Клинико-анамнестические факторы риска формирования несостоятельного рубца после одной операции кесарева сечения

Введение

Проблема вагинальных родов после одной предыдущей операции кесарева сечения (КС) становится всё более актуальной в современном мире ввиду отсутствия значительного снижения процента абдоминального родоразрешения [1—6]. Данный вопрос стал значимым в связи с так называемым «принципом домино», когда одно предыдущее кесарево сечение (КС) в обязательном порядке влекло за собой последующее оперативное родоразрешение [7]. Процент абдоминальных родов значительно вырос за счёт повторного оперативного вмешательства по поводу одного рубца на матке, так как ранее даже не рассматривался иной вариант родоразрешения для данной группы пациенток [3][4]. Вагинальные роды у пациенток с рубцом на матке связаны с высоким риском таких осложнений, как разрыв матки по рубцу, массивные кровотечения, органоуносящие операции [5][6][8—13]. По этой причине выбор идеального кандидата для проведения естественных родов у пациенток с одним рубцом на матке является до сих пор достаточно затруднительным. По данным разных авторов, важными факторами удачной попытки вагинальных родов являются естественные роды в анамнезе, нормальная масса тела беременной, масса тела новорождённого менее 3500 г [2][14][15]. Изучение анамнестических данных течения настоящей беременности является актуальным при выборе пациенток для вагинальных родов. Однако показания и противопоказания к вагинальному родоразрешению варьируются по мере изучения данного вопроса [16—20]. Одним из осложнений, препятствующих благополучному родоразрешению, является истончение рубцовой ткани во время беременности и в родах, возникновение симптомов несостоятельности рубца на матке, что часто влечет за собой неблагополучный исход для плода [21][22].

Цель исследования — определение клинико-анамнестических факторов риска, приводящих к формированию несостоятельного рубца на матке, у пациенток после одной предыдущей операции кесарева сечения.

Материалы и методы

На базе стационара 3 уровня г. Ростова-на-Дону был выполнен ретроспективный анализ 102 историй пациенток с рубцом на матке после одной операции КС (форма N 096/1у-20) и 102 карт новорождённых (форма 097у), были проанализированы результаты патоморфологических исследований последов (форма № 014-1/у) за 2019–2020 гг.

Все пациентки были разделены на 3 группы. В I группу (контрольная группа) вошли 35 (34,3%) женщин с рубцом на матке, родивших через естественные родовые пути. Во II группу (основная А группа) вошли 35 пациенток (34,3%), прооперированных по поводу болей в области рубца на матке до родов, интраоперационно установлена несостоятельность рубца после одной операции КС. В III группу (основная В группа) вошли 32 пациентки (31,4%) с неудачной попыткой вагинальных родов и установленной интраоперационно несостоятельностью рубца на матке после одной предыдущей операции КС.

Критерии включения в группы: одноплодная беременность, рубец на матке после одной предыдущей операции КС, толщина рубца по данным УЗИ более 2,0 мм. 

Критерии исключения из групп: антенатальная и интранатальная гибель плода, преиндукция, индукция родов.

Расчёты проводились с использованием электронных таблиц «MS Excel 2019» (Microsoft, США) и пакета статистических программ «Statistica 10» (StatSoft inc., США). Большинство численных показателей не имело нормального распределения, поэтому для сравнения трёх исследуемых групп использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Если значимость различий в трёх группах по этому критерию отсутствовала (p>0,05), попарное двухстороннее сравнение средних рангов между группами не проводилось, в ином случае приводится также и результаты попарного сравнения групп p_1,2, p_1,3, p_2,3 значимость различий при попарных сравнениях групп методом двухстороннего сравнения средних рангов с учётом эффекта множественных сравнений. Связанные группы сравнивались попарно с применением критерия Вилкоксона, при этом пороговая значимость различий с учётом поправки Бонферрони на множественность сравнений устанавливалась на уровне p<0,017.  Количественные данные представлены медианой, первым и третьим квартилем Me (Q1; Q3). Распределение долей качественных данных проводилось с использованием критерия χ²-Пирсона. Пороговый уровень значимости составлял p<0,05. При апостериорном попарном сравнительном анализе применяли критерий χ²-Пирсона с поправкой Йейтса.

Результаты

Возраст пациенток варьировался от 30 до 33 лет.

Различия по возрасту в сравниваемых группах при множественном сравнительном анализе явились статистически значимыми (p=0,005, согласно критерию Краскела-Уоллиса), при этом статистически значимые различия при апостериорном попарном сравнительном анализе отмечались лишь между I и III группами (p_1,3=0,008), и между II и III группами (p_2,3=0,025). Таким образом, в III группе пациентки были статистически значимо старше.

В результате изучения ИМТ в группах исследования статистически значимых различий не выявлено (р=0,67).

При исследовании паритета пациенток было отмечено, что у одинакового количества женщин 94,2% (n=33) в I и во II группах предстояли вторые роды, у одной пациентки в I группе предстояли пятые роды, в III группе у 71,8% (n=23) предстояли вторые роды, в четырёх случаях — четвёртые, в пяти случаях — третьи роды. Различия по паритету в сравниваемых группах являются статистически значимыми (p=0,015, согласно критерию χ²-Пирсона).

При анализе анамнестических данных выявлено (табл. 1), что аборты чаще выполнялись во II и III группах (28,5% n=10 и 25% n=8), чем в I группе вагинальных родов (11,4% (n=4)). При апостериорном попарном сравнении групп исследования статистически значимых различий не выявлено (р_1,2=0,136; р_1,3=0,31; р_2,3=0,84, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса). Внутриматочные вмешательства (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки) составили во II группе 71,4% (n=25), в III группе — 37,5% (n=12), в I группе  — 37,1% (n=13). Установлена статистическая значимость попарных различий между I и II группами (р_1,2=0,009, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса) (ОШ_1,2=0,236; 95%ДИ=0,087–0,645 различия статистически значимы) и между II и III группами (р_1,3=0,011, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса). Воспалительные заболевания органов малого таза, такие как острый метроэндометрит, сальпингоофорит (ВЗОМТ), чаще встречались во II группе пациенток у 48,6% (n=17), по сравнению с I группой, где ВЗОМТ отмечены у 20% (n=7), в III группе ВЗОМТ наблюдались у 15,6% (n=5). При апостериорном попарном сравнении групп обращает на себя внимание статистическая значимость между I и II группами (р_1,2=0,011, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса) (ОШ_1,2=3,778; 95%ДИ=1,308–10,913). Данное обстоятельство указывает на то, что воспалительный процесс определяет исходную несостоятельность рубца.

В III группе с неудачной попыткой вагинальных родов генитальный эндометриоз встречался у 62,5% (n=20) пациенток, в I группе этот фактор выявлен у 5,7 % (n=2) и у 11,4% (n=4) пациенток II группы. Статистически значимыми были апостериорные попарные сравнения I и III, II и III групп (р_1,3<0,001; р_2,3<0,001, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса) (ОШ_1,3=12,9, 95%ДИ=3,6–45,7; ОШ_2,3=27,5; 95%ДИ=5,6–135,8, различия шансов статистически значимы в обоих случаях). Полученные данные указывают на роль генитального эндометриоза в формировании несостоятельного рубца в группе с неуспешной попыткой вагинальных родов.

Осложнения после первого КС (лохиометра, острый послеродовый эндометрит) чаще отмечены во II и III группах с несостоятельностью рубца на матке (7 случаев (20%) для группы II, 3 случая (9,4%) в группе III), в I группе у одной пациентки — 2,8%, (р=0,066, согласно критерию χ²-Пирсона).

Нами было проведено исследование показаний к первой операции КС (табл. 2) и выявлено, что во II группе экстренный характер оперативного родоразрешения отмечен в 80% (n=28), в III группе — в 84% (n=27), в I группе этот показатель составил 40% (n=14). При сравнительном парном статистическом анализе высокозначимыми оказались различия между I и II группами и между I и III группами (р_1,2=0,004; р_1,3=0,001, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса) (ОШ_1,2=6; 95%ДИ=2,060–17,479, различия шансов статистически значимы) (ОШ_1,3=8,1; 95%ДИ=2,5–26, различия статистически значимы). Основным показанием к экстренной операции была диспропорция смешанного материнского и плодового происхождения. Данное показание к оперативному родоразрешению было установлено у половины исследуемых пациенток II и III групп (II группа — 48,6% (n=17), III группа — 50% (n=16)), в I группе — 8,5% (n=3). Высокая статистическая значимость парных различий была определена между I и II группами (р₁₂=0,0001, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса), I и III группами пациенток (р₁₃=0,0001, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса) (ОШ_1,2=10; 95%ДИ=2,6–39,1, различия статистически значимы) (ОШ_1,3=10,7; 95%ДИ = 2,7–42, различия статистически значимы) (табл. 2).

Плановые операции в основном были характерны для I группы 60% (n=21), во II группе плановых операций было 20% (n=7), в III группе — 15,6% (n=5), различия статистически значимы (р<0,001, согласно критерию χ²-Пирсона). При попарном апостериорном анализе установлены статистически высокозначимыми различия между I и II, I и III группами (р_1,2=0,004; р_1,3=0,001 согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса). Одним из показаний к плановому КС было ягодичное предлежание плода, в I группе отмечено в 48,6% (n=17), во II и III группах в 14,3% (n=5) и 12,5% (n=4), различия статистически значимы между I и II, I и III группами (р_1,2=0,005; р_1,3=0,004 согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой Йейтса) (табл. 2).

При анализе интергенетического интервала всех трёх групп его продолжительность менее 2 лет 9 месяцев была зафиксирована только у пациенток с несостоятельностью рубца на матке: во II группе — у 28,5% (n=10), в III группе — у 12,5% (n=4). При парном сравнении групп статистически высокая значимость отмечена между I и II группами исследования р_1,2=0,0063. 

Анализ обострения экстрагенитальных заболеваний, выявленных при настоящей беременности, показал, что заболевания мочевой системы (циститы, пиелонефриты, мочекаменная болезнь) чаще встречались в группах с несостоятельностью рубца на матке, во II группе — у 48,5% (n=17), в III группе — у 43,8% (n=14), в I группе — лишь у 14,3% (n=5), различия статистически значимы, р=0,006, согласно критерию χ²-Пирсона. Статистически высокозначимые различия зафиксированы между I и II, I и III группами исследования (р_1,2=0,005; р_1,3=0,017, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой на правдоподобие Йейтса) (ОШ_1,2= 5,667; 95%ДИ=1,784–18, различия статистически значимы) (ОШ_1,3=4,7; 95%ДИ=1,439–15,134, различия статистически значимы).

Родоразрешение во всех группах преимущественно проводилось после 37 недель. Преждевременные роды были отмечены во II группе: 1 сверхранние преждевременные (2,8%), 5 поздних преждевременных родов (14,3%). В III группе преждевременные роды встречались в двух случаях (6,25%) на сроках 34 и 36 недель. При попарном сравнении высокая статистическая значимость выявлена между I и II группами, II и III группами (p_1,2=0,0013; p_2,3=0,0002).

Исходы для новорождённых, которые оценивались согласно шкале Apgar, отмечены как наиболее благоприятные в I группе, где новорождённые имели наиболее высокие баллы при рождении на первой и пятой минутах.

В общем анализе крови был выявлен лейкоцитоз свыше 15×10⁹ в III группе у 32,3% (n=10) (р<0,001, согласно критерию Краскела-Уоллиса при множественном сравнении).

В III группе при морфологическом исследовании плаценты выявлен хорионамнионит у 78,1% (n=25) (р_1,2=0,001, p_1,3=0,001, р_2,3=0,003, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой на правдоподобие Йейтса) (ОШ_1,2=5,813; 95%ДИ=1,686–20,045, различия статистически значимы) (ОШ_1,3=27,679; 95%ДИ=7,271–105,358, различия статистически значимы). При дальнейшем морфологическом исследовании децидуит определялся в основном в группах с несостоятельностью рубца на матке во II группе — у 37,1% (n=13), в III группе — у 78,1% (n=25) (р_1,2=0,008, p_1,3=0,0001, р_2,3=0,002, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой на правдоподобие Йейтса) (табл. 3) (ОШ_1,2=20,091; 95%ДИ=2,452–164,641) (ОШ_1,3=121,429 ;95%ДИ=14,032–1050,842) .

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были наименее выражены в III группе с неуспешной попыткой вагинальных родов и составили 37,5% (n=12), во II группе — 74,2% (n=26), в I группе — 62,9% (n=22). Значимость парных различий установлена между II и III группами исследования (р_2,3=0,006, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой на правдоподобие Йейтса) (табл. 3). В III группе компенсаторно-приспособительные реакции отмечены у меньшего количества пациенток, что может объяснить более низкие оценки по шкале Apgar у детей, рождённых от матерей из группы неуспешной попытки вагинальных родов. Дело в том, что именно в III группе одной из причин оперативного завершения родов был интранатальный дистресс плода в 9,6% (n=3) случаев, впоследствии у всех пациенток данной группы интраоперационно выявлена несостоятельность рубца на матке.

Нарушения созревания ворсин чаще встречались в III группе у 96,8% (n=31), в то время как в I и II группе этот показатель был почти одинаковым 51,4% (n=19) и 52,4% (n=18). Апостериорные попарные сравнения групп были высоко статистически значимыми между I и III, II и III группами (р_1,3=0,0005; р_2,3=0,0002 согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой на правдоподобие Йейтса) (табл. 3) (ОШ_1,3=26,105; 95%ДИ=3,198–213, различия статистически значимы).

Изменения сосудов плаценты в III группе составило 96,8% (n=31), в группе II несколько меньше — 71,2% (n=26), в I группе процент был самым низким из трёх групп — 48,5% (n=17). При детальном сравнительном анализе групп исследования высоко статистически значимые показатели были между I и III, II и III группами (р_1,3=0,01; р_2,3=0,025, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой на правдоподобие Йейтса) (табл. 3) (ОШ_1,2=3,059; 95%ДИ=1,117–8,373 различия статистически значимы) (ОШ_1,3=32,824, 95%ДИ 4,024–267,718 различия статистически значимы).

Инволютивно-деструктивные изменения в контрольной группе и основной группе III встречались чаще: в 74% (n=26) и в 96% (n=30) случаев по сравнению со II группой — 54% (n=20). При апостериорных парных сравнениях статистически высоко значимые показатели отмечены только при сравнении II и III групп исследования (р_2,3=0,002, согласно критерию χ²-Пирсона с поправкой на правдоподобие Йейтса), что показывает значительные изменения в плаценте в III группе (табл. 3).

Обсуждение

Выполненное исследование позволило определить отсутствие связи между формированием несостоятельного рубца и возрастом пациенток, а также ИМТ.

Такие показатели, как внутриматочные вмешательства, которые чаще встречались во II группе, могли непосредственно препятствовать процессам полноценной репарации миометрия. Эти манипуляции привели к формированию воспалительных изменений в эндометрии/миометрии и в дальнейшем к изменениям в плаценте, что подтверждено морфологическим исследованием. По данным Н.А. Щукиной и соавт. (2018), также отмечается связь внутриматочных вмешательств с нарушением процесса заживления [22]. Воспалительные заболевания органов малого таза заметно чаще встречались во II группе, что говорит о вероятной связи с нарушением процессов заживления в миометрии. Подобные сведения о связи воспалительных заболеваний и нарушения процессов репарации встречаются в ряде работ [23][24].

Наличие генитального эндометриоза в анамнезе, по нашим данным, может достоверно приводить к нарушению состоятельности рубца. Подобные сведения отражены в работе Окуловой Е.О. [23], а также в работе Цхай В.Б. и соавт. (2016), где наличие эндометриоидных гетеротопий было зафиксировано в тканях несостоятельного рубца на матке [24].

Наиболее частым показанием к проведению первой операции КС при формировании несостоятельного рубца на матке являлась тазово-головная диспропорция. Основным фактором, приводящим к нарушению процессов заживления, могло стать неверное определение границы между областью нижнего сегмента и шейкой матки, когда разрез выполняется слишком низко и в шов попадают цервикальные железы, продуцирующие секрет. Секрет данных желез, предположительно, может нарушать заживление ткани. Данное утверждение поддерживается также рядом авторов, указывающих на то, что оперативное вмешательство, проведённое в активной фазе родов, в особенности на 2 см ниже пузырно-маточной складки, а также затруднённое выведение головки в рану (что в ряде случаев отмечается при тазово-головной диспропорции), может являться риском нарушения процессов репарации в миометрии [25][26].

Ещё одним определяющим фактором в формировании несостоятельного рубца может являться короткий интергенетический интервал (менее 2 лет 9 месяцев). Так как именно этот промежуток, по данным ВОЗ, является необходимым для полноценного восстановления тканей организма.

Выявленный нами признак интранатального дистресса плода в 3 группе исследования вероятно связан не только с угрозой разрыва матки по рубцу, но и со снижением компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. По данным некоторых исследований интранатальный дистресс действительно может формироваться при несостоятельности рубца на матке, в том числе и на фоне аномалий родовой деятельности. На это указывает в своем исследовании P. Geetha [27].

Выводы

В результате нашего ретроспективного исследования были выявлены основные клинико-анамнестические факторы формирования несостоятельного рубца на матке.

Экстренный характер КС по причине диспропорции между тазом матери и головкой плода вероятно мог привести к неверному определению области нижнего сегмента и в последствии попаданию цервикальных желез в разрез при ушивании. Процессы заживления тканей требуют определённого времени, за которое проходят необходимые стадии восстановления ткани, неоваскуляризация: для рубцовой ткани миометрия таким сроком является 2 года 9 месяцев. При повторной беременности менее заявленного периода риск формирования неполноценного рубца на матке выше. Также значимым является течение послеродового периода, и в группах с несостоятельным рубцом чаще выявлялись такие осложнения как лохиометра, острый послеродовой эндометрит.

У пациенток с исходной несостоятельностью рубца на матке роды чаще были преждевременными, а исходы для новорождённых были лучше в группе вагинального родоразрешения.

В нашем исследовании выявлено, что несостоятельность рубца на матке может сопровождаться острым интранатальным дистрессом плода, что отражается при морфологическом исследовании последов снижением компенсационно-приспособительных реакций. Для групп с неполноценным рубцом были характерны воспалительные изменения в плаценте, нарушение созревания ворсин хориона, инволютивно-деструктивные изменения.