Качество жизни пациентов и отличительные свойства послеоперационного периода после выполнения минимально инвазивной видео-ассистированной гемитиреоидэктомии

Введение

Минимально инвазивные видео-ассистированные операции на щитовидной железе (ЩЖ), впервые разработанные P. Miccoli, в настоящее время представляют собой наиболее распространённые вмешательства в тиреоидной хирургии, осуществляемые с применением видеоэндоскопических технологий [1][2].

Следует отметить, что при внедрении в клиническую практику минимально инвазивных видео-ассистированных операций на ЩЖ были выявлены следующие преимущества: снижение уровня травматичности операции; хороший уровень визуального контроля анатомических структур за счёт использования эндохирургического оборудования с увеличением поля зрения; низкая частота осложнений, не превышающая таковую при открытых операциях; относительно небольшая продолжительность вмешательства; возможность быстрой конверсии доступа; удобство как для гемитиреоидэктомии, так и для тотальной тиреоидэктомии; применимость при злокачественных новообразованиях; относительная простота освоения методики по сравнению с другими методами эндоскопических операций на ЩЖ, для хирургов, имеющих опыт выполнения традиционных вмешательств на ЩЖ [3–5].

Вышеуказанные преимущества подтверждаются успешным выполнением достаточно больших серий видео-ассистированных операций. Например, P. Del Rio и соавт. [6] за 10 лет выполнили операции на ЩЖ посредством минидоступа у 497 пациентов. Среди осложнений операции был зарегистрирован 1 случай (0,2%) кровотечения, 12 случаев (2,4%) преходящего паралича голосовых связок и 4 случая (0,8%) постоянного паралича связок. Частота серологической гипокальциемии составила 24,9% (124 случая), клинической — 7,2% (36 случаев), постоянный гипопаратиреоз развился у 1 пациента (0,2%). Коллективом во главе с автором рассматриваемой методики P. Miccoli [7] в период с 1998 по 2019 гг. было проведено 2698 минимально инвазивных видео-ассистированных операций на ЩЖ. Тиреоидэктомия была выполнена в 1862 случаях (69%), гемитиреоидэктомия — в 763 случаях (28,3%). 31 пациенту (1,2%) была выполнена тотальная тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекции шеи. В 42 случаях (1,6%) удаление ОЩЖ было проведено вместе с тотальной тиреоидэктомией по поводу сопутствующего первичного гиперпаратиреоза. В 188 случаях (7%) был выявлен временный послеоперационный гипопаратиреоз, постоянный гипопаратиреоз был зарегистрирован в 12 случаях (0,4%). У 38 пациентов (1,4%) был зафиксирован постоянный односторонний паралич голосовых связок. Постоянного двустороннего голосовых связок не было отмечено ни в одном из случаев. 6 пациентам (0,2%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство вследствие послеоперационного кровотечения, а у 4 больных (0,1%) была выявлена раневая инфекция. Конверсия доступа была осуществлена в 43 случаях (1,6%).

Следует отметить, что на сегодняшний день, кроме тенденции к расширенному применению минимально инвазивных технологий в хирургии ЩЖ, находит свое место и тенденция к более частому выполнению органосохраняющего хирургического лечения в виде гемитиреоидэктомии, которая считается достаточной и адекватной у значительного числа пациентов с узловым зобом. Соответствующие положения имеют свое отражение и в клинических рекомендациях [8][9].

С другой стороны, несмотря на множество работ, посвящённых безопасности и непосредственным результатам эндоскопических и видео-ассистированных операций на ЩЖ, вопросы изучения послеоперационного периода и качества жизни пациентов после проведения данных операций остаются недостаточно проанализированными и требуют дальнейшего внимательного рассмотрения, что обусловливает актуальность данной исследовательской работы.

Цель исследования — изучить показатели качества жизни пациентов и особенности течения послеоперационного периода после минимально инвазивной видео-ассистированной гемитиреоидэктомии (МИВАГ) в сравнении с традиционной открытой гемитиреоидэктомией (ОГ).

Материалы и методы

Исследование базируется на анализе качества жизни и послеоперационных результатов у 92 пациентов с доброкачественными узловыми новообразованиями ЩЖ, которым было показано оперативное вмешательство в объёме гемитиреоидэктомии. В исследуемую группу были включены 45 пациентов, которым была выполнена минимально инвазивная видео-ассистированная гемитиреоидэктомия по методике P. Miccoli (группа МИВАГ). В контрольную группу было включено 47 пациентов, которым гемитиреоидэктомия была проведена по традиционной открытой методике (группа ОГ). По типу исследование соответствует нерандомизированному контролируемому, а его основу составил сравнительный анализ показателей течения послеоперационного периода в указанных группах пациентов, в том числе уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, данных об изменении и нарушении головой функции и акта глотания в раннем и отдалённом послеоперационном периоде, а также анализ показателей качества жизни пациентов на соответствующих сроках после операции.

Все операции были осуществлены в условиях хирургического отделения больницы Центросоюза Российской Федерации – клинической базы кафедры эндоскопической хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (до 2023 г. — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Критериями включения пациентов в проводимое исследование были возраст 18 лет и более, узловой или многоузловой зоб с локализацией в одной доле ЩЖ, доброкачественный характер узла/узлов (TIRADS 2-3 и Bethesda II или IV), добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании. Критериями невключения больных в исследование были наличие противопоказаний к оперативному лечению в плановом порядке или к проведению общей анестезии, наличие признаков злокачественности новообразования, индекс массы тела (ИМТ) больного более 35 кг/м², установленный диагноз тиреоидита, диффузного токсического зоба, синдрома множественных эндокринных неоплазий, первичного/вторичного/третичного гиперпаратиреоза, предшествующие операции и/или лучевая терапия в области шеи. Критериями исключения служили выявление в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объём и характер оперативного вмешательства, а также невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде и отказ от прохождения контрольного обследования.

Пациенты, включённые в исследование, были оперированы в период с 2018 по 2022 гг., период наблюдения составлял 6 месяцев при контрольных точках наблюдения на сроках 1 и 6 месяцев после проведения операции. Анкетирование пациентов в послеоперационном периоде проводилось во время контрольных осмотров и/или дистанционно. Уровень болевого синдрома оценивался по типичной десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Пациенты заполняли опросник по ВАШ в течение первых 6 суток после операции. Наличие и степень выраженности изменений со стороны голосовой функции и акта глотания определялись спустя 1 и 6 месяцев после операции при использовании трёхбалльного опросника, в котором пациенты давали субъективную оценку своих ощущений (0 баллов — отсутствие изменений по сравнению с периодом до вмешательства, 1 балл — незначительные изменения, 2 балла — умеренные изменения, 3 балла — значительные изменения). Для оценки послеоперационного качества жизни больных был применён стандартный опросник SF-36 с оценкой физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, общего состояние здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, психического здоровья. Анкетирование по шкале SF-36 проводилось на сроках 1 и 6 месяцев после операции.

Для сравнения периоперационных данных в исследуемой и контрольной группах были зафиксированы основные показатели, характеризующие отобранный клинический материал. Кроме того, полученные осложнения были рассмотрены как один из важнейших факторов, оказывающих непосредственное влияние на течение послеоперационного периода (табл. 1).

Как демонстрируют приведённые данные, группы были сравнимы по демографическим показателям (распределение по полу, возрасту, ИМТ), стороне расположения узлового образования ЩЖ, частоте выявления тиреотоксикоза вследствие функциональной автономии узла, среднему времени операции и уровню кровопотери.

В то же время средний размер узла и объём ЩЖ, по данным УЗИ, были статистически значимо меньше в группе МИВАГ по сравнении с группой ОГ. Также статистически значимые различия были отмечены по результатам цитологического исследования материала, полученного при проведении тонкоигольной биопсии. Пациентов с установленной цитологической категорией Bethesda II было больше в группе ОГ, а пациентов с категорией Bethesda IV, наоборот, больше оказалось в группе МИВАГ. Такое распределение было связано с ограничениями по среднему размеру углового образования и объёму ЩЖ, которые доступны для проведения операции по методике МИВАГ. В связи с этим в группу ОГ чаще попадали больные, у которых до операции диагностировали коллоидный зоб при большом размере узла или его быстром росте, а в группе МИВАГ в значительном числе случаев показанием к операции служил диагноз «Аденома ЩЖ», установленный на этапе предоперационного обследования.

Также следует подчеркнуть, что средняя длина разреза кожи ожидаемо оказалась статистически высоко значимо меньшей в исследуемой группе. Кроме того, срок госпитализации пациентов в исследуемой группе был статистически значимо короче, чем в контрольной группе. Здесь необходимо особо выделить, что после выполнения МИВАГ дренирование раны не производилось, что являлось одним из факторов, влиявших на длительность пребывания больных в стационарных условиях.

Различия в частоте осложнений между исследуемой и контрольной группами были статистически не значимыми. Осложнения оценивались нами по шкале Clavien-Dindo. Осложнений I степени не было зафиксировано ни в одном из случаев ни в одной из групп сравнения. Осложнения II степени по Clavien-Dindo были отмечены в 2 случаях (4,3%) в контрольной группе и были представлены транзиторными односторонними парезами голосовых связок, которые разрешились на сроках до 6 месяцев после операции. Осложнения IIIb степени по шкале Clavien-Dindo были представлены кровотечениями в раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (4,4%) в группе МИВАГ и в 1 случае (2,1%) в группе ОГ. Во всех случаях кровотечений была проведена ревизия послеоперационной раны с идентификацией источника кровотечения и его остановкой.

Следует также отметить, что в группе МИВАГ были зафиксированы 2 случая (4,4%) конверсии оперативного доступа вследствие невозможности дальнейшей безопасной диссекции тканей в условиях ограниченного пространства.

Методы статистического анализа данных

Для регистрации, анализа и статистической обработки полученных результатов использовалось программное обеспечение в составе редактора данных Microsoft Excel 2021 и статистического комплекса AnalystSoft StatPlus 7. Статистическая значимость различий качественных показателей оценивалась посредством расчёта критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера. Статистическая значимость различий количественных показателей оценивалась посредством расчета t-критерия Стьюдента или непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Во всех случаях различия между исследуемой и контрольной группами считали статистически значимыми при p<0,05, статистически высоко значимыми — при p<0,01. Для количественных показателей также производился расчёт доверительных интервалов для статистической вероятности, равной 95,0%.

Результаты

В нашей работе отдельное внимание было уделено изучению результатов вмешательств на ЩЖ, которые оказывают влияние на качество жизни пациентов в раннем и отдалённом послеоперационном периоде. В частности, при изучении уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (рис. 1) было выявлено, что интенсивность болевых ощущений была меньше в группе МИВАГ на всём протяжении периода оценки. При этом статистическая значимость различий (p<0,05) в уровне болевого синдрома была отмечена на сроках 24–48 часов после проведения операции. Максимальная средняя разница в оценке интенсивности боли по ВАШ составила 1,8 балла и была отмечена на сроке 48 часов после выполнения оперативного вмешательства. В целом при имевшейся интенсивности боли проведение парентерального обезболивания требовалось у пациентов в группах сравнения на сроках до 48–72 часов после операции, после чего интенсивность боли снижалась до минимальных величин.

Изучение нарушений голосовой функции и акта глотания после через 1 месяц после выполнения операции (табл. 2) продемонстрировало, что изменения голоса отметили 9 пациентов (20,0%) в группе МИВАГ и 10 больных (21,3%) в группе ОГ (p>0,05). Средний балл нарушений голосовой функции через 1 месяц наблюдения был равен 0,24 у пациентов в исследуемой группе и 0,36 — у больных в контрольной группе (p>0,05). Следует отметить, что 2 случая выраженных изменений голоса, которые были отмечены у пациентов в контрольной группе, были обусловлены транзиторными односторонними парезами голосовых связок. Во всех остальных случаях изменения голоса (незначительного и умеренного характера) были зафиксированы пациентами на фоне неосложненного течения послеоперационного периода.

Наличие дискомфорта и изменений во время акта глотания через 1 месяц после операции отметили 10 пациентов (22,2%) в группе МИВАГ и 17 больных (36,2%) — в группе ОГ, что, несмотря на разницу в показателях на проанализированном объёме клинического материала, не составило статистически значимых различий (p<0,05). Средний бал изменений со стороны акта глотания составил 0,36 в группе МИВАГ и 0,53 в группе ОГ, что также оказалось статистически незначимым различием (p<0,05).

Анализ изменений со стороны голосовой функции и акта глотания через 6 месяцев после проведения операции (табл. 3) продемонстрировал, что сохранение у себя изменений голоса отмечали 3 пациента (6,7%) в исследуемой группе и 4 пациента (8,5%) из контрольной группы (p>0,05). В то же время все пациенты, у которых раннее была выявлена дисфония на фоне нарушения подвижности голосовых связок, отметили полное разрешение данной симптоматики. Средний балл изменений голоса через 6 месяцев после проведения вмешательства составил 0,07 в группе МИВАГ и 0,11 — в группе ОГ и статистически значимо не различался (p>0,05).

Наличие дискомфорта при глотании через 6 месяцев после проведения операции продолжали отмечать 5 пациентов (11,1%) из группы МИВАГ и 9 больных (19,1%) из группы ОГ (p>0,05). Средний балл отмеченных изменений был равен 0,13 и 0,23 соответственно (p>0,05).

Анализ показателей качества жизни по шкале SF-36 продемонстрировал, что на сроке 1 месяц после проведения операции (табл. 4, рис. 2) у пациентов в группе МИВАГ был зафиксирован ряд более высоких показателей по сравнению с больными из группы ОГ. В частности, были отмечены более высокие значения критерия физического функционирования (92,7±10,2 против 83,1±15,3 балла; p<0,05) и критерия ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (86,1±11,7 против 63,0±14,8 баллов; р<0,01), из группы физического компонента здоровья. В группе показателей психологического компонента здоровья статистически значимыми в пользу МИВАГ оказались различия по критерию социального функционирования (82,4±13,9 против 72,6±14,8 баллов; p<0,05). Следует отметить, что по всем остальным критериям как физического, так психологического компонента здоровья у больных из группы МИВАГ также были отмечены более высокие показатели, но они не имели статистически значимых различий по сравнению с группой ОГ.

Через 6 месяцев после проведения операции (табл. 5, рис. 3) все показатели шкалы SF-36 в обеих группах продемонстрировали повышение значений по сравнению со значениями на сроке наблюдения, равном 1 месяцу. При этом значения всех критериев были выше в группе МИВАГ, но статистически значимых различий не было зафиксировано в отношение ни одного из показателей. Наибольшая средняя разница в баллах была отмечена в пользу МИВАГ по показателям ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (4,5 балла) и социального функционирования (4,9 балла).

Обсуждение

Минимально инвазивные видео-ассистированные вмешательства в настоящее время представляют собой наиболее распространённые операции на ЩЖ с применением видеоэндоскопических технологий. Они сочетают в себе малую травматичность и относительную простоту освоения. С другой стороны, влияние данных вмешательств на течение послеоперационного периода, в частности на послеоперационное качество жизни больных, изучено недостаточно.

В представленной нами работе осуществлён сравнительный анализ ранних и отдалённых послеоперационных результатов хирургического лечения пациентов, которым гемитиреоидэктомия выполнилась по методике МИВАГ и по традиционной открытой методике. Среди изучаемых показателей были уровень послеоперационного болевого синдрома по ВАШ, изменения со стороны голосовой функции и акта глотания, показатели качества жизни по шкале SF-36.

Изучение уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном продемонстрировало, что у пациентов в группе МИВАГ интенсивность боли была меньше на всём протяжении периода её отслеживания. При этом наибольшая разница по сравнению с группой ОГ была зафиксирована в течение первых-вторых суток после проведения вмешательства. Уменьшение болевого синдрома после выполнения МИВАГ, очевидно, связано с сокращением длины кожного разреза и уменьшением объёма диссекции тканей в передней области шеи за счёт возможности более точных интраоперационных манипуляций в условиях увеличения изображения. Кроме того, использование эндоскопической системы для визуального контроля операционного поля позволяет улучшить условия для осмотра зон, труднодоступных при проведении открытой операции.

Известно, что рубец на передней поверхности шеи после операций на ЩЖ может быть источником определённых нарушений со стороны голосовой функции и акта глотания даже при отсутствии специфических осложнений, но только за счёт развития спаечного процесса в послеоперационном периоде. Данный факт послужил основой для изучения в нашем исследовании соответствующих послеоперационных нарушений. При оценке изменений голосовой функции различия между группами сравнения были минимальными и статистически незначимыми, хотя результаты в целом свидетельствуют в пользу методики МИВАГ. Также надо отметить, что проведение МИВАГ позволило избежать в нашем опыте такого осложнения, как интраоперационное повреждение ВГН с последующим развитием пареза голосовых связок. Нарушения со стороны акта глотания были отмечены пациентами реже в группе МИВАГ (на 14,0% — через 1 месяц после операции, на — 8,0% через 6 месяцев). Однако данные различия не носили статистически значимого характера на изученном объёме клинического материала. Таким образом, можно сделать вывод о том, что проведение гемитиреоидэктомии в варианте МИВАГ оказывает некоторое положительное влияние на вероятность развития нарушений голоса и акта глотания в послеоперационном периоде, но за счёт сохранения послойного пересечения структур в передней области шеи, данное влияние ниже, чем после ряда эндоскопический операций с применением экстрацервикальных оперативных доступов.

Изучение показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 при сравнении групп МИВАГ и ОГ продемонстрировало, что основные различия в пользу методики МИВАГ были выявлены на сроке наблюдения, равном 1 месяцу после выполнения операции. Так, в группе МИВАГ более высокими оказались все показатели, отвечающие за как за физический, так и за психологический компонент здоровья, а статистически значимые различия были определены по критериям физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, и социального функционирования. Через 6 месяцев после операции произошло повышение всех показателей шкалы SF-36 в обеих группах сравнения одновременно с их выравниванием. И, хотя все показатели в группе МИВАГ оставались несколько выше, чем в группе ОГ, разница между ними стала минимальной с отсутствием статистически значимых различий по какому-либо из критериев. Данные результаты свидетельствуют о том, что проведение гемитиреоидэктомии по методике МИВАГ значительно повышает послеоперационное качество жизни пациентов, но этот эффект полноценно реализуется только в раннем послеоперационном периоде. В основе положительного влияния методики МИВАГ на качество жизни, по нашему мнению, лежит снижение травматичности операции и соответствующее сокращение сроков реабилитации больных. Однако сохранение рубца на передней поверхности шеи не приводит к повышению в отдалённом послеоперационном периоде в первую очередь психологического компонента здоровья по сравнению с операциями, выполненными по методике ОГ.

Среди работ, посвящённых анализу результатов выполнения видео-ассистированных операций на ЩЖ, мы выделили, несмотря на малочисленность, несколько источников, в которых рассматриваются вопросы течения послеоперационного периода и послеоперационного качества жизни пациентов. В частности, W.H. Chen и соавт. [10] сравнили удовлетворенность косметическим результатом и качество жизни больных после видео-ассистированных операций и роботизированной тиреоидэктомии по методике двухстороннего подмышечно-грудного экстрацервикального доступа. Были проанализированы результаты хирургического лечения 60 и 35 пациентов соответственно. С точки зрения субъективного восприятия рубца, между группами сравнения не было выявлено статистически значимой разницы. Однако при сравнении результатов исследования по шкале SF-36 у больных в группе, где были выполнены видео-ассистированные операции, был зафиксирован ряд более высоких показателей, а именно общее состояние здоровья, жизненная активность и психическое здоровье. В другом исследовании P. Alesina и соавт. [11] представили отдаленные косметические результаты проведения тиреоидэктомии по видео-ассистированной методике в сравнении с традиционной операцией как компонента послеоперационного качества жизни больных. 48 пациентов составили группу, в которой операция проводилась по видео-ассистированной методике. Контрольную группу составили 48 пациентов, оперированных из традиционного открытого доступа. Для оценки результатов использовались шкала оценки рубцов пациента (PSAS) и шкала оценки рубцов наблюдателя (OSAS). Среднее время наблюдения составило 31,7±6,4 месяца для основной группы и 32,9±4,6 месяца — для контрольной группы (p=0,39). Средняя длина рубца была равна 2,6 см против 3,8 см соответственно (p<0,0001). Общая оценка по шкале PSAS составила 9,93 против 9,72 баллов (p=0,22), а по шкале OSAS при определении независимым хирургом — была равна 13,19 против 12,33 баллов соответственно (p=0,01). В итоге авторы делают вывод о том, что видео-ассистированная операция не продемонстрировала достаточных косметических преимуществ по сравнению с традиционным открытым вмешательством.

Заключение

Методика МИВАГ по сравнению с традиционной открытой операцией характеризуется улучшением ряда показателей течения послеоперационного периода, таких как интенсивность послеоперационного болевого синдрома и изменения со стороны акта глотания. После проведения МИВАГ качество жизни пациентов значительно выше в раннем послеоперационном периоде, однако в отдалённом послеоперационном периоде качество жизни демонстрирует сравнимые показатели как после МИВАГ, так и после ОГ.