Прогнозирование тяжести течения острой крапивницы у детей с учетом типа вегетативной дисфункции

Введение

Острая крапивница характеризуется множественными зудящими уртикарными высыпаниями, возникающими вследствие различных причин¹. В связи с увеличением распространённости и экономическими издержками, вызванными затратами на лечение и  оказание скорой медицинской помощи, растёт интерес к лучшему пониманию патогенетических механизмов этого заболевания.

При рассмотрении особенностей клинического течения острой крапивницы у детей остается невыясненным вопрос о факторах, обуславливающих её тяжесть и повторные эпизоды возникновения. Значение этиотропного фактора как определяющего тяжесть течения заболевания не имеет подтверждений [1]. На сегодняшний день ряд авторов высказывает мнение о том, что существует определенная «предрасположенность вегетативной нервной системы», которая ухудшает течение крапивницы, и в этом случае триггер служит лишь каталитическим фактором, активирующим эту систему и приводящим к возникновению патофизиологической стадии аллергического воспаления [2]. Тем не менее исследования, касающиеся роли вегетативного дисбаланса в развитии острой крапивницы, немногочисленны. В связи с этим важность оценки вегетативных показателей у пациентов с острым течением крапивницы становится очевидной, особенно в случаях тяжёлых и повторяющихся эпизодов, с учётом исходного тонуса вегетативной нервной системы. Это необходимо для более глубокого понимания механизмов заболевания и для адекватной коррекции комплексного лечения с учётом индивидуальных характеристик организма.

Цель исследования — изучение особенностей влияния вегетативной нервной системы на тяжесть течение острой крапивницы у детей.

Материалы и методы

Были обследованы 73 ребенка с острой крапивницей. Группу контроля составили 30 детей, сопоставимые по полу и возрасту I и II групп здоровья (Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»). Полное клинико-лабораторное обследование пациентов проводилось в первый день поступления ребенка до начала терапии в стационаре. Анамнестическим критерием включения пациентов в исследование явилось наличие эпизодов крапивницы длительностью не более 6 недель [3]. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы у детей проводилась с помощью спектрального анализа кардиоинтервалограммы. Запись осуществляли на аппарате «АНКАР-131» (г. Таганрог, Россия) в положении больного лёжа в течение 5 минут. В качестве описательных статистик для количественных показателей посчитаны медиана и квартили в выборке, сравнения медиан в группах проводились с помощью теста Манна-Уитни, различия признавались статистически значимыми на уровне р < 0,05. Статистический анализ и обработка собранных данных выполнялись в R версия 3.3, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria.

Результаты

Все пациенты на основании степени тяжести заболевания были распределены на 3 группы: в I группу (n=13) вошли дети с лёгкой степенью тяжести крапивницы (17,8%), во II группу (n=42) — со среднетяжёлым течением (57,5%), а III группу (n=18) составили дети с тяжёлой формой крапивницы (24,7%).

Оценку степени тяжести заболевания проводили на основании выраженности клинической симптоматики, распространённости кожных элементов и длительности заболевания (см. табл. 1). Использование шкалы UAS7 не представлялось возможным, так как у большинства обследованных пациентов продолжительность эпизода острой крапивницы составляла менее 7 дней.

Степень тяжести заболевания оценивали, используя сумму баллов: легкая — < 3; среднетяжелая — 4 – 6; тяжелая — 7 – 9.

В результате проведённого исследования было выяснено, что у большинства обследованных пациентов (75,3%, р < 0,05) заболевание развилось впервые и характеризовалось различными распространённостью и размером уртикарных элементов, а также интенсивностью кожного зуда. Размеры уртикарий колебались от 0,5 см до 17 см и были расположены чаще всего на лице (56,1%), на туловище (43,8%) и на верхних конечностях (39,7%). Выявлено, что у подавляющего числа обследованных детей (61,6%) первые высыпания появлялись преимущественно в области передней поверхности туловища (р=0,04). При оценке времени суток появления острой крапивницы было установлено, что у большинства пациентов первые клинические симптомы возникали в ночные и утренние часы (р < 0,05).

Исследование клинических и анамнестических данных выявило, что большинство детей (91,7%) имело сопутствующие аллергические заболевания (рис.1).

Важно отметить, что пищевая аллергия диагностирована у 44 (60,3%) пациентов, что свидетельствует об иммунном генезе развития крапивницы. Наибольшей аллергенной активностью для данных пациентов обладали следующие продукты: клубника, цитрусовые, шоколад и мед. У 23,3% детей в анамнезе имеется указание на атопический дерматит, у 19,2% — на аллергический ринит, у 9,6% — на бронхиальную астму. Необходимо отметить, что треть обследованных больных страдает лекарственной аллергией (36,9%).

Как известно, наличие аллергических заболеваний в семейном анамнезе может также оказывать влияние на развитие симптомов данного заболевания [4]. В исследуемой группе детей у 37 (50,7%) пациентов был выявлен отягощённый семейный аллергоанамнез, из них по линии матери — в 27,0% случаев, по линии отца — 16,2%. Необходимо отметить, что по обеим линиям родства атопические заболевания встречались у 56,8% детей. При изучении структуры аллергопатологии среди матерей установлено, что достоверно чаще отмечался аллергический ринит (45,1%) (табл. 2). Реже встречались бронхиальная астма (9,7%), пищевая аллергия (19,4%), атопический дерматит (12,9%), лекарственная аллергия (12,9%).

Анализ аллергопатологии по отцовской линии выявил достоверное преобладание пищевой сенсибилизации (48,2%) [ р < 0,05]. Реже по линии родства отцов встречались аллергический ринит (25,9%), атопический дерматит (11,1%), бронхиальная астма (7,4%), лекарственная аллергия (7,4%).

При поступлении все дети и/или их родители сообщали о наличии кожных высыпаний и зуда. Помимо этого, у 30 (41,1%) пациентов острая крапивница сопровождалась отёком Квинке. За счёт повышения проницаемости стенок сосудов слизистых, подслизистых оболочек и кожи, выхода жидкости в интерстициальное пространство, массивного местного отёка данное состояние является жизнеугрожающим при локализации в области ротоглотки и шеи. При анализе было установлено, что отёк Квинке развивался в 53,8% случаев у детей I группы, у трети обследованных пациентов II группы и у половины больных III группы (рис. 2). Таким образом, реже всего отёк Квинке был зарегистрирован у пациентов со среднетяжёлым течением крапивницы (р < 0,05). Наиболее частой локализацией отёка была область головы и шеи (р=0,03). Также у нескольких пациентов (5,5%) были зафиксированы отёки коленных и голеностопных суставов при поступлении в стационар.

В процессе обследования пациентов мы обратили внимание на то, что, помимо основной клинической симптоматики, у 65,7% больных регистровали иные жалобы, не отмечавшиеся до развития крапивницы (рис 3). Так, у 23 (31,5%) детей с острой крапивницей были жалобы на боль в области сердца, у 11 (15%) — чувство затруднённого дыхания (без наличия сопутствующего отёка Квинке), у 17 (23,3%) детей — головокружение, в 17,8% случаев отмечена повышенная потливость (преимущественно ладоней и подошв). Синдром раздражённого кишечника наблюдался как проявление расстройства вегетативной нервной системы у 7 (14,5%) пациентов и характеризовался болями внизу живота, метеоризмом и позывами к дефекации.

Одним из надёжных и в то же время удобных для практического применения способов оценки состояния вегетативной нервной системы является метод вариационной пульсометрии. Он позволяет изучить распределение кардиоинтервалов в качестве случайных величин в исследуемом ряду. Для этого нами была использована специальная интервальная графика — гистограмма.

Путем расчёта индекса напряжения (ИН) при проведении фоновой пробы был оценён исходный вегетативный тонус у детей с острой крапивницей.

Выявлено, что ваготония встречалась у большинства обследованных детей (31,5%), гиперсимпатикотония — в 17,8% случаев, эйтония — у 22 (30,1%) пациентов, симпатикотония — у 15 (20,6%) детей с острой крапивницей.

При сравнении показателей исходного вегетативного тонуса в группах выявлено, что у детей с лёгким течением острой крапивницы достоверно чаще встречалась эйтония (76,9%) [ р=0,02], реже — симпатикотония (15,4%) и ваготония (7,7%), при этом гиперсимпатикотония не была зарегистрирована ни у одного пациента (таб.3).

Установлено, что у детей II группы ваготония отмечалась в 23,8% случаев, симпатикотония и гиперсимпатикотония встречались практически в одинаковом проценте случаев (30,9% и 33,3%), нормальный исходный вегетативный тонус выявлен у 5 (12%) обследованных пациентов со среднетяжёлым течением острой крапивницы. Необходимо отметить, что гиперсимпатикотония была зарегистрирована только у детей II группы (р=0,01).

Анализ распределения исходного вегетативного тонуса у детей с выраженными клиническими проявлениями, распространёнными уртикарными высыпаниями на коже, интенсивным зудом выявил преобладание ваготонии (66,7%) у большинства пациентов.

Важно, что при нарастании степени тяжести происходило достоверное увеличение частоты регистрации ваготонии у детей с острой крапивницей (р=0,03) и достоверное снижение встречаемости эйтонии (р=0,02), что подтверждает вклад парасимпатического отдела ВНС как фактора, влияющего на тяжесть течения заболевания.

На основании созданной базы данных в программе Excel с включением всех изучаемых параметров особенностей течения острой крапивницы и вегетативного статуса пациента была произведена рандомизация показателей в зависимости от степени тяжести течения заболевания, оцениваемого на основании выраженности клинической симптоматики, распространённости кожных элементов и длительности заболевания. Далее были выделены возможные предикторы риска тяжёлого течения острой крапивницы с помощью сравнительного анализа качественных и количественных переменных критериями теста Фишера с поправкой на множественные сравнения по Холму и Краскела-Уоллису соответственно.

Далее с помощью многофакторного анализа «Деревья решений» (метод CRT «Деревья классификации и регрессии») (рис. 5) была построена модель прогнозирования тяжести течения острой крапивницы (зависимая переменная), тогда как независимыми переменными выступили отягощённый личный аллергоанамнез, наличие сопутствующего отека Квинке, повторные эпизоды крапивницы, отягощённый семейный аллергоанамнез, а также результаты кардиоинтервалографии.

Таким образом, при проведении многофакторного анализа выявлено, что вероятность развития лёгкого течения острой крапивницы равна 75% при отсутствии отягощённого личного аллергологического анамнеза и при наличии эйтонии или симатикотонии.

Установлено, что среднетяжёлое течение острой крапивницы развивается у 85,3% детей с острой крапивницей при соблюдении следующих условий: при наличии отягощённого аллергоанамнеза и при отсутствии сопутствующего отёка Квинке.

Наличие отягощённого собственного и семейного аллергологического анамнеза, сопутствующий отёк Квинке, а также ваготония, как исходный вегетативный тонус приведёт к развитию тяжёлого течения острой крапивницы в 83,3% случаев.

Обсуждение

Вегетативные расстройства, ассоциированные с острой крапивницей, могут проявляться через различные симптомы, такие как потливость, учащённое сердцебиение и изменения в психоэмоциональном состоянии пациента [5]. Эти проявления не только ухудшают общее самочувствие, но и способствуют усилению зуда и высыпаний, создавая порочный круг, который затрудняет лечение.

Исследования показывают, что вегетативная регуляция может оказать влияние на воспалительные процессы в коже. Изменения в вегетативной нервной системе усиливают аллергическую реакцию, приводя к более выраженному течению крапивницы [6].

В ходе проведённого исследования было выявлено, что кардиалгии и учащённое дыхание сочетались с нарушением поведенческой реакции, которая проявлялась агрессией и внезапно возникшим синдромом дефицита внимания. Катамнестические данные свидетельствуют о том, что практически у трети пациентов (р=0,04) эти жалобы сохранялись в течение различного периода времени (от 5 – 7 дней до 1 – 1,5 месяцев). Важно отметить, что повторные эпизоды крапивницы чаще отмечены именно у таких детей (р = 0,04). Это позволяет подтвердить гипотезу о том, что вегетативные расстройства, возникающие на фоне острой крапивницы, играют существенную роль как в течении настоящего эпизода крапивницы, так и в развитии повторных высыпаний.

Согласно исследованиям М.И. Кечеймакина (2022), на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе происходит развитие сенсибилизации кожи [5]. Нейровегетативная регуляция оказывает воздействие на активацию иммунокомпетентных клеток и последующую фазу патологического процесса при аллергических заболеваниях [6].

Оценка исходного вегетативного тонуса у детей с острой крапивницей выявила преобладание эйтонии в случае лёгкого течения заболевания. Это указывает на одновременное усиление активности как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. В то же время у пациентов с выраженной клинической симптоматикой отмечается явное доминирование ваготонии. Это свидетельствует о том, что парасимпатический отдел существенно влияет на патофизиологические особенности протекания острой крапивницы, что подтверждает современные литературные данные [2].

Заключение

1. У большинства обследованных детей (91,7%) имелись сопутствующие аллергические заболевания, такие как пищевая аллергия (60,3%), атопический дерматит (23,3%), аллергический ринит (19,2%), бронхиальная астма (9,6%) и лекарственная аллергия (36,9%).
2. У 37 (50,7%) пациентов отягощён семейный аллергоанамнез, из них по линии матери — в 27,0% случаев, по линии отца – 16,2%.
3. Выявлено, что у 30 (41,1%) пациентов острая крапивница сопровождалась отёком Квинке, из них в 53,8% случаев у детей I группы, у трети I группы и у половины III группы.
4. У детей с лёгким течением острой крапивницы достоверно чаще встречалась эйтония (76,9%), при среднетяжёлом течении — симпатикотония и гиперсимпатикотония (практически в одинаковом проценте случаев — 30,9% и 33,3%), при тяжёлом течении — ваготония (66,7%).
5. Разработанная модель прогнозирования тяжести течения острой крапивницы, включающая клинико-анамнестические особенности, а также изменения вегетативной нервной системы, позволяет более объективно подходить к оценке степени тяжести заболевания.