Возможности ранней диагностики синдрома делеции хромосомы 17q12 у новорождённых детей с кистозной болезнью почек

Введение

Кистозная болезнь почек — это заболевание, характеризующееся наличием в паренхиме почек кист, разделённых как самой почечной тканью, так и соединительно-тканными прослойками [1]. В последние годы среди широкого спектра причин данной патологии большое внимание уделяется генетическим факторам [2]. Несмотря на расширение спектра методов генетического обследования, в большинстве случаев этиология кистозных дисплазий почек остаётся неустановленной. По литературным данным, кистозная дисплазия ассоциирована с мутациями в многочисленных генах, среди которых ведущее место занимают HNF1B, MET, CER290 [3]. Помимо моногенных заболеваний, среди причин кистозной дисплазии важную роль играют хромосомные аномалии, среди которых большое клиническое значение имеет делеция хромосомы 17q12 [4]. Исследования последних лет показали, что клиническая картина указанного синдрома, как правило, проявляется кистами почек, диабетом 5-го типа у молодых людей (MODY5), аплазией Мюллера, расстройствами аутистического спектра, шизофренией, трудностями в обучении, задержкой речевого развития, неонатальным холестазом и транзиторной неонатальной гиперкальциемией [5, 6, 7]. Актуальной является оценка отдалённых исходов у пациентов с синдромом делеции хромосомы 17q12, среди которых отмечается задержка физического развития и частые респираторные инфекции [5]. В доступной литературе публикации по этому вопросу малочисленны, до конца не определены предикторы, клинические особенности и алгоритм диагностики состояния в неонатальном периоде. В настоящее время наиболее доступным диагностическим методом является кариотипирование, однако исследования показали, что проведение полного секвенирования экзома и хромосомного микроматричного анализа имеет значительное преимущество перед кариотипированием и позволяет выявить хромосомные аномалии с более высокой точностью [8].

Цель исследования — оценка клинико-фенотипических особенностей у новорожденных детей с делецией хромосомы 17q12 и разработка алгоритма ранней диагностики указанной патологии.

Описание клинических случаев

Клинический случай №1

Доношенный мальчик с гестационным возрастом 38 недель, от неродственного брака, от 3 беременности, 2 родов. В анамнезе 1 искусственный аборт, 1 срочные роды. Текущая беременность матери протекала на фоне гестационного сахарного диабета, анемии 1 степени, острой респираторной вирусной инфекции, угрозы прерывания беременности в 22 недели, гипотиреоза, гестационной артериальной гипертензии. На 1-й неделе беременности женщине было проведено МРТ исследование в виду болей в спине. Из анамнеза известно, что у отца ребенка гипоплазия почки неуточнённой этиологии.

Ребёнок родился путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Показатели массы и длины тела при рождении составили 3500 г (50–90 Пц) и 53 см (>97 Пц) соответственно. В возрасте 18 суток поступил в отделение патологии новорождённых и недоношенных многопрофильной детской больницы в связи с выявленными ультразвуковыми признаками кистозной дисплазии обеих почек и каликопиелоэктазии слева (табл. 1).

При повторном проведении ультразвукового исследования почек в возрасте 1 месяца сохранялись признаки кистозной дисплазии обеих почек, предположительно ассоциированные с поликистозной болезнью почек аутосомно-рецессивного типа (табл.1, рис. 1).

В связи с предполагаемым наследственным генезом заболевания в возрасте 1 месяца проведено обследование методом полноэкзомного секвенирования. Получены данные в пользу наличия гетерозиготной делеции участка хромосомы 17 с приблизительными границами chr17:36486700-37744884, захватывающей 20 генов (в том числе 15 белок-кодирующих), включая ген HNF1B. Гетерозиготные делеции в регионе 17q12 ранее описаны у пациентов с синдромом делеции 17q12 или кистами почек и диабетом (OMIM: 614527) [4]. В последующем проведена валидация результата методом молекулярного кариотипирования на ДНК-микроматрицах, что позволило подтвердить выявленную хромосомную аномалию с помощью референсного метода. В дальнейшем ребенок был осмотрен нефрологом и генетиком. По результатам комплексного анализа полученных клинических данных и молекулярно-генетических методов исследования выставлен диагноз «Синдром делеции хромосомы 17q12. Кистозная болезнь почек».

Необходимо отметить, что указанная хромосомная аномалия может быть ассоциирована не только с кистозными дисплазиями почек, которые отмечались у данного пациента уже в неонатальном периоде, но и с развитием сахарного диабета 5-го типа (MODY5) [6]. Однако за период наблюдения нарушений углеводного обмена у пациента не зафиксировано.

Клинический случай №2

Доношенная девочка с гестационным возрастом 39 недель 5 дней, от неродственного брака, от 2 беременности, 2 родов. Текущая беременность матери протекала на фоне вагинита, железодефицитной анемии 1 степени, острой респираторной вирусной инфекции. В связи с выявленными на пренатальном скрининге ультразвуковыми признаками гидронефроза левой почки, почечной дисплазии справа на 28–29 неделе беременности проведена консультация генетика. Семейный анамнез отягощён: у сибса выявлен поликистоз почек неустановленной этиологии.  В 30 недель беременности проведён перинатальный консилиум, по результатам которого рекомендовано пролонгирование беременности, решение вопроса об антенатальной коррекции выявленного порока развития и последующее наблюдение врача уролога после рождения ребенка.

Показатели массы и длины тела при рождении составили 2420 г (<3 Пц) и 52 см (95-97 Пц) соответственно.  Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. На 4-е сутки жизни проведено ультразвуковое обследование, по результатам которого выявлены гидронефроз левой почки, пиелокаликоэктазия и мультикистоз правой почки. Для дополнительного обследования ребёнок переведён в отделение патологии новорождённых и недоношенных детей многопрофильной детской больницы. На 5-е сутки жизни проведено повторное ультразвуковое исследование почек, на котором были выявлены признаки кистозной дисплазии и гидронефроза левой почки, а также эхопризнаки пиелокаликоэктазии справа (рис. 2).

При дуплексном сканировании артерий почек сосудистый рисунок левой почки значительно обеднён (табл. 1).

Помимо представленных клинических симптомов, у пациента отмечалась мышечная гипотония и синдром угнетения, в связи с чем проведена консультация невролога. Представленные изменения носили транзиторный характер и купировались к 7-му дню жизни. С учётом  отягощённой наследственности и признаков кистозной дисплазии почек проведено молекулярно-генетическое обследование методом полного секвенирования экзома на 23-и сутки жизни. Получены данные в пользу наличия делеции участка хромосомы 17 с приблизительными границами chr17:36486700-37744919, включающей 15 белок-кодирующих генов, в том числе HNF1B. Подобные делеции также описаны как ассоциированные с синдромом кист почек и диабета (OMIM: 614527). Проведена валидация результата референсным методом хромосомного микроматричного анализа.

Таким образом, наличие характерной клинической картины, подтверждённой молекулярно-генетическими методами, позволили установить генез кистозной дисплазии почек.  Других изменений фенотипа, которые позволили бы предположить синдромальную патологию, у обследованных пациентов не установлено.

Обсуждение

Обсуждая представленные клинические наблюдения, мы считаем необходимым акцентировать внимание на том, что кистозная дисплазия была установлена у обоих детей в раннем неонатальном периоде. Принимая во внимание, что оба ребенка имели отягощённый семейный анамнез, а кистозная дисплазия была изолированным симптомом, который нельзя было выявить без инструментального обследования, с практической точки зрения, представляется актуальным раннее проведение ультразвукового обследования у пациентов с аналогичными клинико-анамнестическими данными. Необходимо отметить, что установленная делеция хромосомы 17q12 у пациента, рождённого маловесным для гестационного возраста, позволяет расширить возможный спектр генетических причин, обусловивших низкие показатели физического развития при рождении.

Представленные в литературе сведения не позволяют установить специфических признаков, которые были бы характерны для данного синдрома. В настоящее время показано, что мутации в гене HNF1B ассоциированы с полиморфной клинической картиной и мультисистемным поражением с вовлечением мочеполовой, эндокринной, пищеварительной и нервной системы. Чаще всего данное заболевание проявляется двухсторонним кистозным поражением почек [1]. Также описаны клинические симптомы в виде развития сахарного диабета (MODY, тип 5), который диагностируется у 40% таких пациентов и возникает в возрасте до 25 лет [5, 6]. В нашем исследовании в периоде новорождённости нарушений углеводного обмена не отмечено.

Раннее проведение молекулярно-генетического обследования позволило установить диагноз обоим пациентам, что актуализирует необходимость проведения полноэкзомного секвенирования и (при необходимости) хромосомного микроматричного анализа для ранней диагностики и формирования дальнейшей траектории наблюдения. Выявленная делеция связана с участком хромосомы 17q12, которая кодирует ген HNF1B.  Данный ген участвует в развитии нефрона и регулирует развитие эмбриональной поджелудочной железы. Мутации в этом гене приводят к образованию кист в почках, инсулинонезависимому сахарному диабету, кроме того, имеются сведения, что экспрессия указанного гена изменяется при некоторых онкологических заболеваниях [4]. По данным базы GeneCards: The Human Gene Database (www.genecards.org), изменения, связанные с геном HNF1B, являются наиболее частыми причинами кистозной дисплазии почек. Экспериментальные исследования на модели дефицита HNF1B позволили установить, что формирование поликистоза почек ассоциировано со снижением или отсутствием экспрессии мРНК HNF1B в собирательных трубочках плода с образованием аномальных нефронов, характеризующихся наличием клубочков с расширенным пространством Боумена, непосредственно соединённых с собирательными протоками примитивными канальцами из-за отсутствия проксимальных и дистальных извитых канальцев и петли Генле [6]. Также имеются сведения о аномальном разветвлении зачатка мочеточника и неспособности окружающих мезенхимальных клеток трансформироваться в эпителий на ранних этапах нефрогенеза при отсутствии экспрессии гена HNF1B.

Заключение

Пациентам с отягощённым семейным анамнезом (наличие гипоплазии почки и поликистоза почек у родителей или сибсов), а также рождённым малыми или маловесными для гестационного возраста показано проведение ультразвукового исследования почек в раннем неонатальном периоде. При установленных клинических и инструментальных признаках кистозной дисплазии почек необходимо включение новорождённого в группу для проведения селективного экзомного скрининга с целью поиска возможных хромосомных аномалий. Наблюдение пациентов с кистозной дисплазией почек, ассоциированной с делецией хромосомы 17q12, необходимо осуществлять при участии мультипрофильной бригады специалистов: нефролога, детского эндокринолога, генетика. Перспективным направлением исследования является разработка и проведение дальнейшего мониторинга данных пациентов с учётом разнообразия клиники.