Структура парастомальных осложнений, предикторы их развития: региональный опыт центра колопроктологии Сургутской окружной клинической больницы

Введение

Научно-технический прогресс позволил медицинской науке, в частности хирургии, достичь высокого уровня развития благодаря внедрению современных методов диагностики заболеваний, а также малоинвазивным методикам операций и различным типам инструментов и сшивающих аппаратов. В связи с увеличением случаев заболеваний желудочно-кишечного тракта во всём мире отмечается тенденция к росту частоты оперативных вмешательств на тонкой и толстой кишке. Поэтому тенденции на уменьшение количества операций, оканчивающихся формированием временного или постоянного искусственного кишечного свища, нет. Наиболее частыми причинами формирования стомы являются злокачественные образования ободочной и прямой кишки. Значительно реже - осложнения дивертикулярной болезни, воспалительные заболевания кишечника и травмы.

По данным Всемирной организации здравоохранения количество пациентов со стомой во всём мире составляет не менее 100–150 человек на 100 тыс. населения, из них 38,2–50,8% — это лица трудоспособного возраста. Число пациентов со стомой в Российской Федерации оценивается в 100–140 тысяч человек [1]. В Великобритании ежегодно проводится около 20 тысяч операций, оканчивающихся формированием стомы, в США — от 87 до 135 тысяч [2][3]. Последствия операции с формированием временной или постоянной стомы вызывают моральный и физический дискомфорт. Наличие неосложненного кишечного свища является проблемой, а наличие осложнений, связанных со стомой, значительно снижает качество жизни и успешную социальную реабилитацию. В некоторых случаях выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства становится невозможным по ряду причин, таких как возраст, наличие тяжёлой коморбидной патологии, страх повторного оперативного вмешательства. Публикации, посвящённые данной проблеме, свидетельствуют о том, что в 21,3–45,0 % наблюдений временные стомы становятся постоянными [4].

Анализ отечественных и иностранных исследований отмечает различную частоту парастомальных осложнений — от 15,9 до 90,1% случаев [1-10]. К наиболее частым осложнениям относятся парастомальные грыжи, их доля колеблется от 4 до 48%. Ассоциация колоректальных хирургов США приводит данные о формировании парастомальных грыж у 48–78% больных. Вторым по распространённости осложнением является парастомальный дерматит, диагностируемый у 1,8–55,0% пациентов со стомой. Эвагинация и несостоятельность мышечно-кишечного шва встречаются у 2–26% и 2,3–17% соответственно. Доля других осложнений не превышает 10–15% у пациентов с коло- и илеостомами. Для данной категории больных возникает потребность не только в уходе за стомой, но и в лечении возникших осложнений [5][7][8].

Согласно литературным данным, повторное хирургическое вмешательство для коррекции парастомальных осложнений требуется у 30,1–58,5% пациентов. Это делает проблему лечения парастомальных осложнений актуальной и требующей поисков значимых механизмов и предикторов их развития, эффективных методов консервативной и хирургической коррекции [1–11].

Цель исследования — изучение структуры парастомальных осложнений и предикторов их развития у пациентов с искусственным кишечным свищом.

Материалы и методы

Проведён одноцентровой ретроспективный анализ результатов лечения 770 (100,0%) пациентов с коло- и илеостомами, включённых в регистр кабинета стомированного больного (КСБ) Окружного центра колопроктологии Сургутской окружной клинической больницы за период с 2019–2023 гг. Критериями включения в исследование были возраст старше 18 лет, наличие кишечного свища на передней брюшной стенке, постоянное проживание на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры в течение проведения исследования. К критериям исключения относились постоянное проживание пациента за пределами округа, а также нежелание пациента участвовать в исследовании.

В анализируемой группе 353 (45,8%) женщин и 417 (54,2%) мужчин. Средний возраст составил 62 [ 55; 68] года, минимальный возраст пациента составил 27 лет, максимальный — 92 года. Количество стомированных пациентов молодого возраста — 70 (9,1%), средней возрастной группы — 244 (31,7%), лиц пожилого возраста — 389 (50,5%) пациентов. Доля стомированных старше 75 лет составила 64 (8,3%), долгожители — 3 (0,4%) пациента.

По характеру оперативного пособия преобладали плановые операции (528 пациентов — 68,6%), вмешательства по экстренным показаниям выполнены 242 (31,4%) пациентам. В большинстве случаев показаниями к операции служили злокачественные образования кишечника и органов малого таза — у 617 (80,1%) пациентов. Доброкачественные заболевания отмечены в 153 (19,9%) случаях: острые и хронические осложнения дивертикулярной болезни — у 49 (6,4%), травмы и перфорации кишечника различной этиологии как причина формирования стомы — у 38 (4,9%), воспалительные заболевания кишечника — у 27 (3,5%), гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости и гепатобилиарной зоны, острые сосудистые нарушения кишечника, а также доброкачественные образования ободочной и прямой кишки — у 39 (5,1%) больных (табл. 1).

Хирургическое лечение, одним из этапов которого стало формирование концевой стомы, выполнено 581 (75,5%) пациенту, петлевая стома сформирована 189 (24,5%) пациентам. Лечебный толстокишечный свищ наложен 637 (82,7%) больным, илеостома сформирована 133 (17,3%) пациентам.

В анализируемой группе 169 (21,9%) пациентам были выполнены лапароскопически-ассистированные вмешательства, открытые вмешательства — 601 (78,1%) пациенту. При этом у 515 (66,9%) пациентов вмешательства были комбинированными и сопровождались резекцией соседних органов (табл. 2).

С целью описания эпидемиологии осложнений, связанных с наличием искусственного свища на передней брюшной стенке, использована классификация, предложенная Ассоциацией колопроктологов России. Она основана на мультифакторном подходе и одновременно учитывает этиопатогенетические факторы, локализацию процесса, клинические проявления, а также позволяет определить тактику ведения и лечения пациентов со стомой. Согласно данной классификации, осложнения целесообразно разделять на две группы: осложнения стомированной кишки и перистомальные кожные осложнения. К первой группе относятся кровотечение, некроз, эвентрация, несостоятельность кожно-кишечного шва, парастомальные абсцесс или флегмона, ретракция стомы, эвагинация, парастомальная грыжа, стеноз устья стомы, свищи, гиперплазия слизистой и рецидив опухоли в области стомы. Перистомальные кожные осложнения характеризуются изменениями только кожного покрова, это контактный перистомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, гангренозная пиодермия и гиперкератоз. Специфические, в том числе грибковое или псориатическое, кожные изменения также относятся к перистомальным осложнениям.

В зарубежных публикациях можно встретить и альтернативную классификацию осложнений, связанных с наличием искусственного кишечного свища. Она основана на времени их развития и патогенезе [9][10]. Так, в 2014 г. J. Pittman представил алгоритм образования парастомальных осложнений, выделив в нём 3 группы факторов. На основании этой теории он развил идею классифицировать осложнения, выявленные до 30 дней после операции, как ранние. К ним относятся кровотечение, некроз, несостоятельность кожно-кишечного шва, ретракция, а также абсцесс или флегмона в области стомы. Осложнения, возникшие после 30 дней, принято классифицировать как поздние, в их числе стенозирование устья стомы, её пролапс, развитие парастомальной грыжи, травмы слизистой стомированной кишки с развитием гипергрануляций [11].

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряжённости выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Результаты

В анализируемой группе осложнения отмечены у 457 (59,4%) человек. Наличие одного парастомального осложнения — у 310 (67,8%), двух — у 128 (28,0%), трёх — у 17 (3,7%), сочетание 4 осложнений — у 2 (0,4%) больных. Различные перистомальные кожные осложнения отмечены у 160 (35,0%), осложнения стомированной кишки — у 297 (65,0%) пациентов. Наиболее распространённым осложнением является мацерация, она отмечена у 111 (24,3%) человек. Перистомальный кожный дерматит в стадии эритемы диагностирован у 48 (10,5%), фолликулит — у 43 (9,4%) человек. Аллергический дерматит и перистомальный кожный дерматит в фазе язвенных поражений отмечены у 10 (2,2%) пациентов. Наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде было формирование парастомальной грыжи — у 142 (31,1%) пациентов. Ретракция, стеноз устья стомы и грануляции слизистой оболочки выявлены у 73 (16,0%), 70 (15,3%) и 63 (13,8%) соответственно. Остальные типы осложнений стомированной кишки встречались реже: эвагинация — у 26 (5,7%), одиночный свищ или множественные парастомальные свищи — у 15 (3,7%), несостоятельность кожно-кишечного шва — у 7 (1,5%), полипы устья стомы — у 6 (1,3%) пациентов со стомой.

При проведении анализа выявлены статистически значимые различия рисков развития осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста (p = 0,035), средний возраст лиц с осложнениями стомы составил 63 [ 56;69] года (p = 0,003), а средний возраст в группе без осложнений — 60 [ 53;66] лет. Ещё одним статистически значимым фактором риска развития осложнений в анализируемой группе является наличие петлевой стомы (p = 0,018). Шансы развития осложнений в группе пациентов с петлевой стомой были выше в 1,511 раза, различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ: 1,071–2,131). По результатам статистического анализа данной группы отмечено, что риски развития осложнений не зависят от пола пациента (p = 0,309, 95% ДИ: 0,871–1,550) и порядка оперативного лечения (p = 0,941, 95% ДИ: 0,732–1,399).

Обсуждение

Вопреки данным современных публикаций в проведённом нами исследовании анализ наличия осложнений между пациентами со злокачественными образованиями и пациентами с иной незлокачественной патологией не выявил статистически значимых различий (p = 0,086), различия шансов не были статистически значимыми (95% ДИ: 0,955–1,988). При сопоставлении частоты развития осложнений у пациентов с коло- и илеостомой нам также не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,071). В группе пациентов с илеостомой шансы развития осложнений были выше в 1,438 раза, но различия шансов не были статистически значимыми (95% ДИ: 0,968–2,134).

Заключение

Таким образом, парастомальные осложнения встречаются у 59,4% пациентов. Наиболее распространённым перистомальным кожным осложнением является мацерация. Она отмечена у 111 (24,3%) человек, а наиболее частым осложнением стомированной кишки является формирование парастомальной грыжи. Оно выявлена у 142 (31,1%) пациентов. Установлено, что у пациентов старше 63 лет, то есть у лиц пожилого и старческого возраста, риск развития осложнений выше (p = 0,003). Другим выявленным статистически значимым фактором риска развития осложнений является наличие петлевой стомы (p = 0,018). В этой группе пациентов шансы развития осложнений выше в 1,511 раза, различия шансов статистически значимы (95% ДИ: 1,071–2,131). Поэтому поиски механизмов развития и факторов риска развития осложнений, связанных с существованием стомы, требуют дальнейших научных исследований.