Ментизм у здоровых людей и при психических расстройствах

Введение

Мыслительная деятельность человека — сложный процесс, его нарушения сопутствуют в той или иной степени любой психиатрической патологии. Важное место среди расстройств мышления занимает феномен ментизма. Больные, у которых обнаруживается ментизм, жалуются, что их одолевают мысли, они хотят освободиться от мыслительного потока, но им это не удаётся. Могут повторяться одни и те же фразы, приходить воспоминания, детали давно прошедших событий, услышанных слов. В предложенном обзоре литературы мы подробно рассмотрим данный феномен и состояния, сходные с ним, предложим свой вариант типологии ментизма, проследим связь ментизма с расстройствами шизофренического и аффективного спектров, коснёмся нерешённых вопросов в его отношении в следующих разделах:

Представленный литературный материал основан на проведенном поиске русскоязычных и англоязычных статей в базах данных «ELibrary.ru», «Web of Science», «Scopus», «Clinical Case», «PubMed», «Cochrane Database of Systematic Reviews». Поиск статей осуществлен по ключевым словам: «ментизм», «произвольность мышления», «автоматизм», «базисные симптомы шизофрении». Критерии включения: полнотекстовые статьи на русском и английском языках; оригинальные исследования; кокрейновские обзоры; клинические наблюдения; дата публикации с 1895 по 2025 гг. Критерии исключения: абстракты, тезисы, учебные пособия; дата публикации до 1895 г. Всего найдены 126 публикаций. Критериям включения/исключения соответствовали 28 публикаций.

Описание феномена

Ментизм — разновидность формальных расстройств мышления, особый психопатологический феномен, который встречается как у пациентов психиатра, так и у здоровых людей.

Первые упоминания о ментизме в медицинской литературе появляются в конце XIX в. Дюмон-де-Монте пишет о них в 1895 г.: «Они (пациенты) не могут усидеть на одном месте, возбуждаются без особой цели, или это автоматическое возбуждение носит чисто интеллектуальный характер. Именно тогда вы сможете наблюдать хорошо известный феномен ментизма, своеобразное интеллектуальное возбуждение».¹

В 1938 г. К.А. Скворцов в своей работе «О синдроме мантизма (наплыва мыслей)» приводит красочное описание ментизма пациенткой: «Вдруг среди работы, уроков, в голову сразу врывается вихрь мыслей, воспоминаний, образов. Было трудно прогнать эти мысли и сосредоточиться на работе, эти непрошенные мысли врывались опять и выталкивали мысли нужные... На уроках ещё в гимназии со мной часто бывало, что я, как говорится, с неба упала, уносилась со своими мыслями и не слышала объяснений учителей. Эти мысли неслись одна за другой. Они не останавливались, не задерживались, они сменялись в мозгу как кинокартина… Мысли представляются мне иногда в виде быстро бегущих мальчиков на коньках-роликах. Они бегут нескончаемой вереницей, догоняя и перегоняя друг друга. Они сливаются в общем узоре мелькающих линий.»²

Субъективно ментизм может переживаться как ускорение темпа мышления, которое невозможно остановить. Пациенты описывают это как «шквал», «ураган», «вихрь» мыслей. В работах Э. Крепелина (1910) встречается понятие «вихрь идей». Его причиной он считал нарушение воли: «вихрь идей поэтому встречается постоянно там, где нарушена способность сохранять длительное и равномерное напряжение воли независимо от того, будет ли это результатом расслабления воли или следствием разряжения волевых движений в отдельные меняющиеся импульсы.»³

При ментизме возможно увеличение количества ассоциаций — «нагромождение», «рой», «скопище» идей, ощущение потери контроля над ассоциативным процессом. Примеры насильственного мышления, неспособности остановить мысли по своей воле есть в «Общей психопатологии» К. Ясперса (1959): «Мадемуазель С. жалуется: «Я не могу удержать ни одной мысли, они, одна за другой, пляшут внутри меня…Я не могу собрать их вместе, значит, у меня нет никакой воли… Тьфу, как всё это бессмысленно… Сквозь мою голову сам собой, помимо моего желания проносится непрерывный поток мыслей, подобный часовому механизму. Одна мысль гонится за другой, с самыми причудливыми ассоциациями; но между отдельными звеньями цепи как будто есть какая-то связь. Какие только представления не роились в моей голове, какие только смешные ассоциации идей в ней не возникали!».⁴

Ментизм может принимать идеаторную, образную форму или их сочетание. [1] А.С. Тиганов (1999) связывает образный ментизм с астеническим состоянием: «Суть этого явления заключается в том, что при состояниях крайнего психического утомления у больных возникает поток ярких образных представлений».⁵ Также он относит идеаторный ментизм к автоматизмам наряду с открытостью и звучанием мыслей. В.И. Крылов (2024) пришёл к выводу, что трансформация идеаторного типа в образный является свидетельством утяжеления состояния. [1]

Стоит выделить гипнагогический ментизм, который возникает при засыпании. Он также может быть также идеаторным или образным: «Мелькают кадры, один за другим. Проносятся какие-то лица, морды, части тела, уроды, кошки, рыбы, слоны, цветы, мухи в паутине, вихри пыли, пятна, улицы, круги. Всего не упомнишь, так много разного. Всё это напоминает калейдоскоп, так быстро сменяются образы. Только я успею сообразить, что появилось, как это исчезает, появляется что-то другое. Происходит это само собой, мне остаётся только наблюдать за мельтешением этих кадров».⁶

В.А. Жмуров (1994) утверждал, что гипногагический ментизм возникает в 1 стадию медленноволнового сна. Как правило, пациенты чётко различают образный гипнагогический ментизм, гипнагогические галлюцинации и сны.⁶ При всём многообразии ментизм не специфичен для какой-либо психопатологии. Он динамичен и получает соответствующую окраску при различных расстройствах.

Расстройства и состояния, при которых возникает ментизм

Здоровые люди могут испытывать ментизм при усталости, под влиянием алкоголя и других психоактивных веществ. В работах Э. Крепелина (1910 г.) ³ приводится следующее: «При утомлении мы нередко встречаем лёгкие степени такого расстройства. И здесь мы до некоторой степени теряем власть над нашим ходом мышления. Мы не в состоянии твёрдо придерживаться нашей цели, уклоняемся в сторону и должны употребить усилия, чтобы вернуться к исходной точке нашего мышления».

Ментизм характерен для маниакальных и гипоманиакальных состояний. Ускорено течение ассоциаций с обилием легко возникающих мыслей и представлений, поверхностным характером суждений, повышенной отвлекаемостью, гипермнезией. (В.А. Жмуров, 1994).⁶ Содержание мышления при этом соответствует фону настроения. По словам В.М. Блейхера (1983), при нарастании мании мышление теряет относительную упорядоченность и превращается в истинную скачку идей.⁷

Э. Крепелин (1921) отдельно выделял депрессию с полётом идей. Он высказал мнение, что явление полёта идей (или ментизма, как мы бы его назвали сейчас) при депрессии скрыто за болезненными переживаниями больного: «В обычной картине депрессии заторможенность мышления может сменяться полетом идей. Бред побуждает этих пациентов к ярким ассоциациям идей, они много читают, проявляют интерес и понимание того, что происходит в их окружении, возможно, даже явное любопытство, хотя они почти немы, ригидны во всём своем поведении и пребывают в подавленном и безнадежном настроении. Затем, как только они снова начинают говорить о своем состоянии, мы слышим от них, что они вообще не могут твердо удерживать свои мысли, что постоянно им в голову приходят вещи, о которых они никогда не задумывались. Принимая во внимание другие переживания в сочетании с болезненными симптомами, легко предположить, что в таких случаях мы имеем дело с появлением полета идей, который только из-за торможения внешних движений речи не распознаётся». [2]

Болезненное ускорение мышления наблюдается при тревожных расстройствах. Ю.А. Александровский (2004) утверждал, что тревога — естественная реакция человека на опасность, при которой ускоряется мышление.⁸ Больные мысленно перебирают возможные угрозы, ожидающие в будущем, варианты их избежать. Э. Крепелин (1921) описал депрессивную или тревожную манию, при которой «они (пациенты) жалуются, что им приходится так много думать, что их мысли приходят сами по себе, что они очень хотят поделиться своими мыслями, но легко теряют нить, что их можно сбить с толку любым вопросом, что они внезапно замолкают и переходят к совершенно другим мыслям». [2] В рамках современной классификации эти состояния являются смешанными.

У больных прогрессивным параличом нередко бывает длящийся неделями ментизм, состоящий из диалога с единственным персонажем, близким больному, диалог полностью проговариваемого громко вслух в виде вопросов и ответов. Часто он сопровождается графореей, в записях так же происходит диалог. Г. де Клерамбо (1934) считал, что диффузные позитивные феномены (ментизм) представляются предвестниками дементивного процесса у молодых людей, недавно переболевших инфекционным заболеванием.⁹ Схожий феномен может наблюдаться после перенесённого энцефалита. К. Ясперс (2020) приводит слова пациентки: «Я не могу просидеть и пяти минут, чтобы о чем-нибудь не подумать. Скорость движения моих мыслей превышает мою возможность произнести их вслух; я знаю ответы задолго до того, как могу их сказать. Так продолжается в течение определённого времени, словно в моем уме прокручивается фильм. Все молниеносно. Я удерживаю все детали, даже самые незначительные… Когда я не отвечаю сразу, вам кажется, что я не поняла, и всё повторяется вновь. Но я не могу отвечать сразу. Когда я думаю, это продолжается целый день, и мне на ум приходит все время одно и то же, снова и снова».⁴

Сходные с ментизмом состояния

Сходное с ментизмом состояние бывает при навязчивых мыслях. Они возникают непроизвольно, содержание не несёт адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контролирующим своё поведение.¹⁰ Для навязчивостей характерно формирование защитного поведения, направленного на предупреждение возникновения и борьбу с уже возникшей навязчивостью.¹¹ При фобиях мысли ограничены известным кругом, навязчивости локальны (К.А. Скворцов, 1938)². Отдельно можно выделить эмоционально-нейтральные навязчивости, проявлением которых являются абстрактные рассуждения, нескончаемые внутренние диалоги, бесплодные споры и дебаты с привлечением аргументов за и против. Они могут принимать характер своеобразного наплыва мыслей-вопросов, так называемой «навязчивой скачки идей в виде вопросов»: «Почему земной шар вертится в определённом направлении?». (В.И. Крылов, 2016).

Общим для ментизмов и навязчивых мыслей является непроизвольность возникновения, возможность ускорения темпа мышления. Различие в том, что при ментизме в мыслях нет субъективного смысла для больного, никогда не возникает защитных ритуалов, характерных для навязчивостей. Мысли не ограничены конкретным кругом, страдает не содержание мышления, а сам его процесс. Нарушение мышления по структуре — главное отличие обсессий от ментизма.

Возможная типология ментизма

Анализ литературы и собственный клинический опыт позволили нам выделить три формы ускорения мыслительной деятельности (табл. 1):

1. Ускорение мыслей.
2. Ментизм.
3. Ментизм-автоматизм.

Ментизм как базисный симптом шизофрении

В пользу шизотропности ментизма говорят слова Е. Блёйлера и Курта Шнайдера. Е. Блёйлер выделял два типа нарушений мышления, которые находил специфичными для шизофрении, это «наплыв мыслей» и «шперрунг».¹² К. Шнайдер внёс ментизм-автоматизм в виде вкладывания мыслей в симптомы первого ранга при шизофрении.¹³ К.А. Скворцов (1938) видел в ментизме начальный этап автоматизма, отчуждение мыслей.² Ментизм приобретает характер сделанности, появляется ощущение влияния извне: «мысль течёт сама собою», «как бы помимо воли», «что-то думу наводит», «невозможно мысль остановить, всё думается бессознательно, теряется самоуправление»; «как колесо в голове, что-то в ней вертится, мозг не отдыхает», «шквал мыслей». (Е.А. Григорьева, Л.К. Хохлов, А.Л. Дьяконов, 2007).¹⁴ Здесь же легко может возникнуть трактовка, появиться лицо того, кто воздействует на мысли. В работах В.Х. Кандинского (1952) приводится следующее описание: «Больные говорят о «мысленном внушении», жалуются на то, что им «намысливают в голову» другие лица, что мысли «вгоняются в их голову извне» в таких случаях, когда они приписывают свои навязчивые представления проделкам своих преследователей или когда считают эти субъективные явления за откровение свыше».¹⁵ Возможность формирования бреда из ментизма-автоматизма описал Й. Берце (1929): «Многие больные также говорят, что лишь путём величайшего напряжения внимания, предельной концентрации на какой-то одной мысли возможно противостоять «сделанным» мыслям. Многие выражают опасение, что такое напряжение они смогут выдержать недолго и тогда полностью попадут во власть чужим влияниям. Другие уже отказались от этой борьбы, смирились с этим явлением. Хотя после этого внутренняя ситуация больного изменилась, эти сделанные мысли, чувства и пр. сохраняют свой чужеродный характер, видимо, вследствие дальнейшего действия определенной всесильной объяснительной мысли».¹⁶ Некоторые авторы считают, что дальнейшее развитие ментизма-автоматизма идёт по пути формирования острого синдрома Кандинского-Клерамбо (Тиганов, 1999) и онейроида (Пападопулос, 1975).¹⁷ В современной литературе понятие ментизма встречается в виде наплыва мыслей, ускорения мыслей, «хаоса» мыслей, путаницы мыслей. Смещаются границы в пользу шизофренической трактовки ментизма (ментизм-автоматизм). Ментизмы встречаются в МКБ-10 в качестве критерия шизофрении (вкладывание мыслей, п. 1)¹⁸, входит в шкалу SAPS в качестве позитивного симптома (вкладывание мыслей)^{19, 20}. Ментизмы также упоминаются в числе базисных симптомов шизофрении в концепции Герда Губера [3]. Автор считал базисные симптомы самыми первыми проявлениями нарушения обработки информации, следами нейробиологических нарушений. Базисные симптомы рассматривались как обязательная часть будущего психоза. Сами эти симптомы не являются специфическими признаками психоза, могут проявляться при других психических расстройствах, например аффективных. Г. Губер описал два типа препсихотических синдромов (Г. Губер, Г. Гросс, 1989) [4]: «аванпостные синдромы» и непрерывный продром. Первый предшествует первому психотическому проявлению в среднем на 10 лет и может полностью исчезнуть без прогрессирования в психоз. Второй представляет собой прогрессирующий «продром», который развивается в психоз без бессимптомного периода в среднем за 3,2 года (Р.Г. Бота, 2008). [5]

По определению, базисные симптомы отличаются от того, что считается «нормальным» психическим состоянием. Будучи субъективными, они остаются очевидными только для больного. Они редко заметны окружающим, хотя стратегии преодоления, которые пациент использует самостоятельно в ответ на них, могут быть заметны. Базисные симптомы также отличаются от явных психотических симптомов, которые пациент воспринимает как реальные. В отличие от них базисные симптомы распознаются больным человеком как нарушения его собственных (психических) процессов. Осознание того, что с мышлением что-то не так, присутствует, но некоторые переживания могут быть настолько новыми и странными, что остаются почти необъяснимыми. Редкий, очень склонный к самоанализу человек может сформулировать, что происходит, но для подробного описания этих переживаний обычно требуется помощь в виде направляющего вопроса. (Ф. Шульц-Лютер, 2009). [6]

На основании концепции базисных симптомов были созданы критерии высокого риска развития психоза — когнитивно-перцептивная группа «COPER» (табл. 2) и группа когнитивных нарушений «COGDIS» (табл. 3). [7][8] В обеих группах упоминаются ментизмы и служат достоверным критерием высокого риска развития психоза.

Таким образом, ментизм в рамках концепции базисных симптомов является значимым симптомом для ранней диагностики психоза. Он может быть использован в качестве маркера при выборе терапевтической стратегии врача.

Нерешённые вопросы

Можно резюмировать, что ментизм — распространённый и недооценённый феномен в диагностике психических расстройств. Он нозологически неспецифичен, имеет несколько уровней (возможно, этапов развития), и лёгкие варианты ментизма (наплывы мыслей) могут встречается у здоровых людей. Складывается впечатление о большей «привязанности» ментизма к аффективным расстройствам (в варианте, собственно, ментизма) и шизофрении (в варианте ментизма-автоматизма). Необходимо дальнейшее исследование феномена (запланированное в РостГМУ авторами обзора) для ответа на возникающие вопросы:

1. Как часто встречаются различные варианты ментизма у больных и здоровых людей?
2. Есть ли закономерность перехода одного варианта ментизма в другой?
3. К чему больше тропен ментизм — к заболеваниям шизофренического спектра или к аффективной, органической патологии?
4. Как аффект влияет на субъективное восприятие, тягостность ментизма?

Решение этих вопросов имеет потенциал улучшения качества диагностической и лечебной помощи в психииатрии.