Организация и показатели работы отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике города Уфы

На протяжении многих десятилетий проблема оказания неотложной медицинской помощи детям при жизненно угрожающих ситуациях продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем педиатрической службы [1]. Как правило, дети подвержены более тяжёлому развитию опасных для жизни состояний, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, незрелостью тканевых и клеточных структур, несовершенством нейрогуморальной регуляции органов и систем, отягощённым акушерско-генеалогическим анамнезом [2].

Своевременно оказанная в полном объёме неотложная помощь способствует более быстрому и адекватному включению в патологический процесс компенсаторных механизмов организма ребенка, сокращению сроков пребывания и длительности получаемой терапии в стационаре, снижению формирования неблагоприятных исходов заболеваний и уровня инвалидизации детей.

Данные проводимого статистического анализа свидетельствует о ежегодном приросте угрожающих жизни ситуации у детей. Поэтому ключевыми моментами по оказанию неотложной помощи в детской популяции являются следующие: раннее начало, этапность и преемственность оказания медицинской помощи [3][4].

Основной целью оказания неотложной помощи ребенку на догоспитальном этапе является применение минимального объёма необходимых манипуляций, направленных на сохранение и поддержание наиболее значимых функций жизнеобеспечения организма пострадавшего. Перед врачом-педиатром отделения неотложной медицинской помощи (ОНМП) стоят следующие фундаментальные задачи: проведение диагностического поиска состояния, угрожающего жизни и здоровью пациента; оказание необходимого комплекса приёмов неотложной помощи; принятие решения о дальнейшей маршрутизации [5]. В результате первичного осмотра ребенка, врач-педиатр должен выявить ведущий прогностически неблагоприятный синдром и/или установить нозологический диагноз, провести оценку степени тяжести состояния пациента, определить объём проводимых неотложных медицинских мероприятий и оптимальный путь введения лекарственных препаратов.

Первичная оценка угрожающего состояния сопровождается выявлением признаков декомпенсации работы органов дыхания, кровообращения и степень угнетения центральной нервной системы (ЦНС) [6]. При оценке работы ЦНС учитывают наличие или отсутствие сознания, реакцию на болевой раздражитель, фиксируют ширину зрачков и их реакцию на свет, адекватность мышечного тонуса, возникновение клонических или тонических судорог.

При оценке работы дыхательной системы обращают внимание на его наличие или отсутствие, брадипноэ, тип патологического дыхания, признаки одышки (затруднение вдоха или выдоха, смешанный характер одышки, бледность, цианотичность кожных покровов, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания). При обследовании состояния кровообращения проводят оценку центральной гемодинамики, а именно пальпацию пульса (частота, ритм, наполнение, проведение на периферию), измерение системного артериального давления, исследование периферического кровотока по окраске кожных покровов (бледность, распространённость цианоза, мраморность) [7].

Немаловажное значение имеет сбор анамнеза заболевания, однако трудность заключается в том, что у врача-педиатра ограничен временной промежуток для получения необходимой информации. Поэтому на первом этапе необходимо получить сведения о причинах, которые привели к возникновению угрожающего состояния, оценить силу и длительность воздействия неблагоприятных факторов на прогноз заболевания, провести оценку отягощённости анамнеза (осложненное течение беременности и родов, внутриутробная гипоксия, сопутствующая хроническая патология, наличие аллергических реакция на пищу, лекарственные препараты, введения вакцин и т.д.).

Без сомнения, дети раннего возраста, как правило, нуждаются в безотлагательном оказании неотложной медицинской помощи, так как у них достаточно быстро происходит декомпенсация витальных функций организма. В связи с этим ключевым вопросом по реализации обеспечения и поддержание здоровья подрастающего поколения на высоком уровне является развитие и совершенствование оказание неотложной помощи в амбулаторном звене здравоохранения. Таким образом, в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» рекомендуется в структуре детской поликлиники создавать отделение неотложной медицинской помощи, где должны быть предусмотрены 2 ставки врача-педиатра отделения неотложной медицинской помощи на 10000 прикрепленного детского населения и 2 ставки медицинской сестры врача-педиатра.¹Основополагающей задачей организации такого отделения на базе поликлиники является соразмерное снижение нагрузки на скорую медицинскую помощь, согласованность в работе врачей отделения неотложной медицинской помощи и участковыми педиатрами. Так как, несмотря на разработку и внедрение современных методов диагностики и алгоритмов оказания неотложной помощи у детей, врачи-педиатры не всегда готовы к максимально быстро применять определенные алгоритмы действий, включённых в современные стандарты оказания медицинской помощи, отвечающих требованиям высокой эффективности и безопасности.

В структуре ГБУЗ РБ «Детская поликлиника №5» г. Уфы было организовано ОНМП, работа которого направлена на оказание первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка и не требующих экстренной медицинской помощи. Отделение начало свою работу с апреля 2009 г. График работы отделения был утверждён в соответствии с Программой государственных гарантий, составив двенадцатичасовой временной промежуток с 8 часов утра до 20 часов вечера в будние дни, в субботу — с 8 до 17 часов. Приём вызовов осуществляется до 19 часов вечера с понедельника по пятницу, до 16 часов дня — в субботу. Каждый вызов вносится в журнал регистрации по оказанию неотложной медицинской помощи детям с указанием даты и времени его поступления, данных о пациенте, повода к вызову, заполняется «Карта вызова».

Выездная бригада ОНМП укомплектована врачом-педиатром и медицинской сестрой, а также водителем. На сегодняшний день не разработаны нормативные документы по комплектации медицинской укладки оказания неотложной помощи врачом-педиатром. Поэтому непосредственно нами был разработан необходимый набор устройств (портативный небулайзер и электрокардиограф, глюкометр с тест-полосками, тонометр, фонендоскоп, пульсоксиметр, воздуховод), лекарственных препаратов (жаропонижающие, спазмолитики, бронхолитики, противоаллергические, гормональные аналептики), перевязочного материала и антисептиков.

Врачи ОНМП прошли цикл обучения, включающий лекции и практические занятия с использованием тренажеров-симуляторов в мультипрофильном аккредитационно-симуляционном центре Башкирского государственного медицинского университета, получили комплекс фундаментальных знаний и ключевых навыков по техники проведения базовой сердечно-легочной реанимации [8]. В поликлинике были выработаны стандартизированные алгоритмы по оказанию неотложной помощи на амбулаторном этапе при различных неотложных состояниях (гипертермия, анафилактический шок, обструктивный синдром, аспирация инородного тела и т.д.).

После проведения необходимого комплекса неотложной терапии врач-педиатр ОНМП оформляет протокол осмотра в электронном формате. Отмечается тяжесть состояния ребенка, проведённая диагностика и спектр неотложных мероприятий, её эффективность, даются надлежащие рекомендации. Вся информация о ребёнке (основное заболевание, коморбидная патология, тяжесть обострения заболевания, проведённый комплекс неотложных мероприятий) в обязательном порядке передаётся курирующему участковому врачу-педиатру для дальнейшего наблюдения за состоянием ребенка, в случае необходимости проводится корректировка базисной терапии, а при ухудшении состояния госпитализация в стационар. Информация о сложных случаях, возникших нестандартных ситуациях незамедлительно передается заведующему ОНМП для принятия решения о дальнейшей тактике действия в сложившейся ситуации.

В соответствии с поставленными задачами был проведён ретроспективный анализ показателей работы ОНМП в ГБУЗ РБ «Детская поликлиника №5» г. Уфа за 2023 г. Среднее число обращений в неотложную службу составило 3491 вызов в год. При этом отмечался рост обращений в ОНМП в 2023 г. в 1,4 раза по сравнению с 2019 г. и в 1,8 раз — по сравнению с 2020 г. По нашему мнению, это может быть связано с ростом новой коронавирусной инфекции в детской популяции.

Нами было установлено, что в среднем одним врачом отделения обслуживается 10–12 вызовов в день. Анализ работы ОНМП показал, что в течение года наблюдается неравномерная нагрузка на отделение. Так, в осенне-зимний период частота поступающих вызовов увеличивается в 2–3 раза и достигает цифры в 20–30 вызовов, в летние месяцы, как правило, уменьшается до 3–5 вызовов. По нашему мнению, складывающаяся ситуация может быть связана с ростом респираторно-вирусных инфекций среди детей. В осенне-зимний период года происходит увеличение циркуляции вирусов с повышением их устойчивости к низким температурам, отмечается снижение уровня пребывания ребенка на свежем воздухе из-за погодных условий и скученность в детских коллективах, нарушение микробиоциноза слизистых оболочек дыхательных путей в связи с ухудшением микроэкологии проживания (снижение абсолютной влажности и сухости воздуха в квартире), подавление различных звеньев иммунный системы вирусами. Все эти факторы способствуют более лёгкому проникновению вирусов через эпителий верхних дыхательных путей и росту заболеваемости.

Анализ распределения вызовов, поступающих в ОНМП, по часам показал, что основная нагрузка приходится на утренние часы (с 8.00 до 12.00), составляя 46%, на втором месте — обслуживание пациентов с неотложными состояниями с 12.00 до 17.00 (34,8%). Меньше всего вызовов (19,2%) приходится на вечерние часы (с 17.00 до 20.00). Пациентов до трёхлетнего возраста независимо от повода обращения при поступлении вызова по линии «03», «103», «112» обслуживает бригада скорой медицинской помощи.

Проведённый нами анализ возрастной категории пациентов, обратившихся за неотложной медицинской помощью, показал следующие результаты: наибольшее количество обращений приходилось на возраст 3–7 лет 35% случаев). По нашему мнению, это может быть связано с тем, что большая доля детей начинает посещать детские дошкольные учреждения, где у них происходит рост контактирования с широким спектром различных возбудителей на фоне становления иммунной системы организма, повышенной восприимчивостью к инфекционным агентам, формированием у части пациентов аллергической патологии. На втором месте с практически одинаковой частотой регистрировалась категория детей в возрасте с 1–3 лет (23% случаев) и с 7–14 лет (21% случаев). Реже всего за неотложной помощью обращались подростки в возрасте 14–18 лет (6% случаев). Скорее всего, это связано с юношеским максимализмом, неосновательной оценкой своего уровня здоровья, искажённым определением физического состояния организма в целом.

Из числа обслуженных по линии неотложной помощи детей практически в равной доле передаётся под наблюдение на дому участковым врачом-педиатром (45% пациентов) или приглашается на амбулаторный приём (54% пациентов). Лишь около 1% детей госпитализируется в стационары города. Полученные данные свидетельствуют о большом вкладе и позитивных тенденциях в работе ОНМП по оказанию неотложной помощи детской популяции, что в свою очередь снижает нагрузку на городские стационары и свидетельствует о достаточно высоком профессиональном уровне подготовки и материально-техническом оснащении бригады врачей по оказанию неотложной помощи в домашних условиях.

Проведённая оценка причин обращения в ОНМП показала, что наибольший удельный вес приходится на гипертермический синдром, что составляет 43% всех обслуженных вызовов. На втором месте по частоте встречаемости занимает обструкция верхних и нижних дыхательных путей (21% случаев), третье место приходится на болевой синдром различной локализации (12% обращений). Примерно 6% случаев выездов бригады ОНМП к пациентам было отнесено к категории «прочие причины», связаны с классом «травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» (рис. 1).

Анализ структуры заболеваемости по нозологиям продемонстрировал следующие результаты: ведущей патологией, занимаемой более 70,2%, является острая респираторная вирусная инфекция, на втором месте стоят заболевания органов желудочно-кишечного тракта — 15,5% (рис. 2).

Таким образом, организация ОНМП в структуре ГБУЗ РБ «Детская поликлиника №5» г. Уфа заложило перспективы развития оказания неотложной помощи детскому населению города. Следует отметить, что наличие доступной материально-технической базы, квалификация и профессионализм сотрудников ОНМП способствуют максимально своевременному и эффективному оказанию неотложной помощи на дому. Тем самым обеспечивается результативность последующего лечение, происходит предупреждение развития декомпенсации функций организма, сокращается риск потери трудоспособности, что способствует в целом укреплению здоровья маленьких граждан Российской Федерации.