Оценка клинического состояния и прогнозирование исходов у новорождённых из группы neonatal near miss по шкалам КШОнн, TRIPS и CRIB

Введение

Оценить объективно степень тяжести состояния новорождённого ребёнка сложно, что связано не только с анатомо-физиологическими особенностями детей разного гестационного возраста, наличием у них «пограничных» состояний, но и различными компенсаторными возможностями пациентов в периоде ранней адаптации.

Существующие неонатальные шкалы являются эффективным инструментом оценки тяжести состояния новорождённых, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Выбор шкалы, которая может быть использована как основа для проведения подробной оценки тяжести и стабильности состояния, определяется возможностью использования её в реальных клинических условиях.

Для объективной оценки степени тяжести состояния недоношенных новорождённых Буштыревым В.А. и соавт. в 2005 г. была разработана «Клиническая шкала оценки недоношенных новорождённых» (КШОНН) [1]. Авторами заявлено, что КШОНН позволяет оценивать состояние как недоношенных, так и доношенных новорождённых [2]. Основу шкалы составляют скрининговые тесты, оценивающие функциональную активность центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, состояние печени, температуру тела, а также оценку кожных покровов. Степень выраженности каждой из систем оценивают от 0 до 2 баллов. Согласно КШОНН, транспортировка в стационар более высокого уровня оказания медицинской помощи возможна только при общем состоянии ребенка, соответствующем не более чем 8 баллам. При общей сумме баллов от 9 до 14 риск летального исхода возрастает, транспортировка противопоказана. По данным литературы, благодаря объективной оценке степени тяжести состояния новорождённых, согласно шкале КШОНН, удалось снизить процент смертности в группе транспортированных детей с 8,3% в 2013г. до 3,0% в 2015 г. [3–6].

В период с 2017 г. по 2018 г. было проведено когортное исследование, посвящённое изучению исходов госпитального этапа у новорождённых. Перед транспортировкой состояние всех новорождённых оценивали по шкале КШОНН. Результаты показали, что по мере увеличения оценки по КШОНН повышалось количество детей, требовавших перевода на высокочастотную искусственную вентиляцию лёгких, инфузию дофамина и эпинефрина [7].

Транспортный индекс риска физиологической стабильности новорождённого (TRIPS — Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants) разработанный Lee S.K., Zupancic J.A.F., et al. в 2001 г. (Vancouver, British Columbia, Canada), используется в оценке степени тяжести и стабильности состояния новорождённых перед транспортировкой. С помощью шкалы можно выявить новорождённых с высоким риском смертности. Шкала включает в себя оценку температуры тела, состояние дыхательной системы, систолического артериального давления, ответ на вредные стимулы. Общая оценка по TRIPS — это сумма баллов по 4 вышеперечисленным параметрам. Минимальная оценка — 0 баллов, максимальная — 65 баллов. Чем выше оценка по TRIPS, тем выше риски летального исхода в процессе транспортировки новорождённого [5][6][8–13].

Индекс клинического риска для детей раннего возраста (CRIB — Сlinical Risk Index For Babies) впервые был опубликован в июльском номере журнала Lancet в 1993 г.. Cockburn F. et al. разработали систему оценки состояния новорождённых сразу после рождения в течение 12 часов. По шкале CRIB оценивают: массу тела при рождении, гестационный возраст, наличие/отсутствие врождённых пороков развития, дефицит/избыток оснований, а также максимальную и минимальную кислородную зависимость. При внесении данных в шкалу CRIB может быть пропущен только показатель газового гомеостаза BE (дефицит/избыток оснований), в этом случае, согласно инструкции к CRIB, он может быть принят за нормальный. Максимальная оценка — 23 балла, минимальная оценка — 0 баллов. С возрастанием суммы баллов по CRIB увеличивается риск летального исхода. Данная шкала была разработана тридцать лет назад, до начала широкого применения сурфактанта и антенатального применения кортикостероидов, когда смертность среди недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) была гораздо выше. Согласно инструкции к шкале, CRIB (разработанная в Великобритании и используемая в основном в Европе) применима для детей с очень низкой массой тела при рождении (<1500 г.) [13][14].

Необходимо помнить, что степень тяжести состояния ребенка является непостоянным показателем и требует динамической оценки. Таким образом, оценочная шкала позволит объективизировать данные о состоянии новорождённого на момент поступления в отделение реанимации и в динамике, на фоне проводимой терапии.

Цель исследования — провести сравнительную характеристику неонатальных шкал, используемых в оценке тяжести состояния и прогнозирования исходов у новорождённых.

Материалы и методы

В проспективное когортное исследование включены 70 новорождённых, рождённых в результате одноплодной и многоплодной беременности и получавшие терапию в ОРИТ ФГБУ «НИИ ОММ» в период с 2021 г. по 2022 г. В зависимости от гестационного возраста (ГВ) сформированы 3 группы: I группу составили новорожденные ГВ 23–29,6 недель (n=24); II группу — дети ГВ 30–36,6 недель (n=29) и III группу — доношенные новорожденные ГВ 37-40 недель (n=17). Критерии включения в исследование: тяжёлая асфиксия при рождении, респираторный дистресс синдром, внутриутробная инфекция, недоношенность. Критерии невключения: синдром задержки роста плода, синдром фето-фетальной трансфузии, врождённые пороки развития центральной нервной системы, наследственные болезни обмена веществ.

Оценка состояния новорождённых проводилась в течение первых суток жизни по трём шкалам: CRIB, TRIPS и КШОНН.

Исследование одобрено этическим комитетом Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества (протокол №12 от 21.09.2020 г.).

В соответствии с группами новорождённых проведён анализ обменных карт, историй родов матерей, родивших детей, перенёсших критические состояния в раннем неонатальном периоде.

При анализе структуры экстрагенитальной патологии установлено, что у женщин отмечались нарушения со стороны эндокринной системы. Ожирение регистрировалось в 25%, 24%, 23,5% случаев, сахарный диабет — в 8,3%, 3,4% и 11,8% случаев соответственно в I, II и III группах. Анемия различной степени тяжести диагностирована в 45%, 34% 35% случаев, тромбоцитопения — в 13,8%, 0% и 5,9% в I и III группах, хроническая артериальная гипертензия в анамнезе — у 25%, 17,2% и 5,9% женщин.

Согласно данным акушерско-гинекологического анамнеза, выявлено, что течение настоящей беременности у женщин осложнялось острой респираторно-вирусной инфекцией (8,3%; 13,8%; 17,6%), подтверждённой новой короновирусной инфекцией (33%; 38%; 35,3%), развитием хронической фетоплацентарной недостаточности (46%; 45%; 35,3%), нарушением маточно-плацентарного кровотока (41,7%; 31%; 17,6%), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (от 5,9% до 16,7%), гестационным сахарным диабетом (30%; 39,1%; 52,9%) и хориоамнионитом (23,3%; 0%; 5,9%), который достоверно чаще встречался у женщин I группы (р_1,2<0,05), что и явилось одним из основных показаний к экстренному родоразрешению женщин в сроке гестации менее 30 недель. Количество оперативных родоразрешений в группах достоверно не различалось.

Для статистического анализа применяли пакет компьютерных программ «Microsoft Excel» (2010), SPSS Statistics версия 22.0 (IBM Microsoft, США). Для описания количественных данных использовали среднее значение и стандартное отклонение. Для описания качественных параметров вычислялись доли и процентные соотношения. Результаты считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика групп исследования представлена в таблице 1.

Все обследованные новорождённые различались по гестационному возрасту и массе тела. Сопостовим был вес новорождённых II и III групп. Оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни в группах также не отличалась.

Всем новорождённым в первые сутки жизни проводилась оценка газового гомеостаза, общего и биохимического анализов крови.

Декомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз, характеризующийся снижением уровня рН, повышением уровня парциального давления углекислого газа (pCO₂, мм рт. ст) и дефицитом оснований (BE, ммоль/л) выявлен в 33,3% случаев в I группе, у 34,5% новорожденных II группы и у 76,5% детей III группы (р_1,3<0,05). (табл. 2).

Повышение уровня лактата более 4,5 ммоль/л¹ регистрировалось в 45,8% случаев в I группе, у 34,5% детей — во II группе и у 76,5% новорождённых в III группе (р_{1,2; 2,3}<0,05).

В 3 группе декомпенсированный метаболический и лактатацидоз явился следствием перенесенной тяжелой асфиксии при рождении.

По результатам общего анализа крови у 47% новорожденных детей I группы выявлена лейкопения (<5,0×10⁹/л) в 1-е сутки жизни (табл. 3).

Во II группе лейкопения в 1-е сутки жизни не регистрировалась. В III группе снижение лейкоцитов менее 5,0×10⁹/л отмечалось у 5,9% детей. Анемия (Hb<145 г/л; эритроциты <4,0×10¹²/л; гематокрит менее 45%) [15] регистрировались в I группе у 29,2% новорождённых и во II группе в 17,2% случаев. У новорождённых из III группы случаев анемии в 1-е сутки не выявлено (р_1,3<0,05).

Одной из основных причин развития анемии в первые недели жизни стали флеботомические потери при взятии крови на анализы у недоношенных новорождённых I группы в связи с низкой массой тела, а у детей II группы — гемолитическая болезнь плода и новорождённого.

Тромбоцитопения, характеризующаяся снижением уровня тромбоцитов в периферической крови менее 150×10⁹ /л, встречалась во всех группах: в I группе в 29,2% случаев, во II группе — у 13,4% пациентов и в III группе — у 29,4% новорожденных детей.

По данным биохимического анализа крови в 1-е сутки жизни, у новорождённых из I группы в 96,7% случаев регистрировалась гипопротеинемия (<45 г/л) (р_{1,2; 1,3; 2,3}<0,05), что связано с незрелостью и недоношенностью, как и снижение уровня глюкозы (<2,6 ммоль/л) у 56,7% новорождённых. Повышение С-реактивного белка (СРБ>10 мг/л), относящегося к белкам острой фазы, отмечалось в 33,3%(табл. 4).

Во II и III группах гипопротеинемия выявлена у 42% и 0% детей, гипогликемия (<2,6 ммоль/л) определялась у 83% и 17,6% новорождённых, а повышение уровня СРБ выявлено в 8,3% и 11,8% случаев.

С учётом наличия выраженной дыхательной недостаточности крайне недоношенным новорождённым I группы в 46,6% случаев проводилась традиционная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и в таком же проценте — высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция лёгких (ВЧО ИВЛ).

Во II группе на ИВЛ с рождения переведены 78,3% новорождённых, в 13% случаев детям потребовалась ВЧО ИВЛ и 8,7% пациентов получило респираторную терапию СРАР.

В III группе проведение ИВЛ регистрировалось в 82,3%, ВЧО ИВЛ — в 11,8% случаев. Причиной дыхательной недостаточности у 58,8% доношенных новорождённых явилась перенесённая при рождении тяжёлая асфиксия, что в 41,2% случаев потребовало проведения терапевтической гипотермии, согласно Клиническим рекомендациям «Терапевтическая гипотермия у новорождённых детей» (2019 г.)². В остальных случаях причиной перевода детей на ИВЛ стала дыхательная недостаточность на фоне течения врождённая пневмонии.

У детей I группы превалировали внутриутробная инфекция (ВУИ) и врождённая пневмония в 86,6% и 83,3% случаев (p_1,2<0,05; p_1,3<0,05). Во II группе эти патологии отмечались у 21,7% новорождённых. Среди доношенных новорождённых III группы диагноз «ВУИ» установлен у 23,5% детей, врождённая пневмония — в 35,3% случаев. У каждого пятого ребенка (20,1%) из I группы при рождении выявлена цитомегаловирусная инфекция. Осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), установленные по результатам нейросонографии, такие как внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК 2 и 3 степени$; 83,3%) и гипоксически-ишемическое нарушение ЦНС (96,7%), преобладали в I группе детей. Помимо глубокой морфофункциональной незрелости головного мозга, характеризующейся слабой выраженностью борозд и извилин, расширением межполушарной щели, увеличенным показателем диастаза кость-мозг, расширенными сосудистыми сплетениями, одной из причин развития ВЖК у новорождённых из I группы явилась перенесённая при рождении тяжёлая асфиксия.

С учётом тяжести состояния, нестабильной гемодинамики всем новорождённым проводилась эхокардиграфия в 1–3-и сутки жизни. По данным УЗИ сердца, открытый артериальный проток (ОАП) выявлен у новорождённых I, II и III групп в 15,4%, 8% и 36% случаев. Ишемия миокарда и снижение сократительной функции миокарда зарегистрированы у 7,7% и 31% детей I группы, у 9% новорожденных III группы выявлены гипоплазия дуги и предуктальная коарктация аорты. Во II группе детей патологий не обнаружено.

В I группе инфузию 4% допамина получили 95% новорождённых, из них 56,5% детей потребовало комбинацию допамина и добутамина. Во II группе инотропная терапия допамином проводилась в 90% случаев, из которых только 3,4% пациентам применяли комбинацию допамина и добутамина в связи с сохраняющейся стойкой артериальной гипотонией. В III группе инотропная поддержка проводилась в 64,7% случаев, введение добутамина не требовалось.

По результатам оценки новорождённых по шкале КШОНН установлено, что в I группе в 45,8% случаев состояние детей, набравших наибольшее количество баллов, расценивалось как крайне тяжёлое нестабильное (табл. 5).

Летальность в этой когорте детей составила 36,3%. Во II группе крайне тяжёлое нестабильное состояние регистрировалось в 17,2% случаев. Летального исхода в этой подгруппе не выявлено.

В III группе отмечался один случай летального исхода у новорождённого с врождённым пороком развития (ВПР) лёгких, состояние которого по шкале КШОНН расценивалось на 4 балла — как тяжёлое, но стабильное на момент оценки.

По данным шкалы транспортного индекса физиологической стабильности (TRIPS) максимальное количество баллов (более 46) набрали недоношенные новорождённые из I группы, состояние которых расценивалось как крайне тяжёлое нестабильное, однако летального исхода в этой подгруппе не выявлено (табл. 6).

В подгруппе новорождённых 1 группы, набравших 16–30 баллов летальность составила 42,3%. В 40% случаев наблюдались случаи летального исхода в подгруппе новорождённых с 31–45 баллами. В группе доношенных новорождённых случай летального исхода выявлен в подгруппе с 16–30 баллами, где ребёнок набрал 20 баллов из 65 максимальных.

По данным индекса клинического риска, летальный исход выявлен в 66,7% случаев в I группе у новорождённых с 7–9 баллами, тогда как в III группе среди новорождённых с оценкой по шкале CRIB 4–6 баллов (табл. 7).

Летальность в когорте детей I группы с максимальным количеством баллов (10–14 баллов) составила 40%. Более 80% новорождённых во II группе набрали минимальное количество баллов по шкале CRIB

Обсуждение

Шкала Буштырева В.А. продемонстрировала возможность прогнозирования развития неблагоприятного исхода в I группе новорождённых, где чем выше балл, тем выше риски летальных исходов. Однако, по результатам оценки клинического состояния новорождённых, установлено, что, по КШОНН, состояние доношенного ребенка из III группы недооценено, так как в параметры шкалы не входят показатели газового гомеостаза и кислотно-основного состояния, которые бы позволили оценить степень декомпенсации состояния новорождённого с врождённым пороком развития лёгких.

В отличие от КШОНН шкала TRIPS наиболее удобна в оценке состояния новорождённых, так как позволяет с наименьшим количеством показателей, дать наиболее развернутую картину тяжести и стабильности состояния пациента. Тем не менее, по результатам TRIPS, случаи летальных исходов были зафиксированы в подгруппах со средним количеством баллов, что также может говорить о том, что имеющихся параметров недостаточно для прогнозирования неблагоприятных исходов.

Учитывая тот факт, что CRIB изначально была разработана для новорождённых с массой тела менее 1500 г, её использование в группе доношенных новорождённых нецелесообразно, так как кроме данных о наличии ВПР, FiO₂ и результатов КОС, шкала подразумевает оценку массы тела и гестационного возраста. Следовательно, чем меньше гестационный возраст и масса тела, тем выше оценка по шкале CRIB.

Существующие на сегодняшний день шкалы наиболее удобны в оценке состояния недоношенных новорождённых и не позволяют в полном объёме оценить клиническую картину и тяжесть состояния доношенного ребенка.

Заключение

В настоящее время остается актуальной задача по созданию универсальной шкалы оценки не только тяжести и стабильности состояния новорождённых, но и прогнозирования неблагоприятных исходов.

Важно, чтобы шкала была доступной и простой в использовании, имея при этом максимальное количество данных, которые предоставят всю необходимую информацию реаниматологам и неонатологам, оказывающим помощь новорождённым, находящимся в критическом состоянии.