Результаты эпидемиологического анализа заболеваемости сальмонеллезной инфекцией в Ростовской области в современных условиях

Введение

Среди бактериальных кишечных инфекций сальмонеллёз занимает одно из ведущих мест. Ежегодно во всем мире сальмонеллы вызывают 153 млн случаев диареи и 57 тыс. смертей [1][2]. По заключению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сальмонеллёз как зоонозная инфекция не имеет себе равных по сложности развития как эпизоотического, так и эпидемического процессов и по трудности борьбы с ним [1][2].

Сальмонеллы вызывают заболевания человека и животных и являются глобальной проблемой в мире; возбудители передаются, как правило, с различными пищевыми продуктами животного происхождения. В структуре инфекционных заболеваний пищевого происхождения сальмонеллезная инфекция играет важную роль, в связи с возможным развитием тяжёлых форм течения заболеваний у человека и возникновением различных осложнений [3].

В последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость населения не снижается и распространена повсеместно. В настоящее время в России, как и во многих странах мира, ведущее значение в этиологии инфекций занимает Salmonella enteritidis. Возбудители сальмонеллёза способны формировать высокий уровень спорадической заболеваемости и вспышки среди населения [4].

В Российской Федерации для многолетней динамики заболеваемости сальмонеллёзом характерна общая тенденция к снижению показателя. В 2022 г. уровень заболеваемости сальмонеллезом составил 17,1 на 100 тыс. населения, что ниже среднего многолетнего показателя (далее — СМП) за период 2010–2019 гг. — 29,1¹.

В этиологической структуре преобладают сальмонеллёзы, вызванные сальмонеллами группы Д (72,5%). Сальмонеллёз сохраняет свою актуальность при формировании вспышечной заболеваемости и занимает третье место (после ОКИ вирусной этиологии) в структуре очагов групповой заболеваемости с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. В 2022 г. в 22 субъектах страны было зарегистрировано 27 (в 2021 г. — 24) очагов групповой заболеваемости сальмонеллёзом с общим количеством пострадавших 1204 (в 2021 г.  — 659) человек. При этиологической расшифровке установлено, что в большинстве очагов выделена Salmonella enteritidis¹.

Основными источниками сальмонеллёзной инфекции являются сельскохозяйственные животные и птицы. Наиболее эпидемически значимыми источниками возбудителя в настоящее время являются куры, крупный рогатый скот и свиньи. Основным механизмом передачи возбудителя является фекально-оральный, реализуемый преимущественно пищевым (алиментарным) путём. Факторами передачи возбудителя являются пищевые продукты: мясо и мясопродукты, яйца и кремовые изделия, майонез и сухой яичный порошок

В Ростовской области сальмонеллез — актуальная инфекция, которая проявляется спорадической и групповой заболеваемостью.

Цель исследования — проанализировать состояние заболеваемости сальмонеллёзом населения Ростовской области и выявить эпидемиологические особенности формирования вспышечной заболеваемости для дальнейшей корректировки профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Материалы и методы

Для оценки интенсивности, динамики и структуры эпидемического процесса сальмонеллёзной инфекции использована база данных Единой информационно-аналитической системы Роспотребнадзора в Ростовской области, формы Федерального статистического наблюдения №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 2018–2022 гг., №23–21 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний за период 2012–2022 гг.» по Ростовской области, данные Доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Ростовской области», результаты обследований, исследований на предприятии общественного питания, опросные листы больных ОКИ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» в г. Ростове-на-Дону, заключения референс-центров по мониторингу за сальмонеллёзами ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. С целью выявления возбудителя инфекции использовали лабораторные методы: бактериологический, серологический и молекулярно-генетический.

Результаты

Анализ динамики заболеваемости сальмонеллёзом в Ростовской области за последние 5 лет показал, что её уровень колебался, максимальные значения зарегистрированы в 2018–2019 гг., в 2020–2021 гг. показатель снизился в 2 раза и более (минимальное значение — в 2020 г.), а в 2022 г. значение показателя — 15,2, то есть наблюдается рост в 1,5 раза по сравнению с 2021 г., но при этом он остается ниже среднероссийского, в том числе в 2022 г. на 11,7%. В г. Ростове-на-Дону сохраняется тот же характер динамики, но показатель заболеваемости постоянно выше областного и — периодически — среднероссийского уровня, наиболее значимо превышение над областным выявлено в 2018 г. (в 1,7 раза) и особенно в 2022 г. (в 2,1 раза). Превышение среднероссийского показателя не столь выраженное (в 1,4–1,3–1,2 раза) зарегистрировано в 2018, 2019 и в 2021 гг., максимально превышен среднероссийский уровень в 2022 г. в 1,8 раза.

За анализируемые 5 лет 10,2% от общего числа случаев составила групповая заболеваемость. Вспышки сальмонеллёза регистрировались в 2019 г., составив 5,02%, от числа зарегистрированных случаев, в 2021 г. — 33,9%, в 2022 г.  — 20,8%. В 2022 г. на долю пострадавших в групповой заболеваемости сальмонеллёзом в Ростовской области приходится 11,0% от общего числа пострадавших в очагах групповой заболеваемости сальмонеллёзом Российской Федерации.

В этиологической структуре сальмонеллеза в эти годы в Ростовской области преобладали сальмонеллы группы Д (в 2021 г. — 86,0%, 2020 г. — 71,2%, 2019 г. — 68,2%, от 60,3% в 2018 г. до 68,9% в 2022 г.).

Представляет интерес, что в групповой заболеваемости все эти годы и предыдущие преобладала Salmonella enteritidis. Так, за период 2012–2022 гг. в Ростовской области зарегистрировано 17 эпизодов групповой заболеваемости, этиологическим агентом которых явились сальмонеллы, причем в 11 из них (65,0%) это была Salmonella enteritidis, в трёх очагах — Salmonella typhimurium, по одному очагу — Salmonella seegefeld, Salmonellae muenchen и Salmonellae isangi, и определялась ДНК Salmonella spp.

В организованных коллективах при формировании очагов групповой заболеваемости среди населения Ростовской области возникновению сальмонеллёзной инфекции способствовали грубые нарушения требований санитарного законодательства в основном при изготовлении готовой кулинарной продукции при выполнению дезинфекционного режима из-за несоблюдения правил личной гигиены сотрудниками. Источниками сальмонеллёзной инфекции, вызванными S. enteritidis, как правило, были куры, а факторами передачи инфекции — полуфабрикаты из мяса птицы и яйца. Следует отметить, что в последние годы во многих странах наблюдается рост заболеваемости сальмонеллёзом, связанный с распространением возбудителя через мясо птицы и яйца [5].

В последние годы в г. Ростове-на-Дону и в Ростовской области широко практикуется изготовление и доставка готовой кулинарной продукции, в том числе блюда из рационов диетического и спортивного питания, в рамках дистанционного заказа.

В 2023 г. с 13 февраля по 27 февраля зарегистрировано 189 случаев заболевания острыми кишечными инфекциями (из них 24 ребенка), у лиц, употреблявших готовую продукцию, в том числе диетическую, изготовленную на предприятии общественного питания «GF» ИП К. Анализ опросных листов показал, что заболевшие употребляли широкий ассортимент готовой продукции: рис с курицей, комплексное меню «Сушка»; комплексный обед «Фитнес»; комплексное меню «Баланс»; сырники; салат с горбушей и листьями салата; омлет с помидорами; омлет; курицу в соусе терияки; салат с овощами; ролл с курицей; пирог апельсиновый; котлету куриную; салат (курица, сыр, яйца); печень куриная; спагетти; котлету говяжью; булгур; блины с начинкой «Цезарь» и др.

Для локализации групповой заболеваемости специалистами Управления Роспотребнадзора по Ростовской области (далее — Управление) организованы санитарно-эпидемиологическое расследование и комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий совместно с ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области».

Результаты расследования

Первые 5 человек заболели 11.02.2023, всего в первые 3 дня заболели 167 человек (88,4%), причем в 85,7 % случаев пострадавшие заболели 12.02.2023 и 13.02.2023.

У заболевших преобладающими симптомами были повышение температуры тела от 38,0°C до 39,5°C (у 78,8% заболевших), рвота (75,1%), многократный жидкий стул (5–10-кратный у 95,8%). У 185 человек (98,9%) наблюдалась средняя степень тяжести. У 4 человек (2,1%) клинические проявления отсутствовали.

Клинические проявления у большинства заболевших наблюдались в первые сутки после употребления готовых кулинарных изделий (57,7% — 109 человек), на вторые сутки — в 37,0% случаев (70 пострадавших), на третьи сутки — у 5,3% (10 пострадавших).

Среди выявленных больных преобладали взрослые (87,3 %, чуть больше половины — женщины (55,0%).

Среди заболевших основную часть составили 147 жителей г. Ростова-на-Дону (77,8%), 21 житель г. Батайска (11,1%), 12 жителей г. Новочеркасска (6,3%), 7 жителей Аксайского района (3,7%) и 2 жителя Мясниковского района (1,1%).

Госпитализированы были 138 человек (73,0% от общего числа заболевших), из них 21 ребенок. 86 человек (из них 18 детей) госпитализировались в ГБУ РО «Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.» в г. Ростове-на-Дону, в ГБУ РО «Донской инфекционный центр» — 12 человек, в ГБУ РО «Специализированная инфекционная больница» в г. Новочеркасске — 11 человек, в инфекционное отделение ГБУ РО «Центральная городская больница» в г. Батайске — 12 человек, в инфекционное отделение ГБУ РО «Центральная районная больница» в Аксайском районе — 7 человек, в инфекционное отделение ГБУ РО «Центральная районная больница» в Мясниковском районе — 2 человека. Состояние госпитализированных заболевших расценивалось как средней степени тяжести. Амбулаторно лечился 51 человек (27,0%), из них 3 детей.

Основная часть госпитализированных больных (93 человека — 67,4%) поступила в стационар в период с 12.02.2023 по 14.02.2023 (на 2–4-е дни вспышки), что по отношению к числу всех заболевших с 11.02.2023 по 14.02.2023 (179 человек) составило 52%, 15.02.2023, на пятый день вспышки, было госпитализирован еще 31 человек (22,5%), остальные 12 (8,7%) из числа госпитализированных были помещены в стационар с 6-го по 9-й день вспышки.

С целью определения этиологического агента у 18 первых выявленных больных и 23 сотрудников «GF» ИП К. отбирался материал для обследования методом ПЦР на выявление возбудителей энтеропатогенных микроорганизмов бактериальной и вирусной природы. Исследование проводилось на базе вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области». У 9 заболевших и 1 сотрудника при проведении ПЦР-исследования обнаружена ДНК Salmonella spp. При бактериологическом обследовании у 121 больных и 3 сотрудников «GF» ИП К., употреблявших изготавливаемую кулинарную продукцию, выделена культура Salmonella enteritidis гр. О:9 (D1).

Проведено также серологическое исследование материала от 18 сотрудников «GF» ИП К., имевших непосредственное отношение к технологическому процессу, результаты отрицательные.

Кроме того, обследованы бактериологическим методом 55 членов семей, контактировавших с заболевшими, в первую очередь дети и работники декретированных профессий. В результате у 6 обнаружена культура Salmonella enteritidis гр. О:9 (D1).

Производство кулинарной продукции «GF» ИП К. расположено по двум адресам в г. Ростов-на-Дону, 1 — на проспекте К., 2 — в переулке Ж. Уведомление о начале предпринимательской деятельности по адресу г. Ростов-на-Дону, пр. К. по изготовлению кулинарной продукции и доставке потребителям под торговой маркой «GF» подано не было. В обоих филиалах выявлены следующие грубые нарушения требований действующего законодательства:

• отсутствовали условия для обработки сырья, в том числе сырых яиц, мяса птицы, рыбы, фруктов и овощей (в заготовочном цехе 1-го филиала оборудована моечная ванна с подводкой только холодной воды, 2-го — только 2 моечные ванны);
• разделочный инвентарь и столы не промаркированы в соответствии с видом обрабатываемой продукции;
• не осуществлялся производственный контроль, в том числе лабораторный, не выполнялась программа производственного контроля с протоколами лабораторных испытаний. Не были разработаны и не поддерживались процедуры, основанные на принципах ХАССП (Hazard Analysis and Critical Control Points — система качества пищевого производства и общепита);
• отсутствовали условия для соблюдения правил личной гигиены;
• отсутствовали личные медицинские книжки сотрудников (в 1-м филиале — у всех сотрудников, во 2-м филиале — у части сотрудников, а у отдельных просрочены сроки прохождения медицинского осмотра и гигиенической аттестации);
• на этикетках готовой кулинарной продукции отсутствовала необходимая информация (сроки годности, условия хранения и др.).

Кроме того, на производстве, расположенном по проспекту К., в холодильном оборудовании не соблюдалось товарное соседство: в одной холодильной камере хранилась молочная продукция, овощи, фрукты, полуфабрикаты, сырьё, а также осуществлялась дефростация филе птицы; холодильное оборудование не было оснащено термометрами, а на складе сыпучих продуктов — психрометром; отсутствовали технологическая документация и товарно-сопроводительные документы, обеспечивающие прослеживаемость продукции.

На производстве, расположенном по переулку Ж., часть производственных и складских помещений находилась в неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии (на стенах отсутствовало покрытие, устойчивое к воздействию моющих и дезинфицирующих средств) и отсутствовала инструкция по приготовлению дезинфицирующих растворов.

Кроме того, имело место занижение концентрации активно действующего вещества в 1,3 раза в дезинфекционном средстве.

Согласно объяснению, данному индивидуальным предпринимателем К. (13.02.2023), в цех производства, расположенный на проспекте К., еженедельно от поставщика поступала охлажденная мясная продукция (филе куриное, бедро куриное и говядина) без маркировочных ярлыков изготовителя и без документов, подтверждающих её качество и безопасность. Заказ продукции осуществлялся по телефону.

При проведении санитарно-эпидемиологического расследования и контрольных (надзорных) мероприятий произведён отбор образцов пищевой продукции и готовых полуфабрикатов: продовольственного сырья, кулинарной продукции (блинчики с заварным кремом, салат из сёмги с добавлением яйца пашот, запеканка творожная с грушей, куриное филе с отварным картофелем, купаты куриные, творожный пудинг с лимонным бисквитом с сезонной ягодой, рваная телятина в медово-томатном соусе с хумусом, салат с подкопченной курочкой с маринованной морковью и соусом «Цезарь», каша пшеничная с миксом из орехов и ягод, суп овощной, чай с лимоном), пищевой продукции (зелёный горошек консервированный), смывов с объектов окружающей среды, воды питьевой; дезинфицирующих средств, а также кулинарной продукции из домашних очагов («Блинчики с начинкой “Цезарь”»).

При лабораторном исследовании образцов, отобранных на производстве «GF» ИП К., обнаружена Salmonella enteritidis гр. О:9 (D1) в смывах с поверхности досок «Мясо сырое» и «Мясо варёное», в пробах «Зелёный гарнир», «Рваная телятина в медово-томатном соусе с хумусом», «Полуфабрикат филе куриное охлажденное».

Тот же возбудитель выделен из готовой кулинарной продукции «Блинчики с начинкой «Цезарь» в двух домашних очагах. Причем в двух случаях имела место контаминация КМАФАнМ и БГКП (колиформы).

Кроме того, на производстве было обнаружено присутствие БГКП на поверхности слайсера, разделочной доски «Овощи варёные», ёмкости для салата, поверхности весов в горячем цехе и в кулинарном изделии «Салат с сёмгой и яйцом пашот», в последнем обнаружен также S. aureus.

Таким образом, предполагаемый этиологический агент Salmonella enteritidis, гр. О:9 (D1) была определена как при бактериологическом обследовании людей (121 заболевший), употреблявших продукцию предприятия общественного питания «GF» ИП К., 6 членов семей, контактировавших с заболевшими, и у трёх сотрудников «GF» ИП К., так и при исследовании материала смывов, взятых на производстве, полуфабрикатов и готовой продукции.

Выделенные культуры от больных, из сырья, готовой продукции и из внешней среды (смывы) направлены в ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (39 культур) и ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (20 культур).

По данным референс-центра по мониторингу за сальмонеллёзами ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, из полученных изолятов методом молекулярного типирования выделены сальмонеллы серотипа S. еnteritidis, генетически идентичные между собой, которые филогенетически формируют уникальную кладу со статистической поддержкой 100%. Указанный штамм выделен из материала, взятого от 6 пострадавших, из полуфабриката «Филе куриное охлажденное», продуктов питания, отобранных в цехе по производству кулинарных изделий, таких как «Зеленый гарнир», «Рваная телятина в медово-томатном соусе с хумусом»; в домашних очагах (два образца кулинарной продукции «Блинчики с начинкой “Цезарь”») и смывов с объектов внешней среды в цехе (с поверхностей досок «Мясо сырое» и «Мясо вареное»). Таким образом, данные фенотипического и генетического анализов свидетельствуют об общем источнике происхождения всех штаммов Salmonella enteritidis.

В адрес индивидуального предпринимателя К. 15.02.2023 направлено предписание о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включающее требования изъятия из оборота некачественной опасной пищевой продукции и продовольственного сырья, организации периодического медицинского осмотра сотрудников.

В ходе расследования, организованного Управлением, проведены не только обследования сотрудников и контактных лиц, в том числе из декретированных групп населения, с вынесением постановления о временном отстранении от работы сотрудников, у которых был выделен возбудитель, отбор образцов пищевой продукции и готовых полуфабрикатов, смывов на энтеропатогенную группу бактерий, но в рамках выполнения комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий проводилась заключительная дезинфекция и фагирование в очагах.

Сотрудниками Управления осуществлялось межведомственное взаимодействие с Управлением Россельхознадзора по Ростовской, Волгоградской и Астраханской областям и Республике Калмыкия и Управлением ветеринарии по Ростовской области.

В отношении «GF» ИП К. возбуждено административное делопроизводство по ст. 6.6 Кодекса РФ об административных правонарушениях, составлены протоколы о временном запрете деятельности по обоим адресам производства, материалы направлены в судебные органы. Постановлениями Советского и Железнодорожного районных судов г. Ростова-на-Дону деятельность «GF» ИП К. по двум адресам: проспект К. и переулок Ж., приостановлена на 90 и 60 суток, соответственно.

Информация была направлена в следственный комитет, прокуратуру Ростовской области, УМВД России по г. Ростову-на-Дону, в отношении ИП К. возбуждено уголовное дело.

На базе Департамента потребительского рынка Ростовской области и в Администрации Пролетарского района г. Ростова-на-Дону проведён обучающий семинар с привлечением специалистов муниципальных образований и хозяйствующих субъектов потребительской сферы Ростовской области по вопросам соблюдения санитарно-эпидемиологического законодательства, а также проведения профилактических мероприятий, направленных на недопущение возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Информация широко освещена в средствах массовой информации, даны комментарии, в том числе Федеральным каналам, опубликована на сайте Управления.

В связи с оказанием услуг общественного питания, не соответствующих требованиям действующего законодательства, доведение до сведения потребителей в сети Интернет на сайте «GF» ИП К. недостоверной информации (в части указания на сбалансированный рацион и правильное, здоровое питание), введение в заблуждение потребителей относительно свойств реализуемых продуктов питания, Управлением подано исковое заявление в суд о признании действий индивидуального предпринимателя противоправными в отношении неопределённого круга потребителей, оказана правовая помощь 147 потребителям в подготовке проекта претензии, которым причинён имущественный и моральный вред.

Очаг локализован и ликвидирован.

В дальнейшем требуется постоянное гигиеническое обучение персонала и безусловное исполнение требований санитарного законодательства, проведение профилактических мероприятий в отношении хозяйствующих субъектов, осуществляющих деятельность по оказанию услуг общественного питания, своевременное уведомление о начале деятельности (проведение профилактических визитов, обучающих семинаров, информирование, консультирование). Необходимо обеспечить маршрутизацию больных ОКИ, разрабатывать (корректировать) план перепрофилирования медицинских организаций на случай массовых поступлений, постоянную подготовку первичного звена, создание базы данных о наличии сальмонеллезного бактериофага в аптечной сети (с постоянным обновлением) и др.

Обсуждение

Результаты проведённого эпидемиологического анализа заболеваемости сальмонеллёзом среди населения Ростовской области свидетельствуют об актуальности продолжения и совершенствования эпидемиологического надзора за указанной инфекцией, так как эпидемический процесс сальмонеллёза может проявляться не только в виде спорадической заболеваемости, но, что особенно важно учитывать, в форме вспышек. Данное положение наглядно подтвердила сложившаяся среди населения г. Ростова-на-Дону эпидемическая ситуация, употреблявшего кулинарную продукцию предприятия общественного питания «GF» ИП К. В ходе эпидемиологического расследования выявлен острый множественный очаг сальмонеллёза, который был обусловлен пищевым путём передачи возбудителя. Налицо общность источников питания: все вовлечённые во вспышку употребляли продукцию «GF» ИП К. Эксплозивный характер вспышки, преобладание в клинической структуре среднетяжёлых форм и строгая моноэтиологичность вспышки — выделение у 121 заболевшего, у пяти контактных, трёх сотрудников «GF» ИП К. идентичного штамма Salmonella enteritidis гр. О:9 (D1) — также указывают на действие пищевого фактора.

Вероятным источником инфекции явились куры, из мяса которых был приготовлен «Полуфабрикат филе куриное охлаждённое», что подтверждается обнаружением в нём Salmonella enteritidis гр. О:9 (D1).

Фактором передачи послужила готовая кулинарная продукция, выработанная «GF» ИП К. и контаминированная возбудителем в процессе приготовления, что подтверждено выделением Salmonella enteritidis гр. О:9 (D1) в двух образцах кулинарной продукции «Блинчики с начинкой “Цезарь”» из домашних очагов, в пробах, отобранных в цехе по производству кулинарных изделий «Зелёный гарнир», «Рваная телятина в медово-томатном соусе с хумусом».

Условиями, способствующими передаче инфекции, явились грубые нарушения в организации работы предприятия общественного питания (нарушение поточности технологического процесса, отсутствие условий для обработки продовольственного сырья, отсутствие документов, подтверждающих качество, безопасность, прослеживаемость продовольственного сырья, отсутствие маркировки на технологическом инвентаре, несоблюдение товарного соседства в холодильном оборудовании заготовочного цеха и в стационарной холодильной камере и нарушения дезинфекционного режима, а также отсутствие инструкции по приготовлению дезинфицирующих растворов и др.). Вследствие допущенных нарушений реализовалась контаминация возбудителем, первоначально содержавшимся в сырье, уже готовой кулинарной продукции, что напрямую подтверждено результатами лабораторных исследований: в двух смывах с поверхности доски «Мясо сырое», с поверхности доски «Мясо вареное» обнаружена Salmonella enteritidis гр. О:9 (D1).

Особенностью распространения сальмонеллёза в группе потребителей продукции предприятия общественного питания в данном случае, стало расширение границ очага инфекции (несколько муниципальных образований, прилегающих к мегаполису) и увеличение количества инфицированных лиц путем доступности получения готовых кулинарных продуктов по дистанционному заказу.

Заключение

Таким образом, как показали результаты расследования данной вспышки, эпидемический потенциал сальмонеллёзной инфекции, способный формировать групповую заболеваемость, может реализоваться при грубых нарушениях санитарных правил на предприятиях общественного питания, в границах доступности получения готовых кулинарных продуктов через заказы, в том числе сети Интернет.