Особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим впервые выявленным гипотиреозом

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) не одно десятилетие являются основной причиной смертности во всем мире [1-3]. Коморбидность на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем у пациентов с ССЗ в современной практике, её роль широко обсуждается в научной литературе [4-7]. Влияние первичного субклинического и манифестного гипотиреоза на прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС) и тяжести течения инфаркта миокарда (ИМ) обсуждается давно.

По данным ряда авторов, дисфункция щитовидной железы (ЩЖ) выявляется у 10–15% взрослого населения [6][7]. Распространённость манифестного гипотиреоза у пациентов старше 60 лет достигает 12%, субклинического — до 26% [7][8].

Одним из актуальных вопросов, касающихся данной взаимосвязи, является влияние дисбаланса гормонов щитовидной железы на коронарное русло. Демонстрируются противоречивые данные: одни авторы указывают на прогрессирование коронарного атеросклероза в условиях выраженной дислипидемии, однако в других исследованиях не выявлено статистически значимого влияния гипотиреоза на степень коронарного атеросклероза [9].

Необходимо отметить, что современные исследователи не пришли к единому мнению о влиянии субклинического гипотиреоза на течение ИБС [10][11]. Несмотря на интерес авторов к проблеме сочетания ССЗ и гипотиреоза, остаются недостаточно изученными частота встречаемости впервые выявленного синдрома гипотиреоза и поражения коронарных артерий у пациентов с ИМ при наличии сопутствующего гипотиреоза [9][12-14].

Цель исследования — оценить частоту встречаемости впервые выявленного субклинического и манифестного гипотиреоза у пациентов с ИМпST и выявить ангиографические особенности поражения коронарных артерий при данной сочетанной патологии.

Материал и методы

На 1-м этапе исследования у всех больных, последовательно поступавших в кардиологическое отделение №1 Регионального сосудистого центра ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» с ИМпST с 2022 г. по 2023 г., определяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ), проводили оценку функции ЩЖ в случае отклонения уровня ТТГ от нормы [15]. В специально разработанные анкеты вносили следующие данные о пациентах: пол, возраст, индекс массы тела, факторы риска, наличие сопутствующей патологии, наследственный анамнез, длительность и особенности течения ИБС до госпитализации в стационар. Всего в исследование был включён 441 пациент с ИМпST, средний возраст которых составил 61,73 ± 0,51 года.

Во 2-й этап исследования вошли 133 пациента с ИМпST в возрасте от 40 до 88 лет [15].

Критерии включения: пациенты с острым ИМпST без нарушения функции ЩЖ и с впервые выявленными субклиническим или манифестным гипотиреозом, подписавшие письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: приём амиодарона на момент поступления и в анамнезе; коронавирусная инфекция COVID-19 (положительный тест на определение антигенов SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки) при госпитализации и в период стационарного лечения; оперативные вмешательства на ЩЖ; гемодинамически значимые пороки сердца; онкологические заболевания; явления сосудистого делирия; тяжёлая патология печени и почек; острое нарушение мозгового кровообращения и транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев; психические заболевания, не позволяющие подписать добровольное согласие и участвовать в исследовании.

В зависимости от наличия впервые выявленного синдрома гипотиреоза всех больных распределили в 3 группы: I (группа контроля, n = 57) — пациенты с ИМпST без синдрома гипотиреоза (средний возраст — 60,09 ± 1,2 года); IIА группа (n = 42) — пациенты с ИМпST и субклиническим гипотиреозом (средний возраст — 60,95 ± 1,73 года) и IIБ группа (n = 34) — пациенты с ИМпST и манифестным гипотиреозом (средний возраст — 64,59 ± 1,6 года) [15].

Диагноз «ИМпST» устанавливали по данным электрокардиограммы (элевация сегмента ST более 2 мм), а также при наличии положительного количественного тропонинового теста (более 40 нг/л). В исследуемых группах локализация инфарцирования преимущественно по передней или нижней стенке левого желудочка была практически сопоставима, статистически значимых различий между ними не наблюдалось (p > 0,05). Всем пациентам были выполнены чрескожное коронарное вмешательство и стентирование инфаркт-зависимой артерии стентами с лекарственным покрытием, лечение ИМпST проводилось согласно современным клиническим рекомендациям [4][5].

Для оценки функции ЩЖ определяли концентрацию ТТГ, уровни свободного трийодтиронина (св. Т3) и свободного тироксина (св. Т4), антитела к тиреоидной пероксидазе, выполняли ультразвуковое исследование ЩЖ.

О наличии субклинического гипотиреоза судили в случаях, когда у пациентов определялось повышение уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл без характерных кинических проявлений и при показателях свободных Т3 и Т4 в пределах нормы. Манифестный гипотиреоз диагностировали при увеличении уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл и уменьшении уровня тиреоидных гормонов (св. Т4) ниже референсных значений. Как известно, важный этап в диагностике манифестного гипотиреоза — выявление характерных клинических симптомов: выраженной утомляемости, сонливости, сухости кожных покровов, выпадения волос, отечности лица, пальцев рук и ног, запоров, снижения памяти и др. [8][15]. Однако у пациентов с впервые выявленным манифестным гипотиреозом в остром периоде ИМ характерные клинические признаки не определялись, поэтому наличие гипотиреоза устанавливали по данным лабораторных исследований.

Пациентам с впервые выявленным гипотиреозом назначалась консультация эндокринолога. Лечение манифестного гипотиреоза проводилось согласно современным клиническим рекомендациям (левотироксин натрия в средней дозировке 50 мкг/сут.) [8].

Данные о распространённости коронарного атеросклероза и степени стенозирования коронарных артерий по результатам проведённой коронароангиографии (КАГ) у каждого пациента отражали в специально разработанных анкетах.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи прикладной программы STATISTICA 13.3 (производитель StatSoft Inc., CША). Выборка проверялась на соответствие нормальному распределению с применением критерия Шапиро–Уилка. Количественные данные, соответствующие нормальному распределению, представлены в виде среднего и стандартного отклонений (M ± m). Количественные данные, отличающиеся от нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (Me [Q1–Q3]). Качественные переменные приведены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Сравнение групп по качественным признакам проводилось посредством критерия хи-квадрат с поправкой Йетса, по количественным признакам — с помощью критерия Манна–Уитни для двух независимых групп. Для сравнения трёх групп пациентов использовался критерий ANOVA Краскела–Уоллиса. За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали значения р<0,05.

Исследование выполнялось в условиях Регионального сосудистого центра ГБУ РО РОКБ. Работа соответствовала стандартам Хельсинской декларации, одобренная независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 16/21 от 21.10.2021).

Результаты

На основании полученных данных следует отметить, что у 305 из 441 пациентов (69,16%) не были выявлены нарушения функции ЩЖ. Результаты скринингового исследования позволили установить, что впервые выявленный гипотиреоз встречался у 27,44% (n = 121) пациентов с ИМпST, причём субклиническая его форма — в 19,73% (n = 87), а манифестная — в 7,7% (n = 34) случаев. Полученные данные свидетельствуют о высокой встречаемости впервые выявленного гипотиреоза у пациентов с ИМпST — в каждом 3–4-м случае. У 10 пациентов был впервые выявлен синдром гипертиреоза, что составило 2,27% случаев (субклинический — у 9, манифестный — у 1 исследуемого).

У участников исследования с ИМпST без сопутствующей патологии ЩЖ средний уровень ТТГ был равен 2,39 [ 1,62; 3,04] мкМЕ/мл, тогда как у всех пациентов с впервые выявленным синдромом гипотиреоза — 5,81 [ 4,66; 9,0] мкМЕ/мл (р<0,001). Подчеркнём, что у пациентов с впервые выявленным гипотиреозом в 21,9% случаев уровень ТТГ был выше 10 мкМЕ/мл, что составило 6,1% (n = 27) от общего числа больных, включённых в скрининг. У пациентов с манифестным гипотиреозом уровень св. Т3 был 2,11 [ 1,93; 2,48] пг/мл, св. Т4 — 0,79 [ 0,62; 0,85] нг/дл.

II этап исследования был посвящён изучению поражения коронарных артерий в период лечения в стационаре в зависимости от наличия сопутствующего гипотиреоза.

Анализ результатов поражения коронарного русла, по данным КАГ, проведённой в группах, позволил установить, что одно-, двух- и трёх-сосудистое поражение коронарных артерий в группах контроля и гипотиреоза как субклинического, так и манифестного статистически значимо не отличалось (р>0,05). Вместе с тем в группе пациентов с манифестным гипотиреозом многососудистое поражение коронарных артерий (более трёх) встречалось статистически значимо чаще, чем в группе контроля (р=0,005). Установлено, что частота поражения более трёх сосудов у пациентов в группе с ИМпST без гипотиреоза и у пациентов с ИМпST и субклиническим гипотиреозом значимо не различалась (р>0,05).

В сравнительном аспекте анализ поражения коронарных артерий по данным КАГ у больных с ИМпST в исследуемых группах представлен на рисунке 1.

При детальном анализе данных КАГ в исследуемых группах выявлено, что у пациентов с ИМпST и субклиническим гипотиреозом статистически значимо чаще регистрировалось поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) со стенозом 50–74% по сравнению с группой контроля (р=0,036), также определялась тенденция к поражению диагональной ветви (ДВ) со стенозом 50–74% по сравнению с группой пациентов без сопутствующей патологии щитовидной железы (р=0,078).

Наиболее выраженные атеросклеротические изменения коронарных артерий зарегистрированы у пациентов с ИМпST и манифестным гипотиреозом (IIБ группа) в сравнении как с контрольной группой, так и с пациентами группы субклинического гипотиреоза (IIА группа). Так, гемодинамически значимые стенозы (50–74% и более 75%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и огибающей ветви (ОВ), а также стеноз 50–74% ПМЖВ, ДВ и ветви тупого края (ВТК) статистически значимо чаще встречались у пациентов IIБ группы по сравнению с пациентами группы контроля (p<0,05) (рис. 2).

Кроме того, значимо чаще у пациентов IIБ группы поражались ствол ЛКА, ПКА, ДВ и ВТК со стенозами 50–74% по сравнению с пациентами IIА группы (p<0,05).

Более наглядно поражение коронарных артерий в данных группах представлено на рисунке 3.

Таким образом, у пациентов с ИМпST и сопутствующим впервые выявленным субклиническим и манифестным гипотиреозом отмечалось статистически значимо более выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий в сравнении с пациентами без патологии щитовидной железы. Многососудистое поражение коронарного русла встречалось значительно чаще у пациентов с манифестным гипотиреозом, чем у больных с субклиническим гипотиреозом и без гипофункции щитовидной железы.

Обсуждение

Согласно проведённому скрининговому исследованию, впервые выявленный синдром гипотиреоза имелся у 27,44% пациентов с ИМпST, причём субклиническая форма заболевания встречалась в 19,73%, а манифестная — в 7,7% случаев. В современной литературе отсутствуют данные о частоте встречаемости впервые выявленного субклинического и манифестного гипотиреоза у больных с ИМпST.

В ряде исследований показан более высокий риск развития ИБС и ИМ у пациентов с гипотиреозом. В одном из крупнейших метаанализов с включением 55 исследований и в общей сложности 1 898 314 пациентов продемонстрировано, что наличие манифестного гипотиреоза связано с повышенным риском ишемии миокарда (на 13%), ИМ (на 15%), аритмии и общей смертности (на 25%) по сравнению с эутиреозом [10–13].

Согласно данным ряда авторов, больные с ИБС, в том числе с ИМ и сопутствующим гипотиреозом, имеют достоверно более высокие значения атерогенных фракций липопротеинов, триглицеридов в сыворотке и гомоцистеина в плазме крови, чем больные с нормальной функцией щитовидной железы [10][11][15]. Более выраженный по степени и распространённости атеросклероз в настоящем исследовании у пациентов с ИМпST и манифестным гипотиреозом, по-видимому, обусловлен рядом факторов. Как известно, помимо атерогенной дислипидемии в развитии и прогрессировании атеросклероза играет роль системное воспаление. Согласно данным литературы, у больных даже с субклиническим гипотиреозом наблюдались более высокие концентрации С-реактивного белка и гомоцистеина, зависимость концентрации гомоцистеина от уровня свободного Т4, более выраженная эндотелиальная дисфункция [10][11][15], что также могло способствовать прогрессированию атеросклероза коронарных артерий у пациентов с ИМпST и сопутствующим гипотиреозом [9][15].

Полученные нами данные, указывающие на высокую распространённость сопутствующей гипофункции ЩЖ у пациентов с ИМпST, поступавших в кардиологическое отделение (в каждом 3–4 случае), позволяют сделать заключение о необходимости определения уровня ТТГ у всех больных с ИМпST, что позволит своевременно выявлять данную сопутствующую патологию и оптимизировать тактику ведения пациентов. Достижение эутиреоза с помощью заместительной терапии, очевидно, позволит снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений при ИМ [12–14], который, как известно, существенно повышен при сопутствующем гипотиреозе [15].

Важность своевременного выявления манифестного гипотиреоза у пациентов с ИМ обусловлена и необходимостью более тщательного контроля возможных побочных эффектов на фоне применения статинов. Как известно, наличие гипотиреоза требует осторожности при назначении статинов в связи с риском развития миопатии/рабдомиолиза, а назначение высокой дозы розувастатина вовсе противопоказано [12-13]. В исследованиях ряда авторов показана положительная динамика гемодинамических показателей, а также параметров липидного профиля на фоне применения левотироксина у пациентов с ИБС и гипотиреозом [14–16].

Заключение

У пациентов с ИМпST синдром гипотиреоза был впервые выявлен в 27,44% случаев: субклинический гипотиреоз — в 19,73% случаев, манифестный — в 7,7% случаев.

У пациентов с ИМпST и сопутствующим впервые выявленным. субклиническим и (особенно) манифестным гипотиреозом наблюдалось статистически значимо более выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий в сравнении с пациентами без гипофункции щитовидной железы. Многососудистое поражение коронарных артерий встречалось значительно чаще у пациентов с манифестным гипотиреозом, чем у больных с субклиническим гипотиреозом и без гипофункции щитовидной железы.

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о необходимости раннего выявления сопутствующего гипотиреоза у пациентов с ИМпST с целью своевременной медикаментозной коррекции и улучшения прогноза.