Вирусные гепатиты В и С как профессиональные заболевания

Введение

Актуальность проблемы гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГ) В и С на современном этапе определяется их повсеместной распространённостью, широтой путей и факторов передачи, мягким клиническим течением хронического гепатита с постепенным развитием неблагоприятных исходов в цирроз и рак печени, ограниченным доступом к этиотропной терапии, низкой осведомленностью населения о заболевании. Необходимость решения значимых проблем вирусных гепатитов нашла отражение в создании «Национального плана элиминации вирусных гепатитов к 2030 году» в исполнении Указа Президента Российской Федерации «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года», № 474 от 21 июля 2020 г.

Значительную группу риска инфицирования составляют медицинские работники (МР), среди которых в 7–10 раз чаще выявляют вирусный гепатит по сравнению с общей популяцией населения [1–4]. Вирусные гепатиты у медработников в контексте инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, имеют значимую эпидемиологическую актуальность, а на стадиях цирроза и рака печени представляют клиническую и социально-экономическую проблему.

К 2021 г. в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников (n=174) Республики Татарстан вирусные гепатиты составили 16,7%, уступая по числу заболевших только туберкулезу (51,1%), и незначительно опередили число случаев профессионального заражения новой коронавирусной инфекцией (16,1%) [4].

Цель исследования — изучить клинико-эпидемиологические особенности и медико-социальные аспекты вирусных гепатитов В и С у медицинских работников.

Задачи исследования:

1. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику пациентов-медработников с установленными диагнозами ГВ и ГС
2. Оценить информированность о рисках и возможностях профилактики инфицирования вирусами гепатитов В и С на современном этапе у медработников и студентов старших курсов медицинских вузов.
3. Актуализировать проблему ВГ как профессионального заболевания.

Материалы и методы

Проведён анализ амбулаторных и стационарных карт медицинских работников с установленными диагнозами хронического вирусного гепатита В, С, В+С, В+D различной степени активности (n=45), состоящих на учёте в Республиканском центре профессиональной патологии и/или консультативно-диагностическом отделении Республиканской инфекционной клинической больнице им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани. У лиц с установленной связью ВГ с профессией (n=29) провели анализ данных карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания и санитарно-гигиенических характеристик условий труда.

Для оценки информированности о рисках и возможностях профилактики инфицирования гемоконтактными гепатитами у МР был проведён социологический опрос с использованием Googlе-формы, в котором приняли участие медицинские работники и студенты старших курсов медицинских вузов г. Казани (n=254). В опрос включили вопросы закрытого типа (о знаниях мер профилактики в случае возникновения аварийной ситуации (АС), определении протективного титра антител после вакцинации против гепатита В, в том числе до трудоустройства в медицинское учреждение и/или до прохождения производственной практики) и полуоткрытые вопросы для уточнения обстоятельств АС [5]. Для представления данных выборки использовали методы описательной статистики с определением долей в процентах.

Результаты

Все медработники с установленными диагнозами острого или хронического вирусного гепатита (n=45) были разделены на три группы по анамнезу профессионального заражения: у МР первой группы (n=29) в РЦПП подтвердили связь заболевания с профессией; вторую группу составили МР, которые связывают заражение со своей профессиональной деятельностью, но не обращались в РЦПП по разным причинам (n=8); в третью группу включили МР, которые отрицают связь заболевания вирусным гепатитом с профессией (n=8). Большинство МР были старше 50 лет (64%), преобладали женщины (71%).

Среди МР с ВГ 44,4% — врачи хирургических специальностей: акушеры-гинекологи, реаниматологи, отоларингологи, хирурги, стоматологи; 44,4% — средние медицинский персонал, работающий в палатах интенсивной терапии (ПИТ), фельдшера скорой медицинской помощи, а также младшие медицинские работники клинико-диагностических лабораторий (11,2%). Подавляющее большинство (82,6%) медработников на момент инфицирования имели стаж работы более 10 лет. Условия труда за счёт наличия контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний, по данным санитарно-гигиенических условий труда, были оценены как вредные три класса 3 степени. Все МР имели в анамнезе аварийные ситуации (АС) — уколы иглой, порезы, разбрызгивание крови.

В этиологической структуре у МР преобладал гепатит С (55,5% (n=25)); в группе МР, инфицированных вне профессиональной деятельности, доля больных с ГС составила 62,5%, что подтверждает высокое распространение инфекции и широту путей передачи возбудителя в общей популяции. ВГВ заразились 20 МР, из них у 3-х пациентов — микст-гепатит (2 — ГВ+С, 1 — ГВ+D). Серологические маркеры вирусных гепатитов выявили у 86,6% МР при плановом предварительном или периодическом медосмотре, 13,4% МР перенесли острую манифестную желтушную форму ВГ. У большинства наблюдаемых медработников (44,8%, 75% и 62,5% в первой, второй и третьей группах соответственно) заболевание было выявлено на стадии хронического гепатита. Во всех изучаемых группах отмечается значительная доля исходов в стадию цирроза печени — в 27,6%, 25% и 37,5% случаев соответственно. У 4-х пациентов (8,8%) зафиксированы летальные исходы в результате декомпенсации цирроза печени.

Противовирусную терапию (ПВТ) провели всего у 48,8% МР с ХВГ, из них 8 (36,3%) начали терапию на стадии цирроза печени. Среди больных с HCV-инфекцией ПВТ получили только 60% (n=15). У всех МР с ХГС, получивших ПВТ, была достигнута элиминация вируса, в том числе у 2-х пациентов с циррозом печени, неответчиков на комбинированную интерферонотерапию, пролеченных впоследствии препаратами прямого противовирусного действия. У медработников с ХГВ терапию получили только 5 (25%) пациентов, у одной медсестры повторные курсы длительной комбинированной ПВТ позволили добиться сероконверсии по HBsAg, сохраняющейся в настоящее время. У 4-х пациентов на фоне длительной (более 3-х лет) ПВТ аналогами нуклеозидов (энтекавир, тенофовир) сохраняется стойкая авиремия без сероконверсии по HBsAg. Большинству пациентов (60%) требуются дополнительные обследования (в том числе за счёт собственных средств) для решения вопроса назначения противовирусной терапии. У двух МР с ХГВ, не получавших ПВТ (10%), наступил летальный исход на фоне декомпенсации цирроза печени.

В группе МР с ХГС оценили вакцинальный анамнез против гепатита В: не привиты 20% пациентов, документированные указания на вакцинацию против гепатита В имеют 36% МР, никому из них не определяли уровень протективных антиHBs. У 44% медиков с ХГС в медицинской документации нет данных о проведении/отказе или наличии противопоказаний к вакцинации против гепатита В, что является важным этапом сбора анамнеза с позиций как профессионального риска, так и клинической значимости.

Для оценки информированности о рисках и возможностях профилактики инфицирования гемоконтактными гепатитами среди медработников и студентов старших курсов медицинских вузов г. Казани был проведен онлайн-опрос с использованием Google-формы. В опросе приняли участие 100 врачей, 137 студентов и 17 работников среднего медицинского звена, всего 254 человека. Из них 63% работают, 15% работали ранее в медицинских учреждениях. У 118 человек (60%) работа связана с проведением инвазивных медицинских манипуляций, из них у 49 человек (41,5%) были аварийные ситуации, которые 19 человек (39%) не зафиксировали в журнале АС. Среди ответов о причинах отказа от фиксации АС были следующие варианты: «не знал», «не захотел», «не разрешил руководитель», «сказали, что не обязательно», «сказали, что риска нет». Вакцинированы от гепатита В 91% опрошенных, но из них лишь 17% знают свой уровень антиHBs; всего 15% опрошенных определяли протективный титр антител до трудоустройства в медицинское учреждение и/или до прохождения производственной практики. Не привиты от гепатита В 7% участников опроса, в основном это студенты-иностранцы. Большинство опрошенных (89%) проявили осведомленность о мерах профилактики в случае возникновения АС, но 61% участников испытывают необходимость в получении знаний об алгоритме действий в случае АС.

Обсуждение

Вирусы гепатитов В, С, D — высокопатогенные возбудители, их относят ко II группе патогенности микроорганизмов (приложение 1 к СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»). Известно, что наибольшему риску инфицирования гемоконтактными инфекциями подвержен медицинский персонал, работа которого связана с оказанием инвазивных медицинских вмешательств [1–4]. Все МР имели в анамнезе аварийные ситуации, которые чаще происходили при стаже работы более 10 лет, что можно объяснить некоторым снижением настороженности, определённым пренебрежением мерами безопасности при большом опыте работы, возрастными особенностями; также можно предположить увеличение нагрузки и интенсивности труда в условиях дефицита опытных медицинских кадров.

Во всех изучаемых группах отмечается значительная доля исходов в стадию цирроза печени, у 4-х пациентов зафиксированы летальные исходы в результате декомпенсации цирроза печени. Полученные данные соотносятся с известными особенностями хронических вирусных гепатитов: мягкое клиническое течение болезни, случайная (а иногда и поздняя) диагностика в отсутствие массового скрининга населения на маркеры ВГ, ограничение доступа к своевременной эффективной противовирусной терапии (ПВТ) и формирование неблагоприятных клинических исходов [6][7]. При этом у МР есть значительное преимущество — выявление в ранние сроки инфицирования при проведении периодических медосмотров.

В качестве демонстрации приводим клинический случай.

Описание клинического случая

Н., 1963 года рождения, врач-терапевт. В 1993 г. госпитализировали с желтушной формой острого гепатита В, развившегося в сроки инкубационного периода после аварийной ситуации (укол иглой). В 1993 г. работала медсестрой палаты интенсивной терапии в многопрофильном стационаре, стаж работы на момент аварийной ситуации составлял 11 лет. Не была привита против гепатита В, так как вакцинация началась в РФ только в 1994–1995 гг.

В 1994 г. была установлена связь заболевания с профессией, регулярно проходила обследование в РЦПП, осмотр инфекциониста в кабинете инфекционных заболеваний городской поликлиники.

В 2002 г. у пациентки выявили цитолиз с превышением верхней границы нормы в 2–3 раза, холестаз с повышением уровня билирубина до 2–3 ВГН, в связи с чем её направили на консультацию в КДО РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани для решения вопроса о ПВТ. Пациентка отказалась от назначенной противовирусной интерферонотерапии, мотивируя отказ неблагоприятными нежелательными явлениями, свойственными интерферонам. Длительное время пациентка получала патогенетическую терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты и эссенциальных фосфолипидов, санаторно-курортное лечение; продолжала диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства. В 2021 г. (через 18 лет после инфицирования) в связи с повторными эпизодами желудочно-кишечных кровотечений госпитализирована, установлен следующий диагноз — «Хронический гепатит В, без дельта агента, с исходом в ЦП, класс В по Чайлд-Пью (8 баллов) с синдромами цитолиза, холестаза, портальной гипертензии (ВРВП 2 степени, асцит), геморрагический синдром. ЭП 2 ст.» Была установлена 3 группа инвалидности и определены 40% утраты трудоспособности, выявлены противопоказания к работам в контакте с инфицированным материалом и гепатотоксичными веществами.

Приведённый случай иллюстрирует реализацию рисков заражения у МР с большим стажем работы при выполнении рутинных профессиональных обязанностей. Многие медработники формируют собственное мнение о проблеме ВГ, иногда недостаточно полно оценивают исходы естественного течения инфекционного процесса, придают большое значение патогенетической терапии и имеют устаревшие представления об этиотропной терапии. Неблагоприятные исходы снижают качество и продолжительность жизни МР и приводят к значительным экономическим затратам.

Принципиальным решением проблем хронических вирусных гепатитов является этиотропная терапия [6–8]. При ХГС противовирусное лечение с целью эрадикации вируса рекомендуется проводить всем пациентам. На современном этапе в РФ зарегистрированы эффективные и безопасные схемы ПВТ препаратами прямого противовирусного действия (ПППД), в 2021 г. начата реализация этапов программы, направленной на элиминацию гепатита С в общей популяции и в приоритетных группах риска, в том числе среди МР [8]. При ХГВ ПВТ назначают при стойком повышении уровня аминотрансфераз, высокой вирусной нагрузке и признаках фиброза/цирроза печени [6]. Раннее назначение ПВТ у инфицированных МР необходимо для снижения риска передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, для улучшения прогноза и качества жизни. К сожалению, по нашим данным, среди всех МР с хроническими вирусными гепатитами противовирусная терапия проведена только у половины пациентов (у 48,8%), у трети пациентов начиналась на поздних, цирротических стадиях заболевания и не влияла значимо на улучшение прогноза неблагоприятного исхода.

Важной мерой профилактики гепатита В как в популяции, так и в профессиональной медицинской среде, является вакцинация, регламентированная Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и приказом Минздрава России от 06 декабря 2021 г. № 1122 н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».

По данным Даниловой Е.С., до введения массовой иммунизации против гепатита В в 1994 г. показатель заболеваемости медицинских работников составлял 35 на 100 тысяч населения, а в 2000 г. этот показатель снизился до 7,04 на 100 тысяч населения; в структуре профессиональных заболеваний ВГВ составлял 77%, а ближе к 2008 году — 15% [9].

Наличие ХГС можно рассматривать как клиническое показание для вакцинации против гепатита В, так как развитие микст-гепатита значимо чаще и быстрее приводит к неблагоприятным исходам и терапевтическим неудачам [10][11][12]. После завершённого курса вакцинации необходимо определение титра протективных антиHBs, так как с увеличением сроков давности вакцинации снижается напряженность поствакцинального иммунитета [13]. Полученные нами данные о низком охвате вакцинацией против гепатита В в группе медработников с ХГС (80%), отсутствие определения уровня протективных антиHBs у привитых с ХГС отражают недопонимание медицинскими работниками проблемы ВГ как с позиций профессионального риска, так и с позиции клинической значимости.

Представленные данные анализа медицинской документации, клинического случая и результаты опроса демонстрируют актуальные проблемы вирусных гепатитов как профессиональных заболеваний: сохранение возможности инфицирования медицинских работников при аварийных ситуациях, связанных с выполнением рутинных профессиональных обязанностей, особенно в условиях физического и психологического напряжения; отсутствие планового обследования на титр анти-HBs и вакцинации/ревакцинации против гепатита В; отказ в оформлении в журнале АС; отказ оформления документов и позднее направление в РЦПП, или самообращение. У медработников есть страх потерять работу, должность или испытать негативное отношение со стороны администрации ЛПУ в случае оформления профессионального заболевания. Отсутствие информации о медико-социальной поддержке в случае установления профессионального заболевания, недооценка клинической актуальности заболевания и неблагоприятных исходов ВГ, низкая информированность и ограниченный доступ к этиотропной терапии влияют на продолжительность и качество жизни МР, повышают риск распространения гемоконтактных вирусных гепатитов как инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Выводы

1. В структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников Республики Татарстан вирусные гепатиты составляют 16,7%. Преобладают женщины, старше 50 лет, со стажем работы более 10 лет на момент заражения. Зарегистрированы частые неблагоприятные исходы в ЦП у 28,8% (n=13), летальный исход у 4-х пациентов, эффективную противовирусную терапию получили только 60% МР с ХГС и 25% — с ХГВ.
2. В настоящее время сохраняется риск инфицирования ВГ у медицинских работников любого уровня образования и статуса при аварийных ситуациях, в том числе у студентов медицинских вузов во время производственной практики и помощи на волонтерской основе.
3. Среди МР с ХГС не привиты против гепатита В 20%, ни у кого из привитых (36%) не проводилось исследование титра антиHBs, несмотря на то, что вакцинация/ревакцинация против ГВ регламентирована нормативными документами, показана всем медицинским работникам, в том числе с ХГС, и требует контроля напряженности иммунитета.

Заключение

1. Необходимо включить обследование всех МР на титр анти-HBs в рамках предварительного и периодических медосмотров с последующей вакцинацией/ревакцинацией против гепатита В при отсутствии протективного титра антител.
2. Установление связи ВГ с профессией у МР необходимо рассматривать безотлагательным показанием для назначения ранней ПВТ за счет средств Фонда социального страхования, что требует координации действий врача-профпатолога, врача-инфекциониста лечебного учреждения экспертного уровня и специалистов бюро медико-социальной экспертизы.
3. Необходимо регулярно повышать уровень знаний МР о мерах и алгоритмах специфической и неспецифической профилактики профессионального заражения ВГ, экспертизы связи ВГ с профессией в рамках вузовского и непрерывного медицинского образования.

Вклад авторов:

Ф.М. Якупова, Р.В. Гарипова — разработка дизайна исследования, написание текста статьи;

Ф.С. Гилмуллина — набор клинического материала, редактирование статьи;

Ю.М. Созинова — разработка дизайна исследования, редактирование статьи;

М.М. Загидов — набор клинического материала, разработка анкеты, получение и анализ данных анкетирования, написание раздела статьи.

Authors’ contribution:

F.M. Jakupova, R.V. Garipova — research design development; writing the text of the manuscript;

F.S. Gilmullina — collection of clinical material, article editing;

J.M. Sozinova — research design development, article editing;

M.M. Zagidov — collection of clinical material, development of a questionnaire, obtaining and analyzing survey data, writing a section of an article.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.