Аномалии (или мальформации) головного мозга (лат. malus — негодный, плохой, дурной; греч. phorme — форма) являются необратимыми структурными дефектами, возникающие в результате нарушения нормального пре- или постнатального развития. Типы аномалий определяются временем патологического воздействия и его продолжительностью. Вероятными причинами аномалий часто являются генетические дефекты, внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, сифилис, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ВИЧ), лекарственное воздействие на плод, болезни матери в период беременности (диабет и другие метаболические нарушения), рентгеновское облучение на ранних этапах беременности, злоупотребление алкоголем и др. Если беременность или роды отличались неблагополучным течением, имелось недостаточное поступление кислорода к структурам головного и спинного мозга плода, то возможно появление нарушений на метаболическом и микроциркуляторном уровнях.

Наследственные болезни обмена (НБО) в педиатрической практике — огромный класс моногенных наследственных заболеваний, обусловленных мутациями генов, кодирующих ферменты, транспортные или сигнальные белки. НБО — на сегодняшний день являются одной из ведущих проблем в клинике, насчитывая более 500 нозологических форм, и это число постоянно растёт. Ранняя их диагностика дает врачу возможность применять эффективные методы лечения, которые мало результативны или безуспешны на более поздних стадиях патологического процесса. Кроме того, правильный окончательный диагноз необходим для проведения грамотного медико-генетического консультирования семьи. Одну из групп НБО составляют пероксисомные заболевания, которые возникают в результате нарушения функции пероксисом (мельчайших пузырьков, содержащих набор ферментов, на поверхности мембран) [1–2].

Согласно современной классификации, их подразделяют на 3 большие группы1 [1]:

Возможности лечения пациентов с нарушениями биогенеза пероксисом ограничены, так как тяжёлые аномалии формируются внутриутробно, а специфическая терапия в ранние сроки жизни в настоящее время отсутствует.

Цель настоящего исследования — осветить проблемы, с которыми сталкивается практический детский врач при попытке ранней диагностики пероксисомных заболеваний в периоде новорождённости. К сожалению, в российской практической медицине пренатальная и ранняя натальная диагностика пероксисомных заболеваний на сегодня затруднительна.

Мальчик родился 16.12.2021 г. в родильном отделении «ОКБ №2», от матери 32 лет, работающей рентген-лаборантом, с 0(I) Rh (+) принадлежностью крови, имеющей крайне отягощённый соматический, инфекционный и гинекологический анамнез: ожирение 2 ст, артериальная гипертензия (140/80 мм рт. Ст., приём допегита), варикоз нижних конечностей, ангиопатия сосудов сетчатки ОИ, хроническая герпесвирусная инфекция, миома матки, поликистоз яичников, бесплодие, нарушение менструального цикла.

Беременность I, протекала с многочисленными осложнениями и заболеваниями:

Роды I, срочные (в сроке гестации 39,4 нед.), первичная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта на инфузию окситоцина, оперативное родоразрешение. Ребёнок извлечён 16.12.2021 г. в 19:00, масса — 3000 г, длина — 50 см, окружность головы — 36 см, окружность груди — 33 см, оценка по шкале Апгар — 7–8 баллов.

При рождении общее состояние ребёнка было оценено как удовлетворительное, но крика не было. Отмечено наличие стигм дисэмбриогенеза в виде гидроцефальной формы головы, деформации ушных раковин, повышенной подвижности в суставах, мышечной гипотонии. Налажена подача увлажнённого кислорода с последующим переводом ребенка в палату интенсивной терапии (ПИТ). Ребенок был вялый, через соску сосал плохо.

На вторые сутки жизни, после стабилизации состояния, ребёнка совместили в палате с мамой, было рекомендовано кормить его смесью из рожка, но ребёнок сосал очень вяло. На третьи сутки жизни на руках у мамы у ребёнка изменился цвет кожи до багрово-цианотичного, появилось тоническое напряжение конечностей с последующими клоническими подергиваниями. В связи с ухудшением общего состояния, появлением неврологической симптоматики (вялость, гиподинамия, вялость сосательного рефлекса, кратковременный приступ клонико-тонических судорог в конечностях, купированных на фоне ингаляции увлажнённого О2) ребёнок был вновь переведён в ПИТ. Продолжена респираторная терапия увлажненным кислородом через маску, установлен периферический катетер, позднее поставлен подключичный венозный катетер справа, проводилась инфузионная терапия, кормился через зонд и рожок. В динамике состояние ребенка оставалось средней степени тяжести с сохранением угнетения ЦНС, вялости, гиподинамии, гипорефлексии, мышечной гипотонии, угнетения сосательного рефлекса, наличия крепитирующих хрипов в правом лёгком. Судорог не отмечалось.

Результаты обследования в ПИТ ОДБ №2:

До 12.01.2022 г. ребёнок находился в условиях ПИТ ОДБ №2 в течение 26 дней, где получил следующее лечение: внутривенно (в/в) капельно, в/в струйно 10%-ную глюкозу с компонентами, антибактериальную терапию (сультасин — 75мг/кг с 20.12.2021 г., протозидин — 80 мг/кг/сут. и амикацин — 15–10 мг/кг/сут. с 29.12.2021 г.), цитофлавин, витамины В1, В6, актовегин, внутримышечно 1%-ный викасол, внутрь депакин сироп 30–20мг/кг/сут., глиатилин, диакарб, бифидумбактерин, респираторную поддержку О2 через маску, фототерапию, энтерально сцеженное грудное молоко/смесь Пре Нан по 55–60 мл 7 раз в сутки через зонд.

Ребёнок 12.01.2022 г. переведён в ОПН НИИАП с клиническим диагнозом «Основной: Р91.0 Ишемия мозга 3 ст., внутрижелудочковые кровоизлияния 2 ст., синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром». Сопутствующий диагноз: «ВУИ неуточненной этиологии. Правосторонняя пневмония, ДН 1. Неонатальная желтуха. НБО?»

Результаты гистологического исследования плаценты от 31.12.2021 г. и 24.01.2022 г.: в плаценте 3-го триместра преобладают промежуточные ворсины, незрелые, терминальные ворсины полнокровные с отёком стромы и периваскулярными и перивиллезными кровоизлияниями. Компенсаторный ангиоматоз ворсин слабо выражен. Отмечается образование малочисленных синцитиокапиллярных почек, облитерирующая ангиопатия опорных ворсин и промежуточных ворсин, очаговые кровоизлияния в базальной пластинке и межворсинчатом пространстве. Местами афункциональные зоны. Участки межворсинчатых кровоизлияний. Большое количество ДНК вирусных включений. В пуповине и оболочках единичные лимфоидные клетки.

Поступил в ОПН НИИАП в возрасте 27 дней. Масса тела при поступлении — 3210 г, длина тела — 53 см, окружность головы — 38см, окружность груди — 31см, температура — 36,7°C, ЧСС — 148–184 в 1 мин., ЧД — 44 в мин, SatO2 — 93%. Общее состояние при поступлении тяжёлое, обусловленное признаками неврологической симптоматики, угнетением ЦНС, клонико-тоническими судорогами, умеренно выраженными признаками дыхательной недостаточности. Результаты проведённого комплексного обследования в ОПН НИИАП представлены в таблицах 1–10.

У новорождённого при общеклиническом и лабораторном обследовании (табл. 1–6) отмечалась склонность к анемизации, умеренному лейкоцитозу, эозинофилии, нейтрофилёзу, гипопротеинемии.

Таким образом (таблицы 7–10), у новорождённого при развёрнутом бактериалогическом, вирусологическом и иммунологическом обследовании выявлено наличие внутриутробной инфекции неуточнённой вирусно-клебсиеллезной этиологии с развитием правосторонней пневмонии, анемии лёгкой степени, перинатального поражения ЦНС. Для уточнения диагноза проведены дальнейшие консультации врачей-специалистов и инструментальные обследования:

Дальнейшее обследование ребёнка подтвердило наличие тяжёлого врожденного порока ЦНС (врождённая мальформации головного мозга: микрогирия, субкортикальная лейкомаляция, отсутствие дифференцировки серого и белого вещества, кисты прозрачной перегородки и промежуточного паруса, ретроцеребеллярная киста, гипоплазия мозолистого тела, гипоплазия поперечного и сигмовидного синусов слева) на фоне перинатального гипоксически-ишемически-геморрагического поражения.

На основании анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторно-инструментальных исследований ребёнку был поставлен клинический диагноз.

На фоне проводимой комплексной терапии отмечалась некоторая стабилизация в соматическом статусе: ребенок прибавлял в массе, купированы воспалительные изменения в лёгких, улучшился тургор мягких тканей, отсутствовала сухость кожного покрова, однако длительно сохранялся судорожный синдром в виде полиморфных пароксизмов, миоклоний век, судорог взора, вертикального и горизонтального нистагма, оперкулярных судорог, поворота туловища (преимущественно влево), поворота рук вовнутрь со сжатыми кистями в кулак, с поворотом головы в сторону, с оперкулярными судорогами с тоническим напряжением конечностей и последующим генерализованными клоническими судорогами и миоклониями верхних конечностей, клоническими ритмичными пропульсивными «складываниями», клонус стоп (больше правой), с общим цианозом, кратковременными апноэ и падением уровня сатурации до 60%, купирующиеся самостоятельно или после подачи увлажнённого кислорода. Судороги протекали сериями в течение ≈ 1–2 минуты, сохранялись 1–3 раза в сутки, но не каждый день (2–3 раза в неделю). Такие развернутые судороги возникали спонтанно, в ответ на прикосновение.

У ребенка отсутствовала реакция на окружающие раздражители (не реагировал на звуки, не следил за предметом, не фиксировал взгляд), сохранялся симптомокомплекс «вялого ребёнка». Обращало внимание амимичное лицо ребенка, широкая переносица, сглаженность носогубных складок, приоткрытие рта во время сна и бодрствования, отсутствие (редкие) моргания, в том числе на визуальный раздражитель (во время глубокого сна веки смыкаются), переразгибание фаланг пальцев кистей («когтистая лапа»).

07.02.2022 г. после консультации по линии центра телемедицинских технологий с ФГБОУ ВО «СПГПМУ» МЗ РФ рекомендовано проведение дообследования (аммиак крови) и госпитализация в ПЦ СПбГПМУ ОПН и ДГВ на 13.02.22 г. В возрасте 1 месяца 28 дней ребёнок переведён в тяжёлом состоянии по основному заболеванию (t°=36,6°C, ЧСС = 152 уд./мин., ЧД = 38 в мин., SatO2= 94–99%, АД — 76/33 мм рт. ст., масса — 4400 г, рост — 57 см). В ОПН и ДГВ состояние ребёнка оставалось тяжёлым, стабильным за всё время наблюдения. Выхаживался на ПИТ, в кроватке. В респираторной поддержке не нуждался (оксигенирован достаточно, эпизодов апноэ и десатурации не отмечалось), по кислотно-осмновному состоянию крови (КОС) компенсирован. Энтеральное питание получал в полом объёме смесью «Similac Gold» через зонд, усваивал, в весе прибавлял. За время наблюдения судорожной активности не наблюдалось.

В крови выявлены воспалительные изменения (лейкоцитоз — 17,5-15,7х10⁹/л, нейтрофилёз — 45–39%), но уровень СРБ оставался в норме. В бактериальных посевах в мокроте, зеве, желудке высев Klebsiella pneumoniae, чувствительной только к полимиксину В. На НСГ — УЗ-признаки гигантских размеров субэпендимальных кист с двух сторон, неровность контуров мягких оболочек. При МРТ головного мозга выявлена картина диффузных изменений белого вещества больших полушарий головного мозга, умеренная наружная гидроцефалия, гипоплазия мозолистого тела, киста промежуточного паруса, киста прозрачной перегородки. На рентгенограмме органов грудной клетки справа неравномерная пневматизация, нечёткость лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента и очагов инфильтрации, расширение средостения в верхнем отделе за счёт вилочковой железы.

Основной диагноз — «Q04.3 Энцефаломиелопатия (возможно, в структуре НБО — пероксисомные заболевания). Синдром мышечной гипотонии. Парез правой стопы. Бульбарные дисфункции. Частичный птоз верхнего века слева». Сопутствующие — «Р90 Эпилепсия (метаболическая) фокальная с эволюцией в генерализованные приступы», «Н90.6 Справа сенсоневральная тугоухость III–IV степени», «Первичный гипокортицизм», «ВУИ, клебсиеллёзной этиологии, с развитием правосторонней пневмонии».

В ОПНиДГВ ПЦ СПб ГПМУ мальчик находился в течение 12 дней, получая комплексную терапию. Выписан с рекомендациями.

К сожалению, в данном клиническом случае относительно ранняя постановка диагноза пероксисомной патологии не позволила быстро поставить полный клинический диагноз и провести ребенку специфическую терапию, что утяжелило прогноз заболевания.

1. Нервная система при пероксисомных болезнях. https://meduniver.com/Medical/Neurology/nervnaia_sistema_i_peroksisomnie_bolezni.html