Влияние длительности нелеченого психоза на вероятность недобровольной госпитализации с первым психотическим эпизодом

Введение

Манифестация расстройств шизофренического спектра (РШС) приходится на поздний подростковый, юношеский и ранний зрелый возраст, часто оставаясь без своевременной медицинской помощи, прежде чем такие пациенты оказываются в поле зрения специалистов. Течение расстройств зачастую может иметь рецидивирующий, хронический и инвалидизирующий характер, оказывая негативное влияние на профессиональную, семейную и социальную жизнь пациентов [1]. По этой причине первый психотический эпизод (ППЭ) рассматривается как один из ключевых этапов в течении шизофрении, успешное лечение которого существенно влияет на дальнейший прогноз заболевания [2]. Около 70% пациентов, страдающих психическими расстройствами, не получает медикаментозного лечения [3]. Возможными причинами, которые связаны с задержкой или отсутствием своевременной помощи, могут стать низкая осведомленность о психических расстройствах и их симптомах [4], отсутствие информации о том, где можно получить помощь, а также наличие предубеждений и стигматизации пациентов с психическими заболеваниями [5].

Длительный период между возникновением первых симптомов заболевания и обращением за медицинской помощью ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов, страдающих шизофренией [6]. Исследования последних лет показали, что длительная задержка в лечении приводит к тяжёлым позитивным и негативным симптомам [7], отсутствию длительной ремиссии, снижению глобального и социального функционирования [8], повышению социальной тревожности [9], снижению качества жизни [10], а также возникновению структурных нарушений головного мозга в виде атрофии гипокампа [11] и другим морфологическими изменениям [12]. В связи с этим длительность нелеченого психоза, определяемая как интервал между дебютом первых симптомов психотического расстройства и началом медикаментозного лечения, является важным модифицируемым фактором, определяющим дальнейший исход заболевания [13].

Психопатологические нарушения, вызванные длительным периодом отсутствия своевременной помощи, часто требуют неотложного вмешательства. Клиническая симптоматика, связанная с недобровольной госпитализацией в психиатрический стационар, включает агрессивное поведение, насилие по отношению к окружающим, суицидальные тенденции, злоупотребление психоактивными веществами, а также полное отсутствие критического отношения к состоянию [14][15]. Стационарное лечение без согласия больного в таких случаях не только предоставляет пациенту необходимую медицинскую помощь, но и обеспечивает безопасность как самого пациента, так и его окружения [16].

Очевидно, что госпитализация в недобровольном порядке может рассматриваться как целесообразная мера [17], которая способствует благополучию больного и его семьи в долгосрочной перспективе. Однако такие пациенты зачастую испытывают страх [18], переживают травмирующий опыт и стигматизацию, что в дальнейшем может привести к отказу от психиатрической помощи, повышению вероятности повторных госпитализаций в неотложном порядке и возникновением ограничительных мер, таких как социальная изоляция и трудовые ограничения [19][20].

По данным многолетнего ретроспективного исследования, более одной трети пациентов с шизофренией не придерживается назначенного режима лечения в течение года после выписки из стационара, что значительно увеличивает вероятность повторных госпитализаций, самоповреждающего поведения и негативно сказывается на качестве жизни [21]. Лечение в недобровольном порядке применяется в случаях, когда пациенты с психическими расстройствами отказываются от терапии, а также существует угроза для их личной или общественной безопасности из-за тяжести симптоматики. Тем не менее, вопрос лечения в недобровольном порядке в психиатрии вызывает множество этических, клинических и правовых дискуссий и строго регламентирован в нашей стране. Сложные взаимоотношения между необходимостью охраны человека и правами пациента становятся предметом горячих споров в профессиональной среде.

Раннее вмешательство при ППЭ имеет ключевое значение для снижения продолжительности нелеченого психоза и потребности в недобровольной госпитализации. Исследования показывают, что своевременная диагностика и адекватная терапия могут существенно улучшить когнитивные и функциональные функции, а также снизить риск рецидивов заболевания и связанных с ними случаев инвалидизации [22]. Использование целенаправленного подхода в лечении на этапе манифестации психопатологической симптоматики способствует снижению уровня стигматизации, преодолевая барьеры к своевременному обращению за помощью [23]. Этот подход не только повышает качество жизни пациентов, но и рационально использует ресурсы системы охраны психического здоровья, предотвращая излишние затраты, связанные с продолжительным пребыванием в стационаре и вынужденной госпитализацией без согласия пациента.

Цель исследования — определить связь между длительностью нелеченого психоза и вероятностью недобровольной госпитализации у пациентов с первым психотическим эпизодом.

Материалы и методы

Исследование проводилось в 2020–2023 гг. в клинических отделениях первого психотического эпизода ГБУЗ «Областная клиническая специализированная психоневрологическая больница №1» г. Челябинска совместно с кафедрой психиатрии «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Обследованы 94 пациента (56 мужчин и 38 женщин), госпитализированных в психиатрический стационар с различным типом госпитализации (в добровольном порядке и без согласия пациента). Средний возраст на момент обследования — 29 [ 16;47] лет. 48,9% (n=46) было госпитализировано в недобровольном порядке, а 51,1% (n=48) — в добровольном. Средний период нелеченого психоза составил 74 дня: 96,7 дней для пациентов, госпитализированных недобровольно, и 53,6 — для пациентов, госпитализированных добровольно.

Критерии включения в исследование:

1) Наличие первого психотического эпизода (характеризуется наличием длительности заболевания не более 5 лет, и не более 3 госпитализаций).

2) Психотическое расстройство, соответствующее критериям F20, F23.0, F25, F23.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Критерии невключения в исследование:

1) Возникновение психотического эпизода, вызванного употреблением психоактивных веществ, в том числе алкоголя.

2) Интеллектуальная неполноценность, определяемая коэффициентом интеллекта менее 70 по Векслеру.

Этическая экспертиза

Все участники подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ФГБУЗ ВО «ЮУГМУ» (протокол № 5 от 10.06.2024 г.) и соответствовало положениям Хельсинкской декларации 1964 г., пересмотренной в 1975–2013 гг.

Методической основой стало использование клинико-анамнестического, клинико-психопатологического, динамического и психометрического методов с применением набора стандартизованных шкал: шкалы для оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) с подшкалами позитивных симптомов (PANSSpos), негативных симптомов (PANSSneg) и общей психопатологии (PANSSpsy). В процессе исследования были зарегистрированы показатели шкал при поступлении в стационар и на 30-й день лечения. Также после стабилизации состояния и нивелирования выраженной психотической симптоматики был использован экспериментально-психологический метод, включающий характерологическую оценку с использованием опросника К. Леонгарда-Шмишека (1970), тестовую методику определения уровня невротизации и психопатизации (УНП) (1980) и методику Векслера для количественной оценки уровня интеллектуального развития.

Статистический анализ

В рамках данного исследования была выполнена всесторонняя статистическая обработка собранных данных с использованием программного обеспечения Statistica 12. Для анализа статистической значимости различий между исследуемыми группами применялся t-критерий Стьюдента. Для оценки независимости двух переменных использовался критерий χ² (критерий Пирсона). Учитывая, что распределение показателей в клинических группах не подчинялось нормальному, в анализе были задействованы непараметрические методы, включая критерий Манна-Уитни, который использовался для сравнений как между группами, так и внутри них. Статистически значимые различия считались таковыми при уровне значимости p < 0,05.

Результаты

Диагноз шизофрения (F20) был установлен в 21 случае (22,3 %), шизоаффективное расстройство (F25) — у 11 (11,7 %), острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0) — у 35 (37,23 %) и острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1) — у 27 пациентов (28,7 %). Средний возраст манифестации составил 29 [ 16;47] лет, а средняя длительность заболевания — 1,82 года [ 0,21; 4,8].

В структуре психотического эпизода преобладали следующие синдромы: Кандинского-Клерамбо — у 22 пациентов, паранойяльный с идеями преследования — у 15. Встречаемость полиморфного синдрома отмечена у 34 пациентов, аффективно-бредового с маниакальным аффектом — у 14 пациентов, аффективно-бредовый с депрессивным аффектом — у 4 пациентов, кататоно-бредовой — у 5.

Степень проявления психотической симптоматики на момент обращения пациентов в общей выборке оценивалась с помощью шкалы PANSS и определялась от лёгкой до умеренной. Статистически значимые положительные корреляции были установлены между общими психопатологическими симптомами, зафиксированными при поступлении (p < 0,05), и через 30 дней после начала терапевтического вмешательства (p < 0,05). Помимо этого наблюдалось умеренное снижение выраженности симптоматики по шкале PANSS (p < 0,05), которое охватывало как субшкалы продуктивных симптомов (PANSSpos) (p < 0,05), так и негативных (PANSSneg) (p < 0,05), а также субшкалу общей психопатологии (PANSSpsy) (p < 0,05).

Наличие различных типов госпитализации позволили сформировать клинические группы пациентов с ППЭ с различной длительностью периода нелеченого психоза. В I группу вошли пациенты, госпитализированные в недобровольном порядке, во II группу с согласием на стационарное лечение. Была проведена оценка длительности от момента появления первых симптомов до обращения за квалицированной помощью, а также тип госпитализации. Каждая из исследуемых групп, включала пациентов с различными нозологическими расстройствами, отличающихся по типу длительности нелеченого психоза, а также с наличием/отсутствием добровольного согласия на лечение. В таблице 1 представлена клинико-психопатологическая характеристика пациентов с ППЭ. Нозологическая принадлежность и синдромологическая структура расстройств в обеих группах представлена на рисунках 1,2.

Результаты психометрической, экспериментально-психологической оценок состояния пациентов (PANSS, характерологический опросник К. Леонгарда-Шмишека, УНП) с оценкой динамики состояния на момент поступления и на 30-й день лечения представлены в таблице 2.

При изучении нозологической структуры I группы преобладали: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1) — в 32,61% (n=15), шизофрения (F20) — в 28,26% (n=13) и острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0) — у 13 пациентов (28,26%). Тогда как во II группе острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0) встречалось у 22 (45,84%) пациентов, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1) — у 12 (25,0%) пациентов, а распространённость шизофрении (F20) составила 16,67% (n=8).

В I группе представлены пациенты, госпитализированные в стационар в недобровольном порядке. Средний возраст составил 23 [ 18;39] года, а средний возраст манифестации заболевания — 24 [ 18;39] года. Вариабельность структуры по длительности нелеченого психоза разнообразна: до 50 дней встречалась в 9 (19,56%) случаях от 51 до 90 дней в 6 (13,04%) случаях, от 91–150 дней — в 13 (28,26%) случаях и более 151 дня — в 18 (39,13%) случаях. Психопатологически отягощенная наследственность отмечалась у 32 (69,56%) пациентов, трудоустроены были 26 (56,52%) пациентов, а проживали в семье — 18 (39,13%).

Полиморфизм психотической симптоматики, представленный в клинической картине I группы, включал в себя преобладание псевдогаллюцинаторных переживаний в виде слуховых галлюцинаций, а в отдельных случаях (n=3) — галлюцинаций общего чувства. Характер бредовых расстройств отличался систематизированностью в виде идей воздействия, отравления, преследования, связанных с реальной угрозой для жизни, чувством сделанности и инсценировки происходящих событий. В большинстве случаев они являлись вторичными по отношению к галлюцинаторной симптоматике. Зачастую к грубым поведенческим нарушениям в виде психомоторного возбуждения, элементами агрессии и насилия к окружающим с переходом «преследуемого» в «преследователя» приводили слуховые галлюцинации угрожающего и императивного содержания.

Идеаторные автоматизмы, представленные в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо, проявлялись в виде ощущения вкладывания и открытости мыслей. Также имели место сенсорные автоматизмы с чувством сжатия, расширения в грудной клетке, перемещений и распирания в головном мозге. Пациенты были убеждены, что на них воздействуют с помощью специальной аппаратуры или отравляющих веществ. На пике психотического состояния наблюдалась «парафренизация» бреда, которая могла принимать как аффективную направленность (например, убеждения о своем «высоком» происхождении или бреда особого положения, положительных двойников), так и нигилистическую форму, выражающуюся в убеждённости гниения внутренних органов. Длительные отказы от еды в связи с бредовой убежденностью отсутствия органов пищеварения приводили к развитию водно-электролитных и белково-энергетических нарушений, ухудшая соматическое состояние больных. В этой группе также наблюдались признаки кататонического возбуждения, которые выражались в беспорядочной и хаотичной активности. Кроме того, отмечались элементы субступора, проявлявшиеся в замедленной двигательной и речевой продукции, негативизме и изменении мышечного тонуса. Суицидальное и аутоагрессивное поведение отражало низкий уровень социального функционирования пациентов, отсутствие социальной поддержки и было представлено у пациентов I группы с умеренно выраженными психотическими симптомами по шкале PANSSpos, с субдепрессивной симптоматикой. Отсутствие своевременной помощи в группе пациентов с длительно нелеченым психозом, а также социальная изоляция усугубляли состояние пациентов, создавая замкнутый круг, в котором ухудшающееся психическое состояние, психотическая симптоматика приводили к повышению уровня аутоагрессии.

Статистически значимые и более высокие исходные баллы при анализе психопатологических нарушений, в частности по субшкале позитивной симптоматики PANSSpos, показала I группа  пациентов по сравнению со II (p < 0,05). Уровень выраженности негативных симптомов, оценённых по субшкале PANSSneg, также оказался выше у I группы, что проявлялось в значительной эмоциональной и социальной изоляции, снижении спонтанности речи и стереотипности мышления. На момент поступления пациенты I группы демонстрировали более выраженные показатели в кластере нарушений мышления, которые статистически значимо превышали аналогичные показатели II (p < 0,05). Редукция совокупного суммарного балла по шкале PANSS на 30-й день терапии составила менее 30%.

При анализе личностных особенностей с использованием характерологического опросника К. Леонгарда-Шмишека УНП выявились преимущественно тревожные черты личности у 32,6% (n=15) пациентов, возбудимые черты — 19,6%  (n=9) и дистимные черты — 10,87% (n=5). В методике УНП преобладали высокий уровень невротизации (23,9% (n=21)) случаев и высокий уровень психопатизации (63,04% (n=29)).

Во II группе представлены пациенты, госпитализированные в психиатрический стационар в добровольном порядке. Средний возраст пациентов — 28 [ 18;47] года, средний возраст манифестации заболевания — 26 [ 18;47] лет. Вариабельность структуры по длительности нелеченого психоза разнообразна: до 50 дней встречалась в 19 (39,58%) случаях, от 51 до 90 дней — у 11 (22,91%) пациентов, от 91–150 дней — в 12 (25,0%) случаях, более 151 дня — у 6 пациентов (12,50%). Психопатологически отягощённая наследственность отмечалась у 26 (54,17%), трудоустроены были 32 (66,67%) пациента, а проживали в семье 34 (70,83%).

В клинической картине II группы наблюдалась полиморфная симптоматика с характерными устойчивыми изменениями в аффективной сфере и бредовыми расстройствами. Основными фабулами бредовых идей выступали^ бред преследования и идеи воздействия, которые имели интерпретативный характер и приводили к соответствующему «бредовому» поведению. Пациенты активно стремились к общению с предполагаемыми «преследователями», предпринимая попытки покинуть свой дом и скрыться от мнимой угрозы. Галлюцинаторные расстройства проявлялись в виде вербальных псевдогаллюцинаций, с комментирующим, диалоговым и (реже) угрожающим содержанием. Синдром Кандинского-Клерамбо ограничивался же идеями преследования и идеаторными автоматизмами. В данной группе исходная выраженность негативной и общей психопатологической симптоматики, оцениваемой по шкале PANSS, была ниже по сравнению с I группе (p < 0,05), а продуктивная симптоматика, оцениваемая по субшкале PANSSpos, преобладала во II группе и отмечалась значительной степенью редукции на фоне терапии по сравнению с I (p < 0,05) — более 39%. Это подчеркивает эффективность применяемых методов лечения, их своевременность и влияние на продуктивный компонент психопатологии.

Пациенты II группы, обратившиеся за медицинской помощью на ранних этапах развития болезни, продемонстрировали более благоприятные клинические исходы. Это объясняется тем, что ранняя диагностика и своевременно начатое лечение способствуют снижению выраженности психотических симптомов, сокращению продолжительности стационарного лечения, а также формированию качественной ремиссии и высокого уровня функционального восстановления.

При оценке личностных особенностей с использованием характерологического опросника К. Леонгарда-Шмишека УНП отмечалось преобладание тревожных черт личности в 33,33% (n=16) случаев, дистимных черт — в 18,7% (n=9), а возбудимых и педантичных черт — по 10,41% (n=5). Методикой УНП выявился высокий уровень невротизации, который был представлен в 37,50% (n=18) случаев, и высокий уровень психопатизации у 21 (43,75%) пациента, что сравнительно ниже, в I группе пациентов.

Обсуждение

Проведённое исследование показало, что группа пациентов с различной длительностью периода нелеченого психоза, госпитализированные различным типом госпитализации гетерогенна. Характерные для I группы псевдогаллюцинаторные переживания, синдром психических автоматизмов с формированием бредовых идей различного содержания (преследования, воздействия) с последующей их «парафренизацией» и включением симптомов «мягкой кататонии», а также психомоторное возбуждение с хаотичным, агрессивным и аутоагрессивным поведением стали причинами недобровольной госпитализации пациентов с длительным периодом отсутствия медикаментозного лечения. Кроме того, дезорганизованное мышление, часто наблюдаемое у пациентов этой группы, существенно затрудняло саморегуляцию и принятие решений [24]. Это не только усугубляло текущее психическое состояние, но и препятствовало возможности пациента понимать и следовать рекомендациям специалистов [25]. Дезорганизация мышления делает невозможным адекватное обоснование необходимости в лечении на первоначальном этапе, что требует принятия более решительных мер, таких как госпитализация без согласия пациента [26][27].

Отсутствие адекватной оценки своего состояния и необходимости в лечении у лиц, госпитализированных без согласия, негативно влияют на приверженность пациентов к лечению и затрудняют успешную психофармакотерапию. Пациенты, госпитализированные добровольно, лучше адаптированы в профессиональной, социальной и личностной сферах, а также более критично оценивают необходимость лечения и эффективность лекарственных препаратов [28][29].

Тяжелая психотическая симптоматика, высокий уровень психопатизации с дистимными, тревожными и возбудимыми чертами личности стали предикторами длительно не леченого психоза и высокой вероятности недобровольной госпитализации. Наличие немотивированного, импульсивного и аутоагрессивного поведения, псевдогаллюцинаторных переживаний императивного и угрожающего характера, бредовых идей воздействия и преследования, дезорганизованного мышления снижают возможность самостоятельно принимать решения и обратиться за необходимой помощью. Это приводит к длительной задержке в терапии и необходимости стационарного лечения без согласия больного. Тогда как низкий уровень психопатизации, тревожно-дистимные и педантичные черты личности с умеренно выраженной психотической симптоматикой стали предикторами своевременного обращения за психиатрической помощью с положительными результатами терапевтического воздействия [30].

Однако существует и вероятность обратной связи, поскольку одним из основных препятствий на пути к началу лечения является отрицание пациентом наличия у него психопатологических нарушений, боязнь общественного осуждения, утраты работы или ухудшения отношений с близкими, недостаточная осведомлённость о симптомах психических расстройств и возможностях их лечения, предыдущий неблагоприятный опыт взаимодействия с системой здравоохранения. Всё это способствует затягиванию процесса обращения за помощью и приводит к недобровольной госпитализации [31].

Проблема процессуальной недееспособности пациентов связана с наличием психотической симптоматики, значительно ухудшающей способность осмысливать происходящее и принимать обоснованные решения, требует комплексного подхода, учитывающего как юридические, этические, так и медицинские аспекты. В ряде стран мира существующие подходы к этому вопросу основаны на национальных законодательствах, культурных традициях и уровне развития системы здравоохранения. В связи с отсутствием критического отношения большая часть пациентов, госпитализированных в остром состоянии, проходит процедуру недобровольной госпитализации с обязательным судебным рассмотрением. Критериями для принятия решений о недобровольной госпитализации в зарубежных странах отличаются, однако большинство законодательств опирается на следующие принципы: опасность для собственной жизни или здоровья, опасность для других, необходимость лечения, которое невозможно осуществить вне стационара и неосознанность состояния, когда пациент не понимает тяжести своего состояния и отказывается от добровольного лечения [32].

Таким образом, как длительный период нелеченого психоза, повышающий вероятность недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, так и длительный период болезни с отсутствием критической оценки состояния, страх перед осуждением и стигматизации значительно осложняют вопрос своевременного обращения за помощью.

Заключение

Длительный период нелеченого психоза оказывает существенное влияние на тяжесть психотических нарушений, увеличивая вероятность госпитализации без согласия больного в психиатрический стационар. Напротив, короткий период нелеченого психоза может указывать на более благоприятный прогноз заболевания и меньшую потребность в недобровольной госпитализации. Своевременное начало лечения и ранняя диагностика являются ключевыми факторами, способствующими улучшению прогноза и уменьшению вероятности недобровольной госпитализации.

Анализ двух групп пациентов показал, что длительность нелеченого психоза является критически важным предиктором для возникновения недобровольной госпитализации. Продолжительность периода отсутствия терапевтического вмешательства при психотическом эпизоде влияет на уровень социального функционирования пациента. В I группе наблюдаются выраженные признаки социальной дезадаптации, включая снижение профессиональных и личных отношений. Результаты показали, что пациенты, чьи первые психотические эпизоды оставались без лечения более 3 месяцев, имели большую вероятность госпитализации без согласия по сравнению с теми, кто был госпитализирован в течение первого месяца после начала симптомов.

Комплексное понимание факторов, способствующих позднему обращению за психиатрической помощью, включает отсутствие объективного критического отношения к своему состоянию, с неспособностью осознавать серьёзность симптомов, откладывая обращение к специалистам. В связи с этим возрастает длительность отсроченного лечения, что приводит к негативным последствиям, включая лечение в недобровольном порядке.

Важным аспектом с целью сокращения периода нелеченого психоза, а также своевременного обращения за медицинской помощью является многосторонний подход с участием мультидисицплинарных бригад, в том числе врачей-психиатров, психологов и социальных работников. Включение превентивных мер, проведение образовательных программ для населения, направленных на повышение осведомлённости о признаках и симптомах психических заболеваний, а также о важности раннего обращения за медицинской помощью, могут существенно повысить шансы на успешное восстановление и предотвратить вероятность недобровольной госпитализации.