Случай врождённой мальформации головного мозга у новорождённого на фоне наследственного нарушения обмена веществ

Введение

Аномалии (или мальформации) головного мозга (лат. malus — негодный, плохой, дурной; греч. phorme — форма) являются необратимыми структурными дефектами, возникающие в результате нарушения нормального пре- или постнатального развития. Типы аномалий определяются временем патологического воздействия и его продолжительностью. Вероятными причинами аномалий часто являются генетические дефекты, внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, сифилис, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ВИЧ), лекарственное воздействие на плод, болезни матери в период беременности (диабет и другие метаболические нарушения), рентгеновское облучение на ранних этапах беременности, злоупотребление алкоголем и др. Если беременность или роды отличались неблагополучным течением, имелось недостаточное поступление кислорода к структурам головного и спинного мозга плода, то возможно появление нарушений на метаболическом и микроциркуляторном уровнях.

Наследственные болезни обмена (НБО) в педиатрической практике — огромный класс моногенных наследственных заболеваний, обусловленных мутациями генов, кодирующих ферменты, транспортные или сигнальные белки. НБО — на сегодняшний день являются одной из ведущих проблем в клинике, насчитывая более 500 нозологических форм, и это число постоянно растёт. Ранняя их диагностика дает врачу возможность применять эффективные методы лечения, которые мало результативны или безуспешны на более поздних стадиях патологического процесса. Кроме того, правильный окончательный диагноз необходим для проведения грамотного медико-генетического консультирования семьи. Одну из групп НБО составляют пероксисомные заболевания, которые возникают в результате нарушения функции пероксисом (мельчайших пузырьков, содержащих набор ферментов, на поверхности мембран) [1–2].

Согласно современной классификации, их подразделяют на 3 большие группы¹ [1]:

1. С нарушением биогенеза пероксисом (их полное отсутствие или нарушение их функциональной активности) синдром Цельвегера, неонатальная адренолейкодистрофия, инфантильная болезнь Рефсума, точечная хондродисплазия тазобедренного сустава; синдром, подобный синдрому Цельвегера.
2. С дефицитом одного пероксисомного фермента, включающим дефекты бета-окисления (псевдоадренолейкодистрофия новорождённых, X-сцепленная адренолейкодистрофия, псевдосиндром Цельвегера, дефицит бифункционального фермента).
3. С дефицитом одного пероксисомного фермента без дефекта бета-окисления (болезнь Рефсума, псевдохондродисплазия тазобедренного сустава, ди-(три-)гидрохолестановая ацидемия; мевалоновая ацидурия).

Возможности лечения пациентов с нарушениями биогенеза пероксисом ограничены, так как тяжёлые аномалии формируются внутриутробно, а специфическая терапия в ранние сроки жизни в настоящее время отсутствует.

Цель настоящего исследования — осветить проблемы, с которыми сталкивается практический детский врач при попытке ранней диагностики пероксисомных заболеваний в периоде новорождённости. К сожалению, в российской практической медицине пренатальная и ранняя натальная диагностика пероксисомных заболеваний на сегодня затруднительна.

Полное описание клинического случая

Мальчик родился 16.12.2021 г. в родильном отделении «ОКБ №2», от матери 32 лет, работающей рентген-лаборантом, с 0(I) Rh (+) принадлежностью крови, имеющей крайне отягощённый соматический, инфекционный и гинекологический анамнез: ожирение 2 ст, артериальная гипертензия (140/80 мм рт. Ст., приём допегита), варикоз нижних конечностей, ангиопатия сосудов сетчатки ОИ, хроническая герпесвирусная инфекция, миома матки, поликистоз яичников, бесплодие, нарушение менструального цикла.

Беременность I, протекала с многочисленными осложнениями и заболеваниями:

• в I триместре — угроза самоаборта (сукровичные выделения, амбулаторное лечение), приём аспирина (с 12-й недели), анемия, кольпит (12–13 нед.), гестационный гипотиреоз (медикаментозная компенсация);
• во II триместре — ОРВИ без повышения температуры тела (16–18 нед.), кольпит (22–23 нед.), приём аспирина (риск преэклампсии), COVID с повышением температуры тела в течение 5 дней до 37,3°C, заложенностью носа, потерей обоняния (23 нед., симптоматическая терапия);
• в III триместре — артериальная гипертензия (приём допегита), хроническая герпесвирусная инфекция (без обострения), выявление, по данным УЗИ, обвития пуповиной шеи плода и увеличение размера головы плода (36 нед.), стационарное лечение из-за высокого риска преэклампсии и признаков гипоксии плода по данным ТКДГ (38 нед.).

Роды I, срочные (в сроке гестации 39,4 нед.), первичная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта на инфузию окситоцина, оперативное родоразрешение. Ребёнок извлечён 16.12.2021 г. в 19:00, масса — 3000 г, длина — 50 см, окружность головы — 36 см, окружность груди — 33 см, оценка по шкале Апгар — 7–8 баллов.

При рождении общее состояние ребёнка было оценено как удовлетворительное, но крика не было. Отмечено наличие стигм дисэмбриогенеза в виде гидроцефальной формы головы, деформации ушных раковин, повышенной подвижности в суставах, мышечной гипотонии. Налажена подача увлажнённого кислорода с последующим переводом ребенка в палату интенсивной терапии (ПИТ). Ребенок был вялый, через соску сосал плохо.

На вторые сутки жизни, после стабилизации состояния, ребёнка совместили в палате с мамой, было рекомендовано кормить его смесью из рожка, но ребёнок сосал очень вяло. На третьи сутки жизни на руках у мамы у ребёнка изменился цвет кожи до багрово-цианотичного, появилось тоническое напряжение конечностей с последующими клоническими подергиваниями. В связи с ухудшением общего состояния, появлением неврологической симптоматики (вялость, гиподинамия, вялость сосательного рефлекса, кратковременный приступ клонико-тонических судорог в конечностях, купированных на фоне ингаляции увлажнённого О₂) ребёнок был вновь переведён в ПИТ. Продолжена респираторная терапия увлажненным кислородом через маску, установлен периферический катетер, позднее поставлен подключичный венозный катетер справа, проводилась инфузионная терапия, кормился через зонд и рожок. В динамике состояние ребенка оставалось средней степени тяжести с сохранением угнетения ЦНС, вялости, гиподинамии, гипорефлексии, мышечной гипотонии, угнетения сосательного рефлекса, наличия крепитирующих хрипов в правом лёгком. Судорог не отмечалось.

Результаты обследования в ПИТ ОДБ №2:

1. Общий анализ крови (ОАК) — без патологичских изменений.
2. Биохимическое исследование крови (от 22.12.–07.01.2021): глюкоза крови — 3,8–4,2 ммоль/л, общий билирубин — 200,6–24,1 мкмоль/л, прямой — 5,0–4,4 мкмоль/л, общий белок — 56,5–48,9 г/л, альбумин — 37,2–29,3 г/л, мочевина — 2,9–2,2 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) от 22.12.2021 г. — 10мг/л.
3. Нейросонография (НСГ) (от 20.12.2021 г., 23.12.2021 г., 10.01.2022 г.): в левом боковом желудочке (БЖ) — неоднородное многокамерное образование 10,6×25 мм с признаками лизиса, в правом БЖ — аналогичное образование 11,5×21,3 мм, периферический венозный катетер (ПВК) 2ст. с обеих сторон, умеренная дилатация БЖ.
4. Рентгенография ОГК (19.12.2021 г. и 07.01.2022 г.): выраженное усиление лёгочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон без инфильтративных изменений.
5. Консультация невролога (от 22.12.2021 г. и 10.01.2022 г.): ишемия мозга 2–3 ст., синдром угнетения, судорожный синдром.
6. Консультация генетика (от 21.12.2021 г.): перерастяжимость кожи и гиперподвижность.
7. Консультация нейрохирурга ОДБ (30.12.2021 г.): внутриутробные инфекции (ВУИ), судорожный синдром. В нейрохирургическом лечении не нуждается.

До 12.01.2022 г. ребёнок находился в условиях ПИТ ОДБ №2 в течение 26 дней, где получил следующее лечение: внутривенно (в/в) капельно, в/в струйно 10%-ную глюкозу с компонентами, антибактериальную терапию (сультасин — 75мг/кг с 20.12.2021 г., протозидин — 80 мг/кг/сут. и амикацин — 15–10 мг/кг/сут. с 29.12.2021 г.), цитофлавин, витамины В1, В6, актовегин, внутримышечно 1%-ный викасол, внутрь депакин сироп 30–20мг/кг/сут., глиатилин, диакарб, бифидумбактерин, респираторную поддержку О₂ через маску, фототерапию, энтерально сцеженное грудное молоко/смесь Пре Нан по 55–60 мл 7 раз в сутки через зонд.

Ребёнок 12.01.2022 г. переведён в ОПН НИИАП с клиническим диагнозом «Основной: Р91.0 Ишемия мозга 3 ст., внутрижелудочковые кровоизлияния 2 ст., синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром». Сопутствующий диагноз: «ВУИ неуточненной этиологии. Правосторонняя пневмония, ДН 1. Неонатальная желтуха. НБО?»

Результаты гистологического исследования плаценты от 31.12.2021 г. и 24.01.2022 г.: в плаценте 3-го триместра преобладают промежуточные ворсины, незрелые, терминальные ворсины полнокровные с отёком стромы и периваскулярными и перивиллезными кровоизлияниями. Компенсаторный ангиоматоз ворсин слабо выражен. Отмечается образование малочисленных синцитиокапиллярных почек, облитерирующая ангиопатия опорных ворсин и промежуточных ворсин, очаговые кровоизлияния в базальной пластинке и межворсинчатом пространстве. Местами афункциональные зоны. Участки межворсинчатых кровоизлияний. Большое количество ДНК вирусных включений. В пуповине и оболочках единичные лимфоидные клетки.

Поступил в ОПН НИИАП в возрасте 27 дней. Масса тела при поступлении — 3210 г, длина тела — 53 см, окружность головы — 38см, окружность груди — 31см, температура — 36,7°C, ЧСС — 148–184 в 1 мин., ЧД — 44 в мин, SatO₂ — 93%. Общее состояние при поступлении тяжёлое, обусловленное признаками неврологической симптоматики, угнетением ЦНС, клонико-тоническими судорогами, умеренно выраженными признаками дыхательной недостаточности. Результаты проведённого комплексного обследования в ОПН НИИАП представлены в таблицах 1–10.

У новорождённого при общеклиническом и лабораторном обследовании (табл. 1–6) отмечалась склонность к анемизации, умеренному лейкоцитозу, эозинофилии, нейтрофилёзу, гипопротеинемии.

Таким образом (таблицы 7–10), у новорождённого при развёрнутом бактериалогическом, вирусологическом и иммунологическом обследовании выявлено наличие внутриутробной инфекции неуточнённой вирусно-клебсиеллезной этиологии с развитием правосторонней пневмонии, анемии лёгкой степени, перинатального поражения ЦНС. Для уточнения диагноза проведены дальнейшие консультации врачей-специалистов и инструментальные обследования:

1. Заключение по результату медико-генетического исследования (лаборатория молекулярной патологии «Геномед» г. Москва; исследование крови методом ТМС от 05.01.22 г.): данных о наследственных аминоацидопатиях, органических ацидурий и дефектов митохондриального бета-окисления не выявлено.
2. Заключение по результату медико-генетического исследования (лаборатория молекулярной патологии «Геномед» г. Москва): спинальная мышечная атрофия — поиск делеций 7–8 экзонов гена SMN1 от 05.01.2022 г. Выявлено 2 копии гена SMN
3. Заключение по результату медико-генетического исследования (ФГБНУ «МГНЦ им. ак. Н.П. Бочкова» г. Москва, лаборатория селективного скрининга) от 08.02.22 г. №053755293: в плазме крови повышены концентрация кислот и соотношение концентраций кислот. Концентрация фитановой кислоты — 0,01 мг/мл (норма — 0–3,11 мг/мл). Концентрация пристановой кислоты — 1,12 мкМ/л (норма 0,57–0,86 мкМ/л). Данные изменения характерны для пероксисомной патологии. Рекомендуется провести ДНК-диагностику, предоставить МРТ для сопоставления клинических и лабораторных данных.
4. Цитогенетическое исследование (кариотип) (медико-генетическая лаборатория ФГБОУ ВО РостГМУ) от 17.01.22 г.: 46ХУ, выявлен нормальный мужской кариотип.
5. Бактериологический анализ со слизистой носа от 13.01–20.01, 31.01.2022 г. — Klebsiellae pneumonia 10⁷–10⁴–10⁶.
6. Бактериологический анализ со слизистой зева от 13.01–20.01, 31.01.2022г. — Klebsiellae pneumonia 10⁷–10⁶.
7. Бактериологический анализ отделяемого из глаз от 13.01.2022 г.: анаэробная микрофлора и грибы рода Candida не выделены.
8. Бактериологический анализ крови от 13.01.22 г. и 05.02.2022 г.: аэробная, анаэробная микрофлора и дрожжевые грибы рода Candida не выделены.
9. Нативный материал (кал) от 13.01.22 г.: патогенные энтеробактерии не обнаружены.
10. Иммунограмма от 21.01.2022 г.: Т-лимфоциты — 58,4%; Т-хелперы — 46,8%, Т-цитотоксические — 17,1%, NK-клетки — 20,0%, В-лимфоциты — 15,3%; IgG — 12,52; IgA — 0,12, IgM — 0,32.
    Динамика клинико-лабораторных показателей, выявленные маркеры герпесвирусной инфекции, результаты иммунологического обследования (выраженное повышение уровня NK-клеток), гистологические данные плаценты свидетельствуют о внутриутробной антигенной стимуляции ДНК-вирусной этиологии и необходимости специфической терапии.
11. Неонатальный скрининг от 20.12.2021 г. — норма.
12. Аудиоскрининг от 19.12.2021 г: 17.01.2022 г. R(+/-) L(+/-). От 27.01.2022 г. — R(+/-)L(+/-), 10.02.2022 г. R(-)L(-).
13. Рентгенограмма органов грудной клетки (ОГК), органов брюшной полости (ОБП) в прямой проекции от 13.01.2022 г: очаговых и инфильтративных изменений в лёгких нет. Рентген-признаки двустороннего усиления бронхо-сосудистого рисунка, гиперпневматизации петель кишечника.
14. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника (ШОП) в двух проекциях от 12.01.2022 г —рентген-картина нестабильности атланто-аксиального сустава. Ретроспондилолистёз С3 — 1ст, С4 — 1ст.
15. Эхокардиография сердца (ЭхоКС) от 12.01.2022 г. — открытое овальное окно (ООО). Аномальная хорда в полости левого желудочка (ЛЖ). Сократимость миокарда ЛЖ сохранена.
16. Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, почек, надпочечников от 12.01.2022 г.: незначительные изменения паренхимы печени, дилатация ЧЛК (преимущественно справа), незначительное увеличение правого надпочечника.
17. Электрокардиография (ЭКГ) от 13.01, 08.02.2022 г.: ритм синусовый, тахиаритмия 160–190 уд./мин., неполная блокада задней ветви левой ножки и правой ножки пучка Гиса, ЭКГ-признаки гипертрофия миокарда правого желудочка.
18. Нейросонография (НСГ) от 12.01, 19.01.2022 г.: S:D=7,2:6,2 мм, III желудочек — 1,8 мм, V.Gall — 0,14м/с.; ПВО повышенной эхоплотности диффузно; справа лоцируется многокамерная субэпендимальная псевдокиста 25,0×11,2 мм, слева — 23,0×10,7 мм, ПВК — 6,7×7,0мм.; гематома в стадии лизиса справа 23×10,9мм, слева — 23×8,2мм; усиление венозного кровотока; расширение передних рогов боковых желудочков (ПРБЖ), тела БЖ.
19. Электроэнцефалография (ЭЭГ) от 12.01.22 г., 19.01.2022 г., 28.01.2022 г.: при проведении продолженного видеомониторинга в течение 1 часа на фоне приёма депакина по ходу пассивного бодрствования и ранних стадий сна на фоне умеренно дезорганизованной активности дельта-тета диапазона амплитудой до 6–7мкВ регистрируется паттерны устойчивого регионарного замедления в левых центро-париетальных отведениях с включением частых регионарных эпилептиформных комплексов типа ОМВ (острая–медленная волна), а также фрагменты локального замедления по правым центро-париетальным отведениям с включениями полифазных колебаний, комплексов ОМВ в правых центро-париетальных областях (меньшим индексом) по ходу фоновой записи повторно зарегистрированы 2 приступа, сопровождающиеся поворотом головы и глаз вправо, тоническим напряжением клоническими подергиваниями правой верхней конечности, сопровождающиеся дизритмией дыхания.
20. Спиральная компьютерная томография (СКТ-исследование) головного мозга от 26.01.22 г: признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга, лейкодистрофии; кисты промежуточного паруса, щелевидной кисты прозрачной перегородки, ретроцеребеллярной арахноидальной кисты. В проекции сагиттального синуса определяется множественные кальцинаты различной формы и величины.
21. СКТ-исследование шейного отдела позвоночника от 26.01.22г: признаки незаращения задней дуги С1 позвонка и незаращение остистых отростков; костно-деструктивных изменений шейной области позвоночника не выявлено.
22. СКТ-исследование органов брюшной полости от 26.01.22 г: признаки гепатомегалии, надпочечники не дифференцируются.
23. Магнитно-резонансная томография (МРТ-исследование) головного мозга от 31.01.22 г. (заключение заведующего отделением лучевой диагностики НИИАП) — врождённая мальформация головного мозга (нарушения в формировании борозд и извилин, микрогирия); МР-признаки перивентрикулярных глиозных изменений белого вещества, незначительной дилатации внутренних и наружных ликворосодержащих пространств головного мозга, истончения мозолистого тела, кисты прозрачной перегородки, кисты промежуточного паруса. МР-картину белого вещества головного мозга дифференцировать между лейкодистрофией и формирующейся лейкомаляцией. МР-признаков патологии интракраниальных артерий и вен не обнаружено.
24. Окулист (осмотр глазного дна на ретинальной камере) от 12.01, 29.01.2022 г. — ангиопатия сетчатки 1 степени обоих глаз.
25. Консультация невролога от 13.01.2022 г. — раннее резидуально-органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) сочетанного генеза (внутриутробно перенесенный вирусный энцефалит, хроническая внутриутробная гипоксия, родовая цереброспинальная травма), внутренняя гидроцефалия, перивентрикулярная лейкомаляция, субэпендимарная и ретенционные многокамерные кисты, лентикулярная васкулопатия, синдром гемоликвородинамических расстройств.
26. Консультация невролога от 02.02.2022 г. — врождённая мальформация головного мозга (микрогирия, субкортикальная лейкомаляция, отсутствие дифференцировки серого и белого вещества, кисты прозрачной перегородки и промежуточного паруса, ретроцеребеллярная киста, гипоплазия мозолистого тела, гипоплазия поперечного и сигмовидного синусов слева), атрофически-гидроцефальный синдром, постишемический глиоз перивентрикулярных зон, эпилептическая энцефалопатия,смешанный тетрапарез, глубокая задержка психомоторного развития.
27. Консультация генетика от 13.01.2022 г.: для уточнения этиологии заболевания необходимы исследование кариотипа для исключения хромосомной патологии, анализ спектра аминокислот и ацилкарнитинов методом тандемной масс-спектрометрии, панель исследования на синдром Цельвейгера, газовой хроматографии (масс-спектрометрии), пероксисомные заболевания.
28. Консультация генетика от 10.02.2022 г.: на основании клинической картины, судорог, гипотонии и полученных результатов анализов (снижение концентрации фитановой кислоты) можно говорить о диагнозе с аутосомно-рецессивным типом наследования — синдроме Цельвегера, группе пероксисомных болезней.
29. Консультация эндокринолога 01,19.01, 26.01.2022 г.: с учётом увеличения правого надпочечника, по данным УЗИ, рекомендован контроль кортизола, адренокортикотропный гормон (АКТГ) для исключения гипокортицизма, первичный гипокортицизм (назначена терапия гидрокортизоном). Диагноз «Врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН)» исключён.
30. Консультация заведующего нейрохирургическим отделением ОДКБ 01.22 г: в проведении нейрохирургического лечения ребенок не нуждается.
31. Консультация детского инфекциониста от 25.01.22 г: можно предположить поражение ЦНС, вероятно, из-за перенесённого внутриутробного энцефалита с формированием симптоматической эпилепсии, внутренней гидроцефалии, перивентрикулярной лейкомаляции, очага эпиактивности.

Дальнейшее обследование ребёнка подтвердило наличие тяжёлого врожденного порока ЦНС (врождённая мальформации головного мозга: микрогирия, субкортикальная лейкомаляция, отсутствие дифференцировки серого и белого вещества, кисты прозрачной перегородки и промежуточного паруса, ретроцеребеллярная киста, гипоплазия мозолистого тела, гипоплазия поперечного и сигмовидного синусов слева) на фоне перинатального гипоксически-ишемически-геморрагического поражения.

Комплексное лечение, проведённое в ОПН НИИАП:

• инфузионная терапия (в/в капельно через перфузор 10%-ная глюкоза с компонентами, 10%-ный аминовен инфант, 20%-ный СМОФлипид);
• гепаринотерапия «гепариновый замок» 10 ед. 2 раза в день;
• антибактериальная терапия (в/в цефепим — 12.01–19.01.2022 г., меропенем (фармамеропен) — 19.01–24.01.2022 г., дорипенем (саноцеф) — 24.01–13.02.2022 г., ванкомицин — 19.01–13.02.2022 г., амикацин — 5.02–13.02.2022 г. в сочетании с антифунгальной терапией в/в флуконазол (12.01–12.02.2022 г., с 5.02–12.02.2022 г.) каждые 48 часов;
• витаминотерапия (в/м пиридоксин, чередуя с тиамина хлоридом с 12.01–01.02.2022 г.);
• коррекция гипоальбуминемии в/в капельно 20%-ный альбумин №3;
• мочегонные (в/в струйно фуросемид №3) 12.01, 13.01, 14.01.2022;
• коррекция анемии (в/в капельно эритроцитарная взвесь 0(I) Rh (+) №2);
• симптоматическая терапия;
• пассивная иммунотерапия (в/в капельно иммуновенин) 21.01.2022 г., 7.02.2022 г.;
• биопрепараты — бифидум бактерин по 5 доз 3 раза в день с 12.01 по 12.02.2022 г.;
• иммуномодулирующая терапия — свечи интерферон альфа-2b + таурин (свечи генферон лайт) 125тыс МЕ утром и вечером ректально с 15.01–01.2022 г., с 30.01.2022 г. через день по нечётным дням;
• энтерально — аквадетрим по 1 капле 1 раз в день с 18.01 по 12.02.2022 г.;
• противосудорожная терапия: вальпроевая кислота (депакин сироп) в суточной дозе 30мг/кг (по 0,8 мл 2 раза в день) с12.01 по 01.2022 г. и с 19.01 по 04.02.2022 г. в суточной дозе 40 мг/кг (по 1,2 мл 2 раза в день),
• депакин сироп в суточной дозе 30мг/кг в 2 приёма (1 мл 2 раза в день)+ леветирацетам (кеппра) в суточной дозе 4мг/кг в 2 приёма (0,8 мл 2 раза в день) 04.02–02.2022 г.;
• гормонотерапия: преднизолон 9 мг №1, гидрокортизон (кортеф) по 2,5мг 2 раза в сутки 20.01–02.2022 г.;
• антианемическая терапия — железа III гидроксид полимальтозат (феррум лек) по 1 мл;
• метаболическая терапия — левокарнитин (элькар 30%) по 3 капли 2 раза в день;
• гепатопротекторная терапия — урсодезоксихолевая кислота (урсофальк) по 0,8 мл с 04.02, туалет глазных щелей растворомом фурациллина, капли пиклоксидин (витабакт) по 1 капле 3 раза в день в оба глаза (после осмотра на ретинальной камере);
• охранительный режим, положение на столике РиИТ, контроль температуры тела каждые 3 часа, смена положения тела каждый час, проведение постурального массажа при смене положения тела, фиксация ШОП — ношение воротника Шанца, укладка головы на ортопедический «бублик», «восьмиобразные» повязки на голеностопные суставы;
• кислородотерапия — увлажненный кислород через лицевую маску, через назальные канюли под контролем кардиомониторинга при снижении уровня сатурации менее чем на 91%;
• энтеральное вскармливание через зонд смесь «Симилак НеоШур» по 110 мл каждые 3 часа.

На основании анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторно-инструментальных исследований ребёнку был поставлен клинический диагноз.

Два основных конкурирующих клинических диагноза

• Q87.8 Наследственное нарушение обмена веществ из группы пероксисомных болезней: синдром Цельвегера? Лейкодистрофия?
• Q04.3 Врождённая мальформация головного мозга: микрогирия, субкортикальная лейкомаляция, отсутствие дифференцировки белого и серого вещества головного мозга, ретроцеребеллярная киста, гипоплазия мозолистого тела с развитием гидроцефально-атрофического синдрома, перивентрикулярного глиоза белого вещества, симптоматической эпилепсии, задержки психомоторного развития, нейросенсорной тугоухости.

Сопутствующие клинические диагнозы:

• Р52.1 Сочетанное перинатальное гипоксически-ишемически-геморрагическое (двустороннее ВЖК 2 степени), неуточненное вирусно-бактериальное (клебсиеллёзное) поражение ЦНС с развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома, ранних неонатальных судорог (полиморфные генерализованные тонико-клонические), синдрома угнетения ЦНС, синдрома вегетативной дисфункции, синдрома пирамидной недостаточности.
• Синдром Веста на фоне резидуального поражения ЦНС?
• Р39.8 Внутриутробная инфекция неуточненной вирусно-клебсиеллезной этиологии с развитием правосторонней пневмонии, ДН I-0, анемии лёгкой степени, перинатального поражения ЦНС.
• Q21.1 Функционирующая фетальная коммуникация: открытое овальное окно.
• Первичный гипокортицизм.

Динамика течения заболевания

На фоне проводимой комплексной терапии отмечалась некоторая стабилизация в соматическом статусе: ребенок прибавлял в массе, купированы воспалительные изменения в лёгких, улучшился тургор мягких тканей, отсутствовала сухость кожного покрова, однако длительно сохранялся судорожный синдром в виде полиморфных пароксизмов, миоклоний век, судорог взора, вертикального и горизонтального нистагма, оперкулярных судорог, поворота туловища (преимущественно влево), поворота рук вовнутрь со сжатыми кистями в кулак, с поворотом головы в сторону, с оперкулярными судорогами с тоническим напряжением конечностей и последующим генерализованными клоническими судорогами и миоклониями верхних конечностей, клоническими ритмичными пропульсивными «складываниями», клонус стоп (больше правой), с общим цианозом, кратковременными апноэ и падением уровня сатурации до 60%, купирующиеся самостоятельно или после подачи увлажнённого кислорода. Судороги протекали сериями в течение ≈ 1–2 минуты, сохранялись 1–3 раза в сутки, но не каждый день (2–3 раза в неделю). Такие развернутые судороги возникали спонтанно, в ответ на прикосновение.

У ребенка отсутствовала реакция на окружающие раздражители (не реагировал на звуки, не следил за предметом, не фиксировал взгляд), сохранялся симптомокомплекс «вялого ребёнка». Обращало внимание амимичное лицо ребенка, широкая переносица, сглаженность носогубных складок, приоткрытие рта во время сна и бодрствования, отсутствие (редкие) моргания, в том числе на визуальный раздражитель (во время глубокого сна веки смыкаются), переразгибание фаланг пальцев кистей («когтистая лапа»).

07.02.2022 г. после консультации по линии центра телемедицинских технологий с ФГБОУ ВО «СПГПМУ» МЗ РФ рекомендовано проведение дообследования (аммиак крови) и госпитализация в ПЦ СПбГПМУ ОПН и ДГВ на 13.02.22 г. В возрасте 1 месяца 28 дней ребёнок переведён в тяжёлом состоянии по основному заболеванию (t°=36,6°C, ЧСС = 152 уд./мин., ЧД = 38 в мин., SatO₂= 94–99%, АД — 76/33 мм рт. ст., масса — 4400 г, рост — 57 см). В ОПН и ДГВ состояние ребёнка оставалось тяжёлым, стабильным за всё время наблюдения. Выхаживался на ПИТ, в кроватке. В респираторной поддержке не нуждался (оксигенирован достаточно, эпизодов апноэ и десатурации не отмечалось), по кислотно-осмновному состоянию крови (КОС) компенсирован. Энтеральное питание получал в полом объёме смесью «Similac Gold» через зонд, усваивал, в весе прибавлял. За время наблюдения судорожной активности не наблюдалось.

В крови выявлены воспалительные изменения (лейкоцитоз — 17,5-15,7х10⁹/л, нейтрофилёз — 45–39%), но уровень СРБ оставался в норме. В бактериальных посевах в мокроте, зеве, желудке высев Klebsiella pneumoniae, чувствительной только к полимиксину В. На НСГ — УЗ-признаки гигантских размеров субэпендимальных кист с двух сторон, неровность контуров мягких оболочек. При МРТ головного мозга выявлена картина диффузных изменений белого вещества больших полушарий головного мозга, умеренная наружная гидроцефалия, гипоплазия мозолистого тела, киста промежуточного паруса, киста прозрачной перегородки. На рентгенограмме органов грудной клетки справа неравномерная пневматизация, нечёткость лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента и очагов инфильтрации, расширение средостения в верхнем отделе за счёт вилочковой железы.

Консультации врачей-специалистов:

1. Эндокринолог — гипокортицизм (не исключается адренолейкодистрофия).
2. Невролог — энцефаломиелопатия (НБО из группы пероксисомных заболеваний), эпилепсия (метаболическая) фокальная с эволюцией в генерализованные приступы. Однократный эпизод гипераммониемии. Синдром мышечной гипотонии. Парез правой стопы. Бульбарные дисфункции. Частичный птоз верхнего века слева.

Основной диагноз — «Q04.3 Энцефаломиелопатия (возможно, в структуре НБО — пероксисомные заболевания). Синдром мышечной гипотонии. Парез правой стопы. Бульбарные дисфункции. Частичный птоз верхнего века слева». Сопутствующие — «Р90 Эпилепсия (метаболическая) фокальная с эволюцией в генерализованные приступы», «Н90.6 Справа сенсоневральная тугоухость III–IV степени», «Первичный гипокортицизм», «ВУИ, клебсиеллёзной этиологии, с развитием правосторонней пневмонии».

В ОПНиДГВ ПЦ СПб ГПМУ мальчик находился в течение 12 дней, получая комплексную терапию. Выписан с рекомендациями.

К сожалению, в данном клиническом случае относительно ранняя постановка диагноза пероксисомной патологии не позволила быстро поставить полный клинический диагноз и провести ребенку специфическую терапию, что утяжелило прогноз заболевания.