Распространённость нарушений уровня витамина D у пациентов терапевтического профиля и особенности их коррекции

Введение

Витамин Д относится к группе таких жизненно важных элементов, которые, имея широкий безопасный диапазон доз при однократных приёмах, вызывают тяжёлые повреждения во внутренних органах и опорно-двигательном аппарате при длительном гипо- и гипер- состояниях. Особый интерес к этому витамину в период инфекции COVID-19 связан с имеющимися данными о значимом протективном влиянии его терапевтических доз в случаях бактериальной и вирусной инфекции, что определило рекомендации по его контролю при пандемии COVID-19 [1][2][3]. Определение статуса витамина D у конкретного индивидуума основано на предложенной градации концентрации 25 (ОН)D в сыворотке крови. При этом выделяют шесть значений 25 (ОН)D в зависимости от его уровня в сыворотке от выраженного дефицита (при значениях менее 10 нг/мл) до умеренного дефицита (значения более 10нг/мл, но менее 20 нг/мл), недостаточности (концентрация витамина D в диапазоне ≥20–<30 нг/мл) и возможного проявления токсических эффектов (уровень витамина D свыше 100 нг/мл). Адекватными значениями концентрации 25 (ОН)D считают 30–60 нг/мл, что отражено в российских [4] (Российская ассоциация по остеопорозу) и международных рекомендациях (Международная ассоциация остеопороза).

Изучение роли витамина D в организме человека показало, что наряду с традиционными тканями, функция которых зависит от уровня этого витамина (кишечник, костная ткань, метаболизм кальция), имеются доказательства обязательного участия местных регуляторных механизмов поддержания определенных концентраций витамина D практически во всех тканях [5]. У пациентов ревматологического и кардиологического профиля априори имеются факторы, приводящие к снижению плотности костной ткани (наличие ревматоидного артрита, ограничение физической активности, приём отдельных лекарственных средств, снижение скорости клубочковой фильтрации), не поддающиеся коррекции у большинства больных из указанной когорты. В то же время уровень витамина D является поддающимся коррекции фактором, который не только рассматривается как один из показателей риска формирования остеопороза, но влияет на метаболизм кальция в организме, состояние иммунной защиты в целом и профилактику респираторных инфекций [6].

Особый интерес представляют работы Amado Diago C.A. и соавт. (2016), в которых показана способность нативных форм витамина D через клеточные рецепторы активировать транскрипцию противомикробных белков кателицидина и β-дефензинов в моноцитах, нейтрофилах, эпителиальных клетках и кератиноцитах, что объяснило участие витамина D в профилактике и терапии инфекционных заболеваний [7].

Согласно проекту клинических рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика дефицита витамина D у взрослых», разработанного общественной организацией «Российская ассоциация эндокринологов» [4], для коррекции дефицита витамина D у взрослых продемонстрирована эффективность и безопасность одной из следующих схем: 50000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь или 200000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь или 150000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь или 6000–8000 МЕ в день в течение 8 недель внутрь. Выбор схемы определяется комплаентностью пациента. Для взрослых с целевым достигнутым уровнем витамина D продолжительность поддерживающей терапии и эффективная поддерживающая терапия не определены. Суточной дозы в 2000 МЕ, по данным ряда исследований, может оказаться недостаточно для достижения таких показателей [8][9], но в некоторых исследованиях оказались эффективными и более низкие дозы (900–1800 МЕ в сутки) [10], что подтверждается опытом отечественных экспертов [11][12] и требует динамического определения концентрации витамина D в клинической практике.

В аспекте вышеизложенного представляет интерес изучение особенностей нарушения уровня витамина D в отдельных регионах, а также в зависимости от сопутствующей патологии, что обусловило цель исследования.

Цель исследования — изучить распространённость нарушений уровня витамина Д у пациентов терапевтического профиля и особенности их коррекции.

Материалы и методы

Исследование проводилось в соответствии с международными стандартами GCP в период с января 2021 по апрель 2022 гг. Подверглись анализу лабораторные данные 322 пациентов, направленных на консультацию к ревматологу и кардиологу. Исследование 25(ОН)D в крови производилось методом хемилюминесцентного иммуноанализа в лаборатории СМЛаб (г. Краснодар), CLLAB (г. Краснодар) и клинико-диагностической лаборатории краевой клинической больницы №2 (г. Краснодар). Согласно интерпретации Российской ассоциации эндокринологов 2021 г., уровень 25(ОН)D расценивался как адекватный при показателе 30–100 нг/мл (75–250 нмоль/л), недостаточность витамина D определяли при значениях ≥20–<30 нг/мл (≥50–<75 нмоль/л), дефицит при концентрации <20 нг/мл (<50 нмоль/л), выраженный дефицит в случаях значений витамина D <10 нг/мл (<25 нмоль/л), целевые уровни витамина D 30–60 нг/мл (75-150 нмоль/л), уровни с возможным проявлением токсичности витамина D˃100 нг/мл (˃250 нмоль/л). Также был проанализирован объём лекарственной терапии выявленных нарушений витамина D. После создания матрицы исследования в программе Excel приступили к статистической обработке данных при помощи программы «Attestat». Нормальность распределения оценивали с помощью критериев Колмогорова и Смирнова. Для описания количественных данных использовали среднее значение, стандартное отклонение, медиану и квартили (25-й, 75-й). Для описания качественных параметров вычислялись доли и процентные соотношения. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Возраст обследованных колебался от 19 до 85 лет, в среднем составил 53,6±14,3 лет. В исследовании преобладали женщины (81%). Структура диагнозов в порядке убывания — остеоартрит (32,0%), ревматоидный артрит (19,9%), гипертоническая болезнь (17,4%), остеопороз (8,1%), гиперурикемия (4,0%). У 9,9% диагноз при первом посещении не был установлен. У всех направленных к ревматологу и кардиологу пациентов был определён уровень витамина D. Средний уровень витамина D у пациентов составил 27,8±14,4 нг/мл, а его колебания были от 5,1 до 119,1 нг/мл. Результаты частоты встречаемости отдельных уровней витамина D, по данным нашей работы и данным многоцентрового неинтервенционного исследования, проведённого в разных регионах Российской Федерации в 2020 г. [13], а также достоверность полученных различий представлены в таблице 1:

В наших предшествующих скрининговых исследованиях, проведённых в 2013 г. среди 38 пациентов общетерапевтического профиля доля лиц с дефицитом витамина D составила 36,8%, с недостаточностью — 44,74% [14], а при обследовании 300 пациентов ревматологического профиля, проведённом в 2021 г., целевых значений витамина D не зарегистрировано, а в равных долях (50,0%) определялись лица с дефицитом и недостаточностью витамина D [15].

В настоящем наблюдении целевые уровни витамина D (30–60 нг/мл) имела четверть обследованных (25,6%), что мы склонны объяснить акцентуацией внимания в этой добавке на фоне пандемии COVID-19 инфекции.

Анализ особенностей лекарственной терапии в обследованной когорте пациентов с нарушениями уровня витамина D (выраженный дефицит, дефицит, недостаточность) показал высокую частоту применения различных схемглюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон короткими курсами или постоянно) у 21,4% обследованных, а ингибиторы протонной помпы принимали в длительном режиме 50% больных. Систематического приёма витамина D в любых дозах у этих пациентов не отмечалось. Среди лиц с нормальными значениями концентрации 25(ОН)D (30–100 нг/мл) регулярно принимали витамин D 17% обследованных в дозе от 1000 до 10000 МЕ в сутки, в среднем 2000 [ 1250;4750] МЕ в сутки, остальные пациенты этой группы использовали нерегулярный приём препаратов, но дозы указывались от 5000 до 20000МЕ.

Обсуждение

Витамин D поступает в организм двумя путями: с продуктами питания и синтезируется в коже под действием ультрафиолетового излучения. Для человека более значим как источник витамина D солнечный ультрафиолет. Основными климатическими факторами, предрасполагающими к дефициту витамина D в России, являются расположение в северных широтах выше 40-й параллели, небольшое количество солнечных дней и низкая средняя годовая температура [4]. Так, по данным многоцентрового неинтервенционного исследования, проведённого в разных регионах Российской Федерации в 2020 г., доля лиц с нарушением уровня витамина D составила 84,01% [13], а по данным нашей работы — 72,7% (р<0,00001), что согласуется с результатами других отечественных исследований [16] и может отражать региональную особенность «солнечной Кубани». Доля лиц в многоцентровом неинтервенционном исследовании с дефицитом витамина D [13] составила 56,4% (в нашей работе доля лиц с дефицитом витамина D (менее 20 нг/мл) составила 28,4% (р<0,00001)), а с недостаточностью — 27,9% (по данным нашей работы, а недостаточности (20–30 нг/мл) — 44,3% (р<0,00001)). Полученные различия можно объяснить тем, что в последнее время препараты витамина D применяются населением без медицинского контроля, что чревато развитием передозировки [17]. Так, в нашем исследовании лица с нормальным уровнем витамина D (30–100 нг/мл) употребляли ежедневно витамин D в дозе 2000 МЕ, хотя «Российская ассоциация эндокринологов» рекомендует для поддержания адекватного уровня витамина D прием 800–1000 МЕ витамина D в сутки. Однако токсичность витамина D встречается редко, однако в некоторых литературных источниках имеются описания случаев развития гиперкальциемии и гиперкальциурии на фоне приёма высоких доз витамина D (8000–12000 МЕ в сутки) [17][18][19][20].

Витамин D имеет скелетное и внескелетное влияние на организм. К скелетным эффектам витамина D относят предотвращение развития рахита у детей и остеомаляции у взрослых, наряду с препаратами кальция он применяется для профилактики и комплексного лечения остеопороза [21][22]. В нашей работе показано, что среди пациентов терапевтического и ревматологического профиля с высокой частотой встречаются факторы риска остеопороза (женский пол (81%), возраст (средний возраст — 53,6±14,3 лет), приём лекарственных препаратов (50% принимает ингибиторы протонной помпы, а 21,4% — глюкокортикоиды). Среди внескелетных эффектов витамина D заслуживает внимания влияние на сердечно-сосудистую систему: показана обратная связь между содержанием 25 (ОН)D и наличием гипертензии [23][24]. Исследования на животных убедительно подтверждают опосредованное 1,25(OH)D-снижение экспрессии ренина и активности РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) посредством его взаимодействия с рецептором витамина D [25]. Недавнее открытие того, что витамин D функционирует как мощный негативный эндокринный регулятор экспрессии гена ренина, даёт некоторое представление о развитии гипертонии [26]. Однако данные о взаимосвязи между витамином D и возникающей артериальной гипертензией противоречивы [27][28][29].

Таким образом, пациентам ревматологического профиля необходимы повторные лабораторные исследования для контроля уровня витамина D и профилактических вмешательств при наличии его дефицита [30][31]. В отношении пациентов кардиологического профиля необходимо проведение дополнительных научных исследований для дальнейшего определения роли 25(ОН)D в профилактике и терапии артериальной гипертензии.

Заключение

Выполненное нами исследование показало, что среди пациентов терапевтического профиля, направляемых на консультацию к ревматологу и кардиологу, отмечается высокая распространённость дефицита и недостаточности витамина D в сочетании с факторами риска развития остеопороза, что обосновывает необходимость контроля концентрации витамина D в данной когорте больных. Однако следует отметить, что в последнее время отмечается тенденция к снижению доли лиц с дефицитом витамина D с возрастанием доли лиц с менее тяжёлыми формами его недостаточности. Сохраняется необходимость в использовании различных видов информирования населения о рекомендуемых адекватных уровнях витамина D в сыворотке крови и безопасных дозировках препаратов витамина D для ежедневного приема. С этой целью могут использоваться «школы для пациентов» и, возможно, рассылки информационных писем. Мы полагаем, что подобные вмешательства позволят не только повысить приверженность пациентов к активному контролю за результатами лечения, но и предотвратить намечающиеся ситуации гипервитаминоза D.