Случай тяжёлой сочетанной патологии у позднего недоношенного ребенка с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС

Введение

Физиологическое течение беременности является важнейшим фактором для адекватного роста и развития ребёнка не только внутриутробно, но и постнатально, во многом определяет формирование здоровья человека в будущем [1].

Распространенность преждевременных родов в Российской Федерации, по данным 2018 года, составляла 6% от общего числе родов¹. В современных условиях сохраняется высокая актуальность проблемы преждевременных родов, что связано с высоким уровнем перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [2]. К категории поздних недоношенных относят детей, появившихся на свет в результате преждевременных родов, родившихся в промежутке между сроками беременности 34+0 и 36+6 недель или на сроке от 239 до 259 дней от первого дня последней менструации. В зарубежной литературе поздних недоношенных детей в течение нескольких десятилетий определяли сразу несколькими терминами — late preterm, marginallypreterm, moderatelypreterm, minimallypreterm, mildlypreterm. Рост распространённости поздних преждевременных родов в мире связывают с несколькими причинами: с увеличением частоты медицинских вмешательств и оперативного родоразрешения, многоплодных беременностей, количества женщин с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом и осложнениями течения беременности, а также с совершенствованием акушерской помощи и улучшением наблюдения за беременными женщинами [3]. Выхаживание недоношенных новорождённых является приоритетным направлением национального здравоохранения. В России недоношенные новорождённые рождаются в пределах 4–16% от всех новорождённых. В среднем на раннюю неонатальную смертность приходится до 28%. Следует отметить, что преждевременное рождение часто увеличивает риск развития различных осложнений. Для них характерна более высокая частота заболеваний респираторной системы, гипербилирубинемии, неврологических и метаболических нарушений, проблем питания и вскармливания [4]. В связи с этим интерес к изучению особенностей адаптации, течения неонатального периода, а также отдаленных исходов новорождённых позднего недоношенного возраста не ослабевает.

Цель исследования — диагностика и лечение тяжёлой сочетанной патологии у позднего недоношенного ребенка с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Описание клинического случая

Ребенок Мухаммад М., поступил в НИИАП ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России  в отделение патологии новорождённых и недоношенных детей РНИИАП для обследования и лечения из родильного дома.

Ребёнок родился от матери 39 лет, страдающей сахарным диабетом 1 типа, хроническим циститом, пиелонефритом, в стадии ремиссии, ожирением 3 степени, артериальной гипертензией, вентральной грыжей, варикозным расширением вен нижних конечностей, с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (выкидыш, замершая беременность). Ребенок от 6-й беременности. Данная беременность протекала с повышением артериального давления, при ультразвуковом исследовании в сроке гестации 34-й недели была выявлена гепатомегалия, признаки диабетической фетопатии у плода. В общем анализе мочи лейкоцитурия; при микробиологическом исследовании мочи обнаружены грибы рода Сandida albicans 10³KOE\мл, в отделяемом из шейки матки — Candida albicans 10⁷KOE\мл. В сроке гестации 31–32-й недели отмечались угрожающие преждевременные роды, что потребовало госпитализацию матери. Роды в сроке гестации 34 недели и 4 дня. Масса тела при рождении — 3600 г, длина — 50 см, окружность головы — 37 см, окружность груди — 36 см. Оценка по Апгар — 4–5–6 баллов. Ребёнок родился в тяжёлом состоянии, обусловленном недоношенностью, морфо-функциональной незрелостью, диабетической фетопатией, дыхательной недостаточностью (оценка по шкале Сильверман 8 баллов). Сразу после рождения отмечался цианоз кожи, снижение реакции на осмотр, мышечная атония, гипорефлексия, дизритмичные дыхательные движения типа «гаспинг» с втяжением межреберий, раздуванием крыльев носа. При аускультации дыхание в лёгких резко ослабленное на всём протяжении, что потребовало проведения ИВЛ. В связи с сохраняющимся тяжёлым состоянием необходимостью в продолжении респираторной терапии ребенок был транспортирован в отделение реанимации для дальнейшего лечения в обогреваемом транспортном кювезе на реанимобиле на транспортной ИВЛ.

Ребенок поступил в отделение реанимации на 1-е сутки жизни. Состояние крайне тяжёлое, обусловленное дыхательной недостаточностью, что требовало проведения респираторной терапии в виде ИВЛ, неврологической симптоматикой, признаками диабетической фетопатии.

Кожный покров бледно-розовый. Периоральный и акроцианоз, уменьшающийся при оксигенотерапии. Гематомы в области правой кисти, предплечья, на стопах. Видимые слизистые влажные, розовые. Пастозность тканей лица. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пациент находится на ИВЛ. Аускультативно дыхание проводится во все отделы лёгких, ослаблено в задне-нижних отделах. В задненижних отделах обоих лёгких выслушивается крепитация. Живот мягкий, умеренно вздут, безболезненный при пальпации. В пупочной вене расположен катетер. Печень +2 см от края реберной дуги, селезёнка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, моча соломенно- желтая. Стул мекониальный. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу.

Неврологический статус: ребёнок вялый. На осмотр реакция снижена. Спонтанная двигательная активность снижена. Большой родничок 2,0×2,0 см, не напряжён. Мышечный тонус повышен. Рефлексы орально-спинального автоматизма снижены. Судорог не отмечалось. Менингеальные симптомы отсутствовали. Диаметр зрачков нормальный, D=S. Горизонтальный спонтанный нистагм. Сухожильные рефлексы живые S=D.

Ребёнок находился в отделении реанимации 16 дней, затем был переведён в отделение патологии новорождённых и недоношенных детей, где находился 18 суток. За время госпитализации была проведена вся необходимая лабораторная и инструментальная диагностика, позволившая выставить основной и сопутствующие диагнозы, определить тактику ведения и лечения данного ребенка.

На момент госпитализации на 1-е сутки обращала на себя внимание в общем анализе крови нейтропения (34%), эозинофилия (12%), в общем анализе мочи патологии не выявлено. При мониторировании кислотно-щелочного состояния крови отмечался респираторый алкалоз, гиперлактатемия (5,77 ммоль/л). Биохимическое исследование выявило гипербилирубинемию (141,6 мкмоль/л), прямой фракции (45,4 мкмоль/л — 32% от общего).

В динамике заболевания в общем анализе крови нарастала анемия (эритроциты — 3,13×10¹²/л; гемоглобин — 98 г/л), в биохимическом анализе крови на фоне снижения уровня общего билирубина (86,3 мкмоль/л) сохранялся повышенный уровень прямого билирубина (21,7 мкмоль/л — 25,1% от общего). При этом отмечался и повышенный уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 39,0 мкмоль/л. На 10-е сутки жизни отмечалось снижение  уровня общего белка (40,1 г/л) и  альбумина (28,4 г/л)с последующей нормализацией в динамике лечения. Уровни мочевины, глюкозы сохраняись в пределах нормативных значений. Исследование коагулограммы не выявило снижение синтеза факторов свертывания крови.  

Был произведен аудиоскрининг: L (+), R (+).

Инструментальные обследования

Нейросонограмма показала уровень желудочкового индекса (29%). Боковые желудочки — S:D 2,7:2,4 мм, III желудочек — 3,0 мм. Повышение эхогенности перивентрикулярной области, области подкорковых ядер и таламуса. Неоднородность сосудистых сплетений. Некоторая дилатация межполушарной щели, субарахноидального пространства.

Диффузные гипоксически-ишемические изменения паренхимы головного мозга.

Признаки незрелости головного мозга. Слева в проекции заднего рога определяются тробмомассы в стадии лизиса (внутрижелудочковое кровоизлияние II степени); справа — в области переднего рога бокового желудочка — субэпендимальная гематома в стадии лизиса 2,0×4,5 мм. Признаки внутрижелудочкового кровоизлияния II степени слева.

Признаки внутрижелудочкового кровоизлияния I степени справа. Умеренная дилатация межполушарной щели, субархноидальнго пространства, боковых желудочков в области тел и заднего рога бокового желудочка слева.

Транскраниальная допплерография показала выраженную церебральную венозную дисгемию по интракраниальному ликвородинамическому типу.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек выявило негрубые изменения паренхимы печени и перегиб желчного пузыря.

По данным ЭхоКС, фетальный проток (открытое овальное окно) функционирует, сократительная способность миокарда была сохранена. Боталлов проток зарыт.

По данным электрокардиографии, зарегистрирована тахиаритмия, частота сердечных сокращений 170–180 ударов в 1 минуту. Умеренные изменения в миокарде желудочков.

Также были проведены консультации узких специалистов. Офтальмолог: органы зрения без видимой патологии, ангиопатия сетчатки I степени обоих глаз. Эндокринолог: диабетическая фетопатия. Детский невролог: хроническая внутриутробная гипоксия. Церебральная ишемия II степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние 2-й степени в области заднего рога бокового желудочка, 1-й степени гидроцефальный синдром, синдром мышечной дистонии.

На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных ребёнку поставлен основной клинический диагноз «Другие случаи недоношенности: недоношенность при сроке гестации 34,5 недель с массой 3600,0, большой для гестационного возраста плод». Сочетанный основной клинический диагноз — «Врождённая ранняя двусторонняя пневмония (Candida parapsilosis этиологии), ДН II».

Сопутствующие клинические диагнозы: «Кандидоз новорождённого. Внутрижелудочковое кровоизлияние 2-й степени в области заднего рога бокового желудочка слева, 1-й степени в области переднего рога бокового желудочка справа. Синдром новорождённого от матери, страдающей диабетом: диабетическая фетопатия, макросомальная форма. Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением. Функционирующие фетальные коммуникации — открытое овальное окно; открытый артериальный проток (закрыт). Синдром дыхательных расстройств».

Осложнение основного заболевания — анемия недоношенных лёгкой степени.

Ребёнку были проведены следующие лечебные мероприятия:

• антибиотикотерапия: ампициллин+ сульбактам, амикацин, зивокс, цефепим, нетилмицин;
• инфузионная терапия: глюкоза 10% с компонентами, 10% аминовен, 20% СМОФ – липид;
• противогрибковая терапия: флуконазол, вориконазол;
• антигеморрагическая терапия: 1% викасол, 12,5 % дицинон; плазма свежезамороженная карантинизированная А(II) Rh отрицательная;
• дыхательный аналептик — 20% кофеин;
• респираторная терапия: искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), неинвазивная вентиляция лёгких (НИВЛ) в режиме SNIPPV, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (СДППД);
• энтеральное питание: преНАН– по 40,0 мл через каждые 3 часа через орогастральный зонд;
• антианемическая терапия — феррум-лэк;
• метаболическая терапия — цитофлавин;
• биопрепараты — бифидум-бактерин;
• ноотропная терапия — кортексин;
• симптоматическая терапия — сабсимплекс, аквамарис.

На фоне проводимой терапии отмечалась стабилизация состояния, общее состояние удовлетворительное. Ребёнок спокоен. Реакция на осмотр — громкий крик.

Двигательная активность — в полном объёме. Положительная прибавка в массе: ребёнок прибавил в массе 460 г и увеличил длину на 6 см за 1 месяц и 3 дня. Сухожильные рефлексы: S=D, живые. Мышечный тонус удовлетворительный. Физиологические рефлексы вызываются. Отмечается увеличение объёма спонтанной двигательной активности. Исчезли симптомы дыхательной недостаточности, иктеричности кожи. В лёгких пуэрильнрое дыхание. Одышки нет. Перкуторно легочной звук, аускультативно пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Мочеиспускание не нарушено, адекватное. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства.

Обсуждение

Особенностью данного случая является сочетанный характер патологии у позднего недоношенного ребенка. Продемонстрировано крайне неблагоприятное влияние патологии матери, в частности сахарного диабета, на внутриутробное состояние плода, что привело к рождению недоношенного ребенка, с последующим развитием гипоксически-ишемического поражения ЦНС, внутрижелудочковых нетравматических кровоизлияний и диабетической фетопатии, гипербилирубинемии и реализации инфекционного процесса в виде врождённой двусторонней пневмонии и кандидоза новорождённого. Выявленная структура заболеваемости у позднего недоношенного, находившегося на лечении в условиях отделения патологии новорождённых, не отличается от существующих литературных данных [5].

У новорождённых от матерей с сахарным диабетом факторами риска формирования гипоксически-ишемического поражения ЦНС является не только внутриутробная гипоксия как повреждающий фактор, но и гипергликемия, приводящая к внутриутробной и постнатальной гиперпродукции инсулина, что приводит к метаболическим нарушениям в развивающемся мозге плода и новорождённого и формированию церебральных расстройств.

Данный клинический случай подтверждает имеющиеся литературные данные о том, что 30% поздних недоношенных новорождённых нуждается в проведении интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. С учётом сочетанности патологии следует использовать мультидисциплинарный подход в их ведении [6].

Заключение

Несмотря на то, что поздние недоношенные новорождённые имеют к моменту рождения антропометрические данные, сопоставимые с доношенными, показатели заболеваемости в раннем неонатальном периоде у них более высокие. Неонатологи должны иметь настороженность в отношении данного контингента детей для своевременного определения объёма комплекса терапевтических мероприятий.