдельта гепатит; цирротическая стадия установлена четырём (8%) из них. Активными потребителями наркотиков на момент выявления ВИЧ-инфекции были 15 (30%) пациентов. Особенно обращает на себя внимание средний возраст данных пациентов — 37,1±1,7 лет. При этом на длительный срок потребления инъекционных наркотиков (более 10 лет) указывали только трое из них. На употребление психоактивных веществ в Калининградской области указывают данные статистических отчетов за 2019–2023 гг., где имеются сведения о значительном росте количестве пациентов, впервые выявленных с синдромом зависимости от наркотических веществ в возрастной группе 40–59 лет. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью с вирусными гепатитами, особенно при декомпенсации функций печени, и при обследовании у них диагностируется ВИЧ-инфекция [6]. В нашем исследовании первичным диагнозом вирусный гепатит был у 7 (14%) пациентов на момент их поступления в инфекционный стационар, обследование на ВИЧ-инфекцию им было назначено уже в процессе лечения. Такие больные представляют собой проблемную для лечения группу как ввиду их поведенческих особенностей, так и особенностей патогенеза ко-инфекции, выражающегося в повышении их трансмиссивности, увеличении скорости развития цирроза печени и его осложнений и других сопутствующих заболеваний [7][8].

Анемии и панцитопении, диагностированные у 18 (36%) пациентов, обусловлены как самим цитопатическим действием ВИЧ на клетки крови, так и имеющимися хроническими заболеваниями. Анемии лёгкой степени (Нb≥90 г/л), обусловленные сопутствующей патологией, отмечены у трёх пациентов в субклинической стадии (ХГС — у 2, аномальные маточные кровотечения в анамнезе — у 1) и у четырёх пациентов в 4А стадии (алкогольная зависимость — у 2, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 2). Среди 10 человек в стадии вторичных заболеваний, в том числе у 5 — в стадии 4В, анемии (средний уровень Нb 79±3,79 г/л), нейтропении, тромбоцитопении диагностировались помимо сопутствующей патологии на фоне дисбаланса иммунной системы и широкого спектра имеющихся оппортунистических заболеваний, также приводящих к гематологическим нарушениям (кандидозы, реактивация ЦМВ-инфекции, туберкулёз).

Инфекционные эндокардиты, выявленные у трёх пациентов при госпитализации, были первично диагностированы только в одном случае, в двух остальных случаях диагнозами были «Коронавирусная инфекция. Пневмония», «Сепсис. Пневмония». Данная патология имеет определённые трудности в диагностике на фоне ВИЧ-инфекции и активного употребления психоактивных веществ (ПАВ), так как лихорадка является частым симптомом у этой категории больных и может иметь множество причин. Основными жалобами пациентов были повышение температуры до фебрильных цифр, слабость, появление одышки на протяжении 4–5 дней.

Заболевания почек встречались у 5 (10%) пациентов, в том числе нефропатия и тубулоинтерстициальный нефрит манифестировали у двоих из них незадолго до госпитализации, остальные пациенты имели в анамнезе хронические гломерулонефриты и пиелонефриты.

Также многие пациенты указывали на рецидивирующие респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей в течение последних нескольких лет.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией, как правило, имеют более одного заболевания, сопутствующего или вторичного, то есть являются коморбидными пациентами. Уровень коморбидности зависит от многих факторов: уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией в регионе, путей передачи, социальных групп, преимущественно вовлечённых в эпидемический процесс, а также, несомненно, от самого пациента [9]. Количество пациентов с имеющимися коморбидными заболеваниями составило 48 человек (96%). Отсутствие коморбидности продемонстрировали только 2 (4%) пациента из числа анализируемых, находящиеся в субклинической стадии заболевания, что отчасти можно связать с их молодым возрастом (25 и 29 лет).

Анализ индекса коморбидности (ИК) пациентов (по Charlson), который используется для оценки отдаленного прогноза больных, показал, что у 30 (62,5%) пациентов ИК (индекс коморбидности) составил 6 и более баллов. Рост данного индекса наблюдался с увеличением возраста пациентов: 6,4±0,8 у лиц моложе 40 лет и 8,2±1,2 у лиц старше 40 лет. При этом даже у 44% пациентов в возрасте менее 40 лет был обнаружен высокий ИК, что снижало у них вероятность благоприятного прогноза. Статистически значимых отличий между ИК среди пациентов мужского и женского пола не выявлено (р=0,2).

Как видно из рисунка 3, по мере увеличения иммуносупрессии достоверно отмечался рост коморбидности пациентов (р<0,001)

Одним из дополнительных критериев оценки иммунной дисфункции и вирусного резервуара у пациентов является иммунорегуляторный индекс (ИРИ) — соотношение CD4/CD8 клеток. По мере нарастания дисфункции и прогрессирования заболевания повышается вероятность различных неблагоприятных событий, не связанных со СПИД, а значение ниже 0,15 является независимым чётким предиктором рисков возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ/IRIS) [10][11][12]. Среди наших пациентов, выявленных в субклинической стадии, медиана ИРИ составила 0,54 (0,25;0,72), в стадии вторичных проявлений — 0,26 (0,09;0,56), что также свидетельствует о тяжести их прогноза.

Летальный исход в течение нахождения на стационарном лечении зарегистрирован у 7 (14%) пациентов, в том числе от причин, связанных с ВИЧ, — у 3 человек, диагноз «Токсоплазмоз головного мозга» — 2 пациента, «ВИЧ с проявлениями множественных инфекций» (В20.7) — 1 пациент. Причинами смерти, не связанными с ВИЧ-инфекцией, остальных четырёх человек явились отёк головного мозга (2 пациента), коронавирусная инфекция и респираторная недостаточность (1 больной), менингит неуточнённый (1 пациент).

Всего на диспансерный учёт после выписки из стационара взяты 38 человек, ещё 5 человек не явились в Центр СПИД, несмотря на все проводимые мероприятия, в том числе двое из них скончались в течение первого года выявления ВИЧ-инфекции. Приверженность терапии демонстрировали 22 (57,9%) пациента, остальные 16 (42,1%) прервали лечение или отмечали пропуски в приёме препаратов. Средняя продолжительность приёма АРТ составила 29,9±7,9 мес. Все пациенты получали трёхкомпонентную антиретровирусную терапию, в том числе по схеме НИОТ+ННИОТ (TDF+3TC+EFV) — 27 (71,1%) человек, НИОТ+ИИ (TDF+3TC+DTG/RAL) — 8 человек (21%), НИОТ+ИП (3TC+AZT+ATV/ TDF+3TC+DRV) — 3 (7,9%) человека. Среди 22 лиц, приверженных терапии, вирусологическая эффективность (снижение вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл после 6 месяцев терапии) определялась у 18 (81,9%) пациентов, иммунологическая эффективность подтверждалась приростом уровня CD4-лимфоцитов с 329,5±67,6 до 448,2±55,4 кл/мкл. Отрывы в терапии регистрировались равноценно среди пациентов в субклинической стадии: 8 человек (50%) ввиду отсутствия специфических жалоб и хорошего самочувствия и 8 (50%) пациентов в стадии вторичных проявления зачастую ввиду асоциального образа жизни, злоупотребления алкоголем и превалирования жалоб со стороны имеющейся сопутствующей патологии.

Обсуждение

Широкий спектр первичных диагнозов у ВИЧ-инфицированных в целом отражает многообразие клинических проявлений заболевания, а также недостаточную информированность и настороженность врачей амбулаторного звена о клинике ВИЧ-инфекции на различных стадиях, что может приводить к тяжёлым коморбидным состояниям⁶. К примеру, пациенты с поражением нервной системы (дистальная сенсорная полинейропатия) зачастую обращаются в поликлиники с жалобами на шаткость при ходьбе, чувство восходящего жжения, онемения в верхних и/или нижних конечностях. Как правило, ВИЧ-инфекция в таких случаях диагностируется ретроспективно, однако с учётом клинико-эпидемиологических данных и имеющихся у пациента факторов риска ВИЧ-ассоциированная природа поражения нервной системы различного уровня также должна включаться в диагностический поиск. Продолжительность жалоб среди наших пациентов составляла от нескольких месяцев до нескольких лет, назначение им обследования на ВИЧ-инфекцию на этапе амбулаторно-поликлинического звена способствовало бы более раннему выявлению ВИЧ-инфекции. Пациенты с патологией почек также требуют более детального анализа и обследования. Помимо прямого повреждающего действия вируса на эпителиальные клетки и опосредованного повреждения циркулирующими вирусными компонентами и цитокинами, поражение почек зачастую связывают с токсическим воздействием парентерального приёма наркотиков, а также злоупотребления алкоголем.

Однако из пяти вошедших в исследование пациентов с почечной патологией трое не имели в анамнезе опыта употребления ПАВ и были госпитализированы в инфекционный стационар с диагнозом «Коронавирусная инфекция». Поражение почек, в том числе при неясном (остром) снижении почечных функций, должно подтверждаться диагностической нефробиопсией, а ведение пациента должно обеспечиваться как врачом-нефрологом, так и инфекционистом, что бывает затруднительно с учетом психо-социальных особенностей ВИЧ-инфицированных пациентов и их низкого комплаенса.

Коморбидные пациенты старших возрастных групп демонстрируют наибольшие сложности в диагностике ВИЧ-инфекции на фоне имеющейся сопутствующей патологии, разнообразия и (зачастую) неспецифичности жалоб и необходимости чёткого соблюдения протоколов обследования. Для примера приведем клинический случай.

Описание клинического случая. Мужчина, 62 года, в течение недели отмечал слабость, головные боли, повышение температуры до фебрильных значений, кашель, самостоятельно принимал жаропонижающее и противовоспалительные препараты. После эпизода злоупотребления алкоголем появились судороги, скорой помощью доставлен в районную больницу, где после осмотра неврологом был выставлен диагноз «Токсическая энцефалопатия. Судорожный синдром». На рентгенограмме лёгких выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония, и пациент госпитализируется в пульмонологическое отделение. Из анамнеза жизни установлено, что пациент имеет множественные сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, гипертоническую болезнь, алкогольную зависимость, анемию, контрактуру Дюпюитрена, — а также в течение последних двух лет отмечает частые рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей. На фоне проводимого антибактериального и симптоматического лечения отмечено улучшение общего состояния. Анализ на ВИЧ-инфекцию взят на 7-е сутки с момента госпитализации, пациент выписан на 10-е сутки, до получения результата анализа. На второй день после выписки мужчина отмечал внезапный подъём температуры, присоединилась выраженная головная боль, тошнота, бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Менингит неуточнённый» транспортируется в инфекционный стационар. У пациента получен положительный результат анализа на ВИЧ-инфекцию, предполагаемый путь инфицирования — половой. Употребление наркотиков, нахождение в МЛС отрицает. На вторые сутки пациент переводится в ОРИТ ввиду тяжести состояния и нарастания неврологической симптоматики с диагнозом «20.7. ВИЧ-инфекция 4В стадия, фаза прогрессирования без АРТ. Тяжёлая иммуносупрессия. Менингит неуточнённый». Уровень сознания: глубокое оглушение, по шкале комы Глазго — 12 баллов. Уровень CD4-лимфоцитов — 22 кл/мкл, ВН ВИЧ — 588 000 копий/мл. В анализе ликвора методом ПЦР ЦМВ, ВЭБ, токсоплазма не выявлены, в анализе крови выявлена ДНК ЦМВ 2,3*10⁵ коп/мл, ДНК токсоплазмы — 4,4*10⁵ коп/мл. КТ ввиду тяжести состояния не проводилось. Заключение невролога: менингоэнцефалит (нельзя исключить токсоплазменный), парез верхних конечностей. Несмотря на проводимое антибактериальное, детоксикационное, симптоматическое лечение, на 6-е сутки пациент скончался. В данном случае несвоевременное выявление ВИЧ-инфекции у пациента с высоким коморбидным фоном и имеющейся неврологической симптоматикой, сложности в диагностике (отрицательная качественная реакция ПЦР) наглядно демонстрирует важность комплексного подхода к пациентам с учётом алгоритма обследования поражения ЦНС.

О поздней и несвоевременной диагностике ВИЧ-инфекции у пациентов свидетельствует также их выявляемость на продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции, со средним сроком инфицирования 4,8±0,6 лет и выраженным иммунодефицитм (уровнем CD4- лимфоцитов менее 350 кл/мкл) в 52% случаев. Всё это создает предпосылки к выработке единых междисциплинарных методов диагностики, применимых на различных этапах оказания медицинской помощи с учеётом комплексной оценки состояния пациента. По мере развития заболевания меняется и клиническая картина у пациентов, нуждающихся в стационарном лечении – если на ранних стадиях это пациенты с клиникой респираторных инфекций, обострениями хронических вирусных гепатитов, то в продвинутых стадиях преобладают внебольничные пневмонии, менингиты и туберкулёз, тяжёлые оппортунистические инфекции, что требует постоянного совершенствования знаний и навыков среди врачей всех специальностей [1][13].

Заключение

На догоспитальном этапе имеет место недообследование пациентов с учётом имеющихся клинических проявлений (лихорадка свыше одного месяца неясной этиологии), которые являются показанием к обследованию на ВИЧ. С учётом имеющихся факторов риска, выявленных при проведении эпидемиологического обследования (у 70% пациентов), необходимо усиление работы на этапе дотестового консультирования, когда с учётом клинико-эпидемиологических данных медицинским работником могут быть выявлены факторы риска и назначено обследование на ВИЧ-инфекцию. Отдельное внимание клиницистов должно быть обращено на тяжёлых, диагностически сложных пациентов, у которых ВИЧ-инфекция может протекать на фоне развернутой картины сопутствующей патологии вне зависимости от уровня иммунного статуса и возраста больных. Внедрение экспресс-тестов в стационарах различных профилей с учётом высоких значений индекса коморбидности пациентов даже в молодом возрасте могло бы послужить одним из элементов обеспечения более ранней диагностики пациентов с ВИЧ-инфекцией.