Особенности структурно-функционального ремоделирования сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синдромом старческой астении

Введение

Как известно, в последнее время демографическая ситуация как во всем мире, так и в Российской Федерации характеризуется увеличением продолжительности жизни населения. Однако рост процента пациентов пожилого и старческого возраста, как правило, сопровождается увеличением коморбидной патологии [1]. Так, 65% пациентов в возрасте от 65 до 84 лет имеет сочетанную патологию, а у больных старше 84 лет её вероятность увеличивается до 82%. Следует отметить, что артериальная гипертензия (АГ) в 66% случаев является составляющей коморбидности у пожилых пациентов [2]. Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2024), в 88% случаев АГ является причиной развития ХСН [3][4]. В свою очередь, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространённость ХСН в стране за последние двадцать лет увеличилась с 6,1 до 8,2% [5]. Кроме того, по мнению ряда авторов, с возрастом повышается и частота развития синдрома старческой астении, который сопровождается снижением физиологических резервов и приводит к прогрессированию уже имеющихся заболеваний [6][7]. Наличие ССА повышает риск госпитализаций в 1,2–1,8 раза и смерти — в 1,8–2,3 раза, являясь прогностически неблагоприятным фактором [8]. В связи с этим, по мнению экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, наличие ССА у пожилых пациентов с ССЗ требует более тщательной оценки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования с целью определения стратегии и тактики ведения данной категории пациентов, а также профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений [8].

В настоящее время особое внимание уделяется работам, посвященным изучению структурно-функциональных параметров сердца у пациентов с АГ и ХСН в пожилом возрасте, особенно в зависимости от наличия ССА.

Цель исследования — оценить особенности структурно-функциональных параметров сердца у пациентов с ХСН в зависимости от наличия ССА.

Материал и методы

В исследование типа «случай-контроль» был включён 161 респондент с ХСН на фоне АГ (IIA–IIБ стадии и II–IV функционального класса (ФК)) в возрасте от 80 до 91 года — 82 женщины и 79 мужчин. Все участники в зависимости от наличия ССА были распределены в две группы: I группа — пациенты с ХСН и ССА (n = 84), II группа — больные с ХСН без ССА (n = 77).

Наличие острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в течение последних 6 месяцев, ишемической болезни сердца в анамнезе, гемодинамически значимых пороков сердца, имплантированного электрокардиостимулятора, тяжелой патологии печени (повышение уровня трансаминаз в 5 раз и более нормы) или почек (скорость клубочковой фильтрации ≤ 30 мл/мин.), злокачественных новообразований рассматривали как критерий исключения из исследования.

В исследование включались пациенты с ранее диагностированной АГ и ХСН.

Скрининг ССА (или синдром хрупкости, frailty) проводили с помощью опросника «Возраст не помеха», краткой батареи тестов физического функционирования, динамометрии и теста Мини-Ког. Если пациент набирал ≥ 5 баллов по опроснику «Возраст не помеха» или ≤ 7 баллов по краткой батарее тестов физического функционирования и/или < 3 баллов по Мини-Ког, то с высокой долей вероятности судили о наличии ССА. Для подтверждения диагноза гериатр выполнял комплексную гериатрическую оценку [9].

Всем пациентам проводили трансторакальную ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ на аппарате MyLab70 («Esaote», Италия). Протокол исследования включал оценку линейных и объёмных показателей ЛЖ: передне-задний размер левого предсердия (ЛП, мм), индекс передне-заднего размера ЛП (ИЛП, мм/м²), объём ЛП (ОЛП, мл), индекс объёма ЛП (ИОЛП, мл/м²), толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ (МЖП, мм), толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, мм), индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м²), конечный диастолический размер (КДР, мм) ЛЖ, индекс КДР ЛЖ (ИКДР ЛЖ, мм/м²), конечный диастолический объём (КДО, мл) ЛЖ, индекс КДО ЛЖ (ИКДО ЛЖ, мл/м²), конечный систолический размер (КСР, мм) ЛЖ, индекс КСР ЛЖ (ИКСР ЛЖ, мм/м²), конечный систолический объём (КСО, мл) ЛЖ, индекс КСО ЛЖ (ИКСО ЛЖ, мл/м²); определение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %) по методу Sуmpson, ударного объема (УО, мл), ударного индекса (УИ, мл/м²), минутного объёма (МО, мл/мин), сердечного индекса (СИ, л/мин/м²), фракции укорочения (ФУ, %) и миокардиального стресса  (МС, г/см² ). Диастолическую функцию оценивали по соотношению максимальной скорости потока через митральный клапан в фазу ранней диастолы ЛЖ (Е, м/с) к максимальной скорости потока через митральный клапан в фазу поздней диастолы ЛЖ (А, м/с), по соотношению Е (м/с) к раннему диастолическому удлинению ЛЖ (e′), а также фазе изоволюмического расслабления (IVRT, мс) и времени замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (DT, мс).

Статистический анализ полученных данных осуществлялся в программе STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc., США), SPSS 21.0, MedCalc (версия 9.3.5.0). Для оценки нормальности распределения использовались критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Количественные показатели при нормальном распределении определялись посредством критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, для качественных признаков применялся критерий χ² с поправкой Йетса, для количественных — критерий Манна-Уитни. Сравнение трёх и более групп пациентов выполнялось с помощью критериев ANOVA и Краскела-Уоллиса. Результаты считались достоверными при р < 0,05.

Результаты

Частота встречаемости факторов риска и сопутствующей патологии у участников исследования представлена на рисунке 1, из которого следует, что у пациентов с АГ и ХСН, имеющих ССА, по сравнению с больными без ССА статистически значимо чаще наблюдались хроническая болезнь почек (ХБП) (на 26,4%, р < 0,001) и фибрилляция предсердий (ФП) (на 25,3%, р < 0,001). В то же время в I группе значимо реже встречалось ожирение (на 13,5%, р = 0,032).

Длительность анамнеза АГ в изучаемых группах составила 22,0 ± 1,7 года, при этом значимых межгрупповых различий по данному параметру обнаружено не было (р > 0,05). Все пациенты в обеих группах имели III стадию гипертонической болезни и очень высокий кардиоваскулярный риск.

Не было выявлено статистически значимых различий (р > 0,05) между группами и по продолжительности течения ХСН, которая составила 8,4±3,6 годам, а также по стадиям заболевания. Вместе с тем у больных с АГ, ХСН и ССА значимо чаще отмечалась ХСН III ФК (61,9 против 45,5%, р = 0,041), в то время как у пациентов без ССА значимо чаще регистрировалась ХСН II ФК (41,6 против 28,6%, р = 0,041). Отметим, что «хрупкие» больные с АГ и ХСН в отличие от «крепких» пациентов имели статистически значимо более высокий (на 28,6%, р < 0,001) балл по ШОКС и более низкий бал по результатам ТШХ (238,5 м [ 181,3–310,8] против 365,0 м [ 261,5–405,5], p <0,001).

Участники исследования получали лечение по поводу АГ и ХСН в соответствии с действующими рекомендациями и значимо не различались в плане медикаментозной терапии (р > 0,05) (рис. 2) [10][11].

По результатам опросника Мориски – Грина (8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), пациенты исследуемых групп имели среднюю приверженность к лечению (I группа — 6,4 ± 1,1,2 балла, II — 6,4 ± 1,1 балла), которая при межгрупповом сравнении не имела статистически значимых различий (р > 0,05).

Сравнительный анализ результатов ЭхоКГ исследования показал, что «хрупкие» пациенты с АГ и ХСН в отличии от «крепких» пациентов с АГ и ХСН имели статистически значимо более высокие значения как линейных (на 12,3%, р=0,018), так и объёмных (на 16,6%, р=0,018) показателей ЛП, а также их индексированных показателей (на 30%, р=0,007 и 28,4%, р=0,006, соответственно), что ассоциируется с увеличением риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (табл. 1).

Кроме того, линейные, объёмные показатели ЛЖ и их индексированные значения у пациентов, включённых в исследование, также имели значимые различия. Так, установлено, что у больных I группы анализируемые показатели были статистически значимо выше по сравнению с таковыми у больных II группы: ИКДР — на 17,7% (р=0,047), ИКСР — на 23,3% (р=0,041), КДО — на 19,2% (р <0,01), ИКДО — на 28% (р <0,01), КСО — на 31,7% (р <0,01) и ИКСО — на 41% (р <0,01), что, по-видимому, обусловлено гемодинамической нагрузкой с последующим ремоделированием сердца у пациентов не только на фоне АГ и ХСН, но и при развитии ССА.

Анализ морфометрических показателей ЛЖ выявил наличие гипертрофии ЛЖ у всех пациентов, включённых в исследование. Несмотря на отсутствие значимых различий при сравнении толщины стенок ЛЖ (МЖП и ЗСЛЖ) (р>0,05), была продемонстрирована статистически значимо более выраженная ГЛЖ у пациентов с АГ и ХСН на фоне ССА, о чём свидетельствует более высокий показатель ИММЛЖ (на 22,2%, р=0,001).

С учётом значений ИОТ и ИММЛЖ были определены типы ремоделирования ЛЖ у пациентов, включённых в исследование. Как представлено на рисунке 3, пациенты с АГ, ХСН и ССА имели статистически значимо чаще концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ) и реже концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГЛЖ) в сравнении с больными АГ и ХСН без ССА (р <0,05). Частота встречаемости ремоделирования ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии (ЭГЛЖ) в сравниваемых группах значимо не отличалась (р >0,05).

Особое внимание было уделено систолической функции ЛЖ. Так, значимо меньший показатель ФВ ЛЖ отмечали у пациентов I группы (44,0% [ 42,4;47,32]), свидетельствующий о наличии систолической дисфункции ЛЖ, который отличался от аналогичного показателя у пациентов II группы (59,2% [ 57,79;60,54]) (р=0,002), соответствующий сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) ЛЖ. При анализе фенотипов ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ выявлены значимые отличия между группами. Так, СНсФВ ЛЖ в I и II группах исследования была верифицирована у 38,1% и 76,6% (p = 0,028) пациентов, СН с умеренно сниженной фракцией выброса (СНунФВ) ЛЖ — у 45,2% и 14,3% (p = 0,003) больных, а СН со сниженной ФВ (СНнФВ) — у 16,7% и 9,1% пациентов соответственно (р = 0,031). Следует отметить, что отличий в функциональной активности ЛЖ по показателям УО, УИ, СИ, ФУ и МС в исследуемых группах установлено не было (р >0,05). Однако у пациентов I группы регистрировали значимо меньшую величину МО (5,4 мл/мин [ 4,8;5,8]) в сравнении с больными II группы (6,6 мл/мин [ 5,9;7,3]) (р=0,008).

Особого внимания заслуживает оценка диастолической функции ЛЖ у пациентов, включённых в исследование. Как известно, при наличии постоянной формы ФП оценка диастолической функции ЛЖ не представляется возможным [12]. В связи с этим для оценки трансмитрального потока (Е/А) из исследования были исключены пациенты с постоянной формой ФП. Анализ полученных результатов выявил наличие у пациентов I и II групп диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ) II типа (псевдонормальный тип наполнения ЛЖ, 0,8<Е/А<2) и сопоставимость данных по скорости раннего наполнения ЛЖ в диастолу (пик Е) и скорости позднего наполнения в момент систолы ЛП (пик А), а также отношение пиковых скоростей (Е/А) между сравниваемыми группами (р>0,05).

В свою очередь при оценке показателей DT и IVRT у пациентов с АГ, ХСН и ССА в сравнении с больными АГ, ХСН без ССА регистрировали значимое уменьшение времени замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (<150 мс) (на 24%, р=0,002) и изоволюмического расслабления ЛЖ (<80 мс) (на 35%, р=0,020), что говорит об увеличении давлении наполнения ЛЖ  и более выраженной диастолической дисфункции на фоне ССА (табл. 2).

Кроме того, при оценке фазовой скорости движения митрального кольца, которая, как известно, является индикатором диастолического расслабления и растяжимости ЛЖ и выражается в раннем диастолическом удлинении ЛЖ (e′), были также выявлены значимые отличия. Так, у «хрупких» пациентов с АГ и ХСН в сравнении с «крепкими» пациентами с АГ и ХСН регистрировали статистически значимо более низкую скорость движения латерального края кольца митрального клапана (e′) (на 26,1%, р=0,026), а также увеличение соотношения Е/e′ (на 33,7%, р=0,018).

Обсуждение

Как известно, при ХСН миокард претерпевает ряд патогенетических изменений, характеризующихся структурно-функциональным ремоделированием. Компенсаторная активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем приводит к усилению синтеза коллагена и развитию фиброза, что в дальнейшем сопровождается увеличением жёсткости и уменьшению эластичности миокарда. При прогрессировании процесса стенки миокарда истончаются, полость ЛЖ увеличивается в объёме с последующим изменением его геометрии с эллиптической формы на сферическую, что в итоге приводит к развитию систолической и диастолической дисфункции ЛЖ [13].

Следует учитывать, что у пожилых людей без сердечно-сосудистых заболеваний наблюдаются структурно-функциональные изменения миокарда, которые развиваются в старческом возрасте [14].

В последнее время отмечается рост распространённости ССА среди пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста, что приводит к более тяжёлому течению заболевания, усугубляя прогноз [15], что нашло подтверждение и в нашей работе.

Так, «хрупкие» пациенты с ХСН имели статистически значимо более высокий показатель ИОЛП и ИММЛЖ, что привело к формированию в большем проценте случаев КРЛЖ, которое характеризуется высоким периферическим сосудистым сопротивлением и повышенной жёсткостью артерий, что было также выявлено у данной категории пациентов и представлено в ранее опубликованных нами работах [16]. Важно подчеркнуть, что подобные структурные изменения приводят к повышению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов старческого возраста с АГ, ХСН и ССА.

Следует отметить, что, по данным ряда исследований, с одной стороны, ММЛЖ у пожилых людей с возрастом несколько снижается [17][18]. С другой стороны, по мере увеличения сосудистой ригидности увеличивается постнагрузка на миокард с формированием ГЛЖ и, следовательно, увеличением ММЛЖ [19]. Кроме того, с возрастом наблюдается увеличение толщины стенок ЛЖ, с преобладающим развитием концентрического ремоделирования ЛЖ [19]. Сдвиг аорты вправо, а также физиологическое уменьшение длины ЛЖ приводят к изменению его геометрии от эллиптической до сферической формы [20]. Претерпевает возрастные изменения и ЛП с развитием дилатации полости и гипертрофии стенок [21].

Как правило, глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ у здоровых людей с возрастом не меняется [22], однако есть данные о нарушениях биомеханики сокращения – изменения «скручивания-раскручивания» [23].

В работе Xi L (2023) продемонстрировано влияние ССА на структуру и функцию миокарда ЛЖ у пациентов с СНсФВ ЛЖ. Так, «хрупкие» пациенты имели повышенный ИММЛЖ, увеличение ОЛП и кондуита ЛП [24]. Результаты нашего исследование также показали, что наличие ССА у пациентов с ХСН приводит к более значимому увеличению показателей ИКСР ЛЖ, ИКДР ЛЖ, ИКДО ЛЖ, ИКСО ЛЖ, а также более низким показателям МО, что отражает увеличение гемодинамической нагрузки, развитие ремоделирования и снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Статистически значимо меньший показатель МО, рассчитанный как произведение УО и ЧСС, у «хрупких» пациентов, по-видимому, может быть объяснён значимо меньшим уровнем ЧСС среди пациентов с АГ, ХСН и ССА в сравнении с таковым показателем у пациентов с АГ и ХСН без ССА. Кроме того, нарушение систолической функции ЛЖ у пациентов с ССА сопровождалось более низким значением показателя ФВ ЛЖ, а также большим процентом пациентов с СНунФВ ЛЖ.

Известно, что на фоне прогрессирования фиброзообразования повышается жёсткость миокарда и снижается его эластичность, что приводит к развитию диастолической дисфункции ЛЖ с возрастом [25]. Установленные различия в оценке показателей диастолической функции ЛЖ в нашей работе: значимое снижение показателей DT, IVRT и e′, а также увеличение соотношения Е/e′ свидетельствуют о более выраженном прогрессировании диастолической дисфункции ЛЖ у «хрупких» пациентов с АГ и ХСН. Подобные результаты были показаны и в работах других исследователей. Так, Kusunose K (2018) и Xi L (2023) продемонстрировали, что у «хрупких» пациентов с СНсФВ ЛЖ развивалась диастолическая дисфункция ЛЖ, которая была значимо связана с увеличением риска развития сердечно-сосудистых катастроф [24][26].

Заключение

Таким образом, в исследовании было показано, что ССА у пациентов с АГ и ХСН в возрасте 80 лет и старше оказывает дополнительное влияние на структурно-функциональные параметры сердца, что характеризуется более выраженными нарушениями систолической и диастолической функций ЛЖ, способствующими прогрессированию ХСН.