Возрастной аспект течения новой коронавирусной инфекции в остром и постковидном периоде у детей

Введение

Спустя 3 года после официального объявления о пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) весной 2023 г. ВОЗ проинформировала об её окончании. В связи с этим COVID-19 сократил степень важности для общества, но всё же является актуальной проблемой для системы здравоохранения. По данным Минздрава РФ, в России с начала пандемии коронавирусной инфекцией (КВИ) переболело около 560 тысяч детей или примерно 11% от общего числа заболевших на тот момент — 4,96 млн (Источник: «Интерфакс» 2021 г.), умерло 350–400 детей, заражённых COVID-19 (детская смертность составляет 0,005 % случаев (Альтштейн А.Д., 2021)). При этом тяжёлая форма течения заболевания у детей, по данным замдиректора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора профессора А.В. Горелова, регистрировалась крайне редко — в 0,2% случаях. КВИ — это редкий случай, когда этиологическое исследование проводится не только на этапе специализированной помощи. Оно стало рутинным при оказании первичной медико-санитарной помощи в нашей стране. Именно это обеспечило широкий охват обследования на COVID-19 в РФ, достоверную дифференцировку COVID-19 с другими вирусными инфекциями у детей и набор большое количество материала для изучения этой опасной и непредсказуемой инфекции. В отличие от течения COVID-19, который у детей протекает легче, чем у взрослых, что доказано многими исследованиями [1][2], постковидный период у детей не отличается столь позитивно от такового у взрослых [3]. На сегодняшний день бóльшая часть опубликованных исследований длительного COVID-19 в основном сосредоточена на взрослом населении, а информация о детях ограничена. У детей и подростков наиболее распространёнными симптомами являются слабость, утомляемость, цефалгия, одышка, абдоминальные боли, артралгия, мышечные боли, а также повторяющиеся острые респираторные инфекции (ОРИ) [4][5]. К факторам риска относятся возраст, наличие аллергических реакций в анамнезе, тяжёлое течение COVID-19, избыточный вес, неврологические заболевания и респираторная патология [6][7].

Таким образом, до сих пор остаются не выясненными до конца вопросы течения постковидного синдрома у детей. Это также доказывается отсутствием единой терминологии и классификации постковидного периода. Многие авторы используют следующие термины взаимозаменяемо: «длительный COVID-19», «пост-острые последствия COVID-19 (PASC)», «пост-COVID», «COVID-синдром» [3][8][9]. В методических рекомендациях по ведению детей с COVID-19, принятых в РФ, также отсутствует чёткая градация постковидного синдрома. Основная роль отводится наблюдению детей, имевших поражение лёгких при COVID-19, а главным принципом организации комплексной реабилитации детей после перенесённой вирусной инфекции COVID-19 является работа мультидисциплинарной реабилитационной команды (МРК). Длительность реабилитации может составлять от 2 до 8 недель в зависимости от тяжести расстройств¹, однако уже известно, что течение постковидного периода не ограничивается этими сроками [10]. При этом большее внимание уделяется детскому мультисистемному воспалительному синдрому (ДМСВС)², в то время как другие синдромы остаются мало изученными, несмотря на большую распространённость [3]. В детских поликлиниках нет МРК, но это не исключает необходимость реабилитации детей, перенёсших COVID-19, а роль МРК выполняет участковый педиатр на первоначальном этапе единолично. В условиях отсутствия чётких клинических рекомендаций по сопровождению детей с постковидным синдромом педиатр вынужден вести таких пациентов, основываясь только на личном профессиональном опыте, в каждом случае индивидуально. Учитывая всё вышесказанное, изучение течения КВИ и постковидного синдрома у детей является актуальной проблемой педиатрии.

Цель исследования — изучить влияние различных факторов на течение и исходы коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей разных возрастных групп для уточнения тактики ведения детей на амбулаторном этапе.

Материалы и методы

В статье представлены результаты ретроспективной оценки течения КВИ у детей разных возрастных групп и состояния их здоровья в течение последующих 3 месяцев после выздоровления. Исследование проводилось на базах детских поликлиник Куйбышевского, Самарского и Промышленного районов города Самары и включало наблюдение и обследование детей, которые переболели COVID-19.

Сбор данных для исследования осуществлялся путём анкетирования родителей, изучения анамнеза, осмотра и инструментально-диагностического обследования детей. Анкетирование проводилось в 3 этапа: впервые родители заполняли анкету после выздоровления ребенка, следующие наблюдения происходили через 1 и через 3 месяца после выздоровления. В исследование включались дети, подходящие под следующие критерии: возраст ребенка на момент заболевания от 1 года до 17 лет, наличие подтверждённого случая COVID-19 в анамнезе, согласие законного представителя на участие в исследовании и обработку персональных данных. В окончательную оценку были включены 89 детей, отвечающих всем вышеуказанным критериям.

Для оценки результатов исследования применены программы IBM SPSS Statistica 25. Количественные данные представлены в виде среднего (M) и стандартного отклонений (SD) при условии соответствия нормальному распределению, при несоответствии нормальному распределению — в виде медианы (Ме) и верхнего (Q1) и нижнего (Q3) квартилей. Оценка соответствия нормальному распределению выполнена с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения количественных переменных, не соответствующих нормальному распределению, применён непараметрический критерий Краскела-Уолиса, после чего при выявлении значимых различий попарное сравнение проводилось с помощью критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Бинарные качественные переменные представлены в виде абсолютных частот и процентов, сравнение выполнено с помощью таблиц сопряжённости с применением критерия Хи-квадрат либо двустороннего точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Для достижения поставленной цели все дети (n=89) были разделены на 4 группы в зависимости от возраста. К I группе отнесены дети от 1 года до 2 лет (n=24), ко II группе — дети от 3 до 6 лет (n=22), III группу составили дети в возрасте 7–11 лет (n=20), дети 12–17 лет составили IV группу сравнения (n=23). Значимых различий по полу в четырёх возрастных группах не найдено (p>0,05). Распределение по полу в разных группах представлено в табл. 1.

Хи²=1,692 df=3 р=0,639

В первую очередь изучен анамнез детей, которые перенесли КВИ. По наличию отягощённого акушерского анамнеза, осложнённого течения беременности и родов различий в 4 возрастных группах не выявлено. Перинатальное поражение ЦНС (ПП ЦНС) и его последствия достоверно чаще встречалось у детей с 2 до 6 лет (2 группа) и составило 8 человек (36,4%) (Хи²=5,150 df=3 р=0,023). Особенности перинатального и неонатального анамнеза представлены в табл. 2.

Учитывая данные о положительном влиянии вакцинации на течение COVID-19 с одной стороны [11][12] и нарушение вакцинации за время пандемии с другой стороны [13], мы включили анализ вакцинального анамнеза детей в исследование.

Вакцинальный анамнез определялся одним из 3 вариантов: ребенок не имеет прививок (оформлен отказ) — 1 случай (1,1%), привиты с нарушением национального календаря, по индивидуальному графику — 20 случаев (22,5%), дети, имеющие все прививки необходимые по возрасту, — 68 случаев (76,4%). Оценка вакцинального анамнеза показала различия у детей разных возрастных групп: доля привитых по национальному календарю выше с возрастом (Хи²=18,526 df=6 р=0,005).

Распределение вариантов вакцинального анамнеза в разных возрастных группах представлена на рисунке 1.

Для оценки уровня иммунологической резистентности организма проведён анализ анамнеза по ОРИ в течение года, предшествующего случаю КВИ, по следующим признакам: количество вирусных инфекций (в том числе осложнённых), наличие критериев, позволяющих отнести ребенка к группе часто болеющих. Количество эпизодов ОРИ представлено на рисунке 2.

Частота ОРИ до случая КВИ была значимо выше во II группе (Ме 6,0 Q1 4,0; Q3 7,5). Также у детей в этой группе чаще отмечались тяжёлые или осложнённые ОРИ — 17 случаев (77,3%) (Хи²=7,66 df=3 р=0,005), 17 детей отнесены к часто болеющим, что больше аналогичного показателя в остальных возрастных группах (Хи²=9,81 df=3 р=0,002).

Пациенты с хроническими заболеваниями имеют риск неблагоприятного течения COVID-19, эта гипотеза подтверждена в отношении взрослых многими публикациями [14]. Поэтому нами проанализирована частота различных соматических и неврологических заболеваний у детей, перенёсших COVID-19 (табл. 3). Аллергические заболевания были установлены несколько чаще во второй группе сравнения (50%), но различия оказались не значимыми (р=0,933). Хроническая патология ЛОР-органов чаще встречалась во второй группе, а именно в 9 случаях (40,9%), в первой группе — только в 1 случае (4,2%), в третьей — у 4 детей (20%) и у 2 детей в 4 группе (8,7%) (Хи²=12,349 df=3 р=0,006). Заболевания нервной системы встречались с примерно одинаковой частотой в первых двух группах: в 6 случаях в обеих группах (25% и 27,3% соответственно). В третьей группе 10% детей наблюдались по причине заболевания нервной системы. У детей в четвертой группе изменений со стороны неврологического статуса не было, чем они статистически значимо отличались от детей более младшего возраста (Хи²=8,556 df=3 р=0,036). Также не найдено значимых различий в частоте лекарственной непереносимости и анемии в различных группах, что указано в таблице 3.

Течение коронавирусной инфекции у детей разных возрастных группах

Абсолютное большинство детей как с легкой, так и со средней степенью тяжести в нашем исследовании получало лечение амбулаторно несмотря на то, что, согласно методическим рекомендациям по лечению COVID-19 у детей, больные со среднетяжёлым и тяжёлым течением болезни госпитализируются в специализированный инфекционный стационар (для лечения пациентов с COVID-19)³. Это объясняется тем, что мы оценивали степень тяжести течения COVID-19 ретроспективно, исходя из максимальной температуры в период болезни, выраженности интоксикации, поражения дыхательных путей и нарушений ЖКТ. При непосредственном наблюдении за детьми максимальная температура фиксировалась в первые дни болезни, что соответствовало первому обращению и забору материала на анализ, при установлении диагноза новой коронавирусной инфекции (МКБ-10 U07.1) у детей наблюдалась положительная динамика в состоянии и госпитализация была не показана.

По степени тяжести течения COVID-19 статистически значимых различий в разных возрастных группах не найдено.

Характеристика течения COVID-19 представлена в таблице 4. В I, III и IV группах у большинства КВИ протекала в лёгкой степени (58,3; 60,0; 69,6% соответственно), во II группе только в 50% случаев отмечалась лёгкая степень тяжести COVID-19 (р>0,05). Мы проанализировали зависимость степени тяжести течения COVID-19 от частоты тяжёлых ОРИ в анамнезе и получили достоверно значимую связь у детей во второй группе: дети со среднетяжёлым течением COVID-19 чаще имели тяжёлые ОРИ в анамнезе: из 11 человек со средней степенью тяжести COVID-19 9 детей (81,8%) имели в анамнезе тяжелые ОРИ (Хи²=8,054 df=3 р=0,045). Кроме того, мы оценили влияние вакцинального статуса на течение COVID-19. Доля привитых среди детей с лёгким течением COVID-19 выше, чем у детей со средней степенью тяжести во всех возрастных группах. Однако достоверно значимая взаимосвязь вакцинации и степени тяжести течения выявлена только в третьей группе: 12 детей перенесли в лёгкой форме, все они привиты полностью (100%), а среди 8 детей со средней степенью тяжести COVID-19 только 5 детей (62,5%) привитых полностью (Хи²=5,294 df=1 р=0,021).

Мы проанализировали особенности лихорадки у детей разного возраста. Средняя температура во всех четырёх группах варьировалась от 38,2°C до 38,4°C. Максимальная температура тела была выше у детей во II группе (39,8°C), в I и III группах была одинаковой (39,5°C), а в IV группе не превысила 39,3°C (рис. 3,4). Различия по максимальной температуре и продолжительности лихорадки при COVID-19 не оказались значимыми (H(3,N=89)=1,311 p=0,726 и H(3,N=89)=0,856 p=0,836), однако продолжительность и максимальные значения лихорадки ожидаемо коррелируют между собой. Таким образом, при более высоких значениях температурной кривой можно ожидать более длительную продолжительность лихорадки у детей с COVID-19 независимо от возраста ребенка (r=0,25; p=0,017).

С одинаковой частотой в разных возрастных группах фиксировались интоксикация, катаральный и диспепсический синдром, поражение дыхательной системы. Необходимо отметить, что при анализе всей выборки случаев в целом антибактериальная терапия, проводимая в течение года до заболевания, значимо связана с интоксикационным синдромом при развитии клиники COVID-19 (рис. 5). Интоксикация чаще наблюдалась у тех детей, которые получали повторные курсы антибиотиков. По нашему мнению, это можно объяснить снижением реактивности организма на фоне заболеваний, по поводу которых назначались антибактериальные препараты и иммунодепрессивным эффектом самих антибиотиков.

Этиотропное лечение COVID-19 проводилось согласно методическим рекомендациям по ведению COVID-19 у детей и зависело от возраста. Поэтому применения разных схем значимо отличается в различных возрастных группах. Таким образом, в III и IV группах значимо чаще применялись индукторы интерферона, что соответствует 45% и 74% (р=0,000), а в I и II группе значимо чаще применялась монотерапия интерферонами, (67% и 41% случаев, р=0,000).

Характеристика постковидного периода у детей разных возрастов

Постковидный период характеризуется наличием симптомов постковидного синдрома в течение 3 месяцев после выздоровления, развитием обострений хронических заболеваний и ухудшением иммунореактивности детского организма.

Наиболее распространённым проявлением постковидного синдрома является астеновегетативный синдром. Астеновегетативный синдром значимо реже наблюдался в I группе (Хи²=16,05; df=3; р=0,001), у детей III и IV группы частота не отличалась, в значительной части случаев был купирован через 3 месяца после выздоровления, а у детей от 3 до 6 лет астеновегетативный синдром сохранялся дольше (рис. 6).

Частота артралгии в разных возрастных группах достоверно не отличалась и составила 9,1% — во второй группе, 5% — в третьей группе и 13% — в четвертой группе, а в первой группе случаи артралгии и вовсе не зафиксированы (Хи²=3,477 df=3 р=0,324). Однако стоит отметить, что артралгия купировалась во всех случаях в III и IV группах наблюдения и только в половине случаев во II группе. Длительное сохранение симптомов COVID-19 не различалось значимо в разных возрастных группах и полностью купировалось в течение последующих 2 месяцев у детей всех возрастов.

Большее количество детей с нарушением пищеварения после перенесённой КВИ было в возрасте от 1 до 2 лет: зафиксировано 4 (16,7%) случая в 1 месяц и 2 случая через 3 месяца, но жалобы отмечались уже у других детей (МакНемара=0,167 р=0,684). Во II группе было 2 случая, при следующем наблюдении — 1 (р=1,0); в III и IV группах жалобы отмечались у 3 и 2 детей соответственно только в первый месяц после выздоровления (р=0,084, р=0,480). В первой и второй группах явления диспепсии были более продолжительными, но описанные различия оказались статистически не значимыми.

Анемия после выздоровления отмечалась у детей во всех 4 группах: у 2 детей из I группы, и по 1 случаю в остальных группах. Различия не значимы, однако во II и IV группах при контрольном обследовании анемия уже не выявлялась, а в I и III группах количество детей с анемией оставалось прежним и через 3 месяца.

По нашим данным, частота обострений аллергических заболеваний значимо выше через 3 месяца после COVID-19 и составляет 15,7% по сравнению с частотой заболеваний в течение первого месяца постковидного периода, равной 10,1% (Хи²=24,1 р=0,000), причём важно отметить, что частота увеличилась за счёт новых случаев (МакНемара р=0,18). По частоте аллергических заболеваний в разных возрастных группах значимых различий не найдено (p>0,05). Частота обострений аллергических заболеваний в разных возрастных сроках представлена на рисунке 7, из которого видно, что рост аллергических заболеваний стоит ожидать в более поздние сроки в возрастных группах от 3 до 17 лет.

Иммуносупрессивное действие COVID-19 обсуждается в литературе [15], поэтому мы провели анализ течения и частоты тяжёлых вирусных инфекций у детей после выздоровления COVID-19. Не выявлено значимых различий ни в количестве случаев, ни в частоте ОРИ у детей разных возрастных групп после перенесённой КВИ в первый месяц. При оценке всей статистической выборки во всех возрастных группах количество эпизодов ОРИ значимо больше через 3 месяца, чем в первый месяц после перенесённой КВИ (рис. 8, 9). При анализе тяжести течения ОРИ клинические проявления осложнённого течения ОРИ значимо чаще имели место через 3 месяца (Критерий МакНемара=4,0 р=0.046) по сравнению с 1 месяцем наблюдения после перенесённого COVID-19. На первом месяце постковидного периода в большинстве случаев (более 50%) рецидивов ОРИ не отмечалось (рис. 8). В течение следующих 2 месяцев количество детей, перенёсших тяжёлые формы ОРИ возросло, причём наиболее выражено во II группе и составило 9 (40,9%) человек (p<0.05), а среднее количество ОРИ возросло до 1. В I группе среднее количество эпизодов острой респираторной инфекции также возросло и составило 1,4 эпизода, но тяжёлые формы ОРИ отмечались только у 2 детей. А в III и IV группах среднее количество случаев ОРИ осталось примерно такими же, как при предыдущем наблюдении, и не превысило 0,6 эпизода, количество тяжёлых форм не превысило 2 (8,3%) случаев. Таким образом, снижение иммунологической резистентности детского организма стоит ожидать через месяц после выздоровления в возрастных группах от года до 6 лет, причём у детей от года до двух в виде учащенных вирусных инфекций, а у детей с 3 до 6 лет в виде более тяжёлого течения респираторных инфекций, что является прогностически менее благоприятным.

Обсуждение

Оценка анамнеза детей различного возраста, перенесших КВИ показала, что возрастные группы были однородны по полу, перинатальному и неонатальному анамнезу, частоте аллергических, желудочно-кишечных заболеваний. Статистические различия, найденные по доле ЧБД, вакцинального анамнеза, заболеваниям ЛОР-органов и ПП ЦНС объясняются анатомическим и физиологическими особенностями, соответствующими каждому возрастному периода детства. Выявленное явное уменьшение частоты нервных болезней с увеличением возраста, даже учитывая достоверность различий, может объясняться функциональным характером патологии центральной нервной системы у детей до 2 лет и компенсацией нарушенных функций у большинства детей после 3 лет. По данным нашего исследования, имеющиеся заболевания у ребенка в анамнезе не имели статистически значимого влияния на степень тяжести течения COVID-19, что, по-видимому, связано с тем, что хронические процессы у детей диагностируются реже, чем у взрослых, а их влияние на организм ребенка купируется динамическим развитием детского организма. По ведущему синдрому COVID-19 значимых различий у детей разного возраста нами не найдено, у детей одинаково часто встречались интоксикация, катар верхних дыхательных путей, зафиксировано небольшое количество случаев диспепсии и ларинготрахеита. Особенности лихорадки не зависели от возраста, однако продолжительность и максимальные значения лихорадки коррелируют между собой, при более высоких значениях температурной кривой можно ожидать более длительную продолжительность лихорадки у детей с COVID-19 независимо от возраста ребенка. Интоксикация чаще наблюдалась у тех детей, которые до заболевания COVID-19, получали повторные курсы антибиотиков, что можно объяснить снижением реактивности организма на фоне заболеваний, и иммунодепрессивным эффектом самих антибиотиков. Постковидный синдром может купироваться в разные сроки у детей различного возраста, например, артралгия и длительное сохранение симптомов, не отличается и одинаково хорошо купируется, а диспепсия одинаково часто встречается, но купируется хуже у детей до 6 летнего возраста. У детей от 3 до 6 лет более длительными жалобами проявлялся астеновегетативный синдром, это связано с возрастными особенностями формирования вегетативной нервной системы у детей. Возраст с 3 до 6 лет является переходным периодом становления вегетативных реакций, в который вегетативная нервная система наиболее уязвима.

По частоте анемии достоверных различий не выявлено из-за небольшого количества проведенных исследований, что говорит о необходимости изучения этого вопроса и более широкого использования ОАК у детей, перенесших COVID-19. Необходимо отметить, что, по нашим данным, проявления аллергических заболеваний возникают на втором – третьем месяце после выздоровления в возрастных группах от 3 до 17 лет. Клинические симптомы аллергических заболеваний плохо купировалось во всех возрастных группах наблюдения, что, по-видимому, связано с дисфункцией иммунного ответа на фоне гиперактивации иммунной системы вирусом SARS-CoV-2. Эти изменения не у всех детей полностью нормализуется в первые 3 месяца постковидного периода. Снижение иммунологической резистентности детского организма стоит ожидать через месяц после выздоровления от COVID-19 в возрастных группах от года до 6 лет, при чем у детей от года до двух в виде учащенных вирусных инфекций, а у детей с 3 до 6 лет в виде более тяжелого течения респираторных инфекций, что является прогностически менее благоприятным.

Выводы

Степень тяжести COVID-19 не зависит от возраста. Но для детей с 3 до 6 лет имеет значение тяжелое течение ОРИ в анамнезе, а в группе детей 7–11 лет оказывает влияние соответствие графику вакцинации (дети с лёгким течением, как правило, привиты полностью), поэтому необходимо тщательно собирать анамнез, касающийся частоты и тяжести перенесённых вирусных инфекций, вакцинального статуса, для прогноза рисков более тяжёлого течения COVID-19. Во всех возрастных группах интоксикация чаще наблюдалась у тех детей, которые получали повторные курсы антибиотиков до начала COVID-19, что следует учитывать участковому педиатру при выборе тактики минимально-оптимальной антибактериальной терапии.

Постковидный период имеет различия в течении астеновегетативного синдрома: чем старше дети, тем больше вероятность астеновегетативного синдрома. Но он лучше купируется, а дети 3–6 лет реже обращаются по поводу астеновегетативного синдрома, однако жалобы имеют более стойкий характер.

Снижение иммунологической резистентности детского организма следует ожидать на втором-третьем месяцах в возрастных группах от года до 6 лет, причём у детей от года до двух — в виде учащенных вирусных инфекций, а у детей с 3 до 6 лет — в виде более тяжёлого течения респираторных инфекций, что является прогностически менее благоприятным. При ведении ребенка в амбулаторной практике необходимо учитывать возрастные особенности клиники COVID-19 и течения постковидного периода в разных возрастных группах.

В частоте обострений аллергических заболеваний нет различий, но обострение аллергических заболевания стоит ожидать в более поздние сроки в возрастных группах от 3 до 17 лет. Педиатру надо настороженно относиться к детям с аллергическим заболеваниями, предрасположенностью к атопии и активно проводить диспансеризацию в поздние сроки после выздоровления.