Роль хронического эндометрита в аспекте привычного невынашивания беременности у пациенток с аденомиозом

Введение

В течение последних лет проведён ряд отечественных, общенациональных и международных исследований, доказывающих влияние аденомиоза на течение спонтанной или полученной с помощью применением методов экстракорпорального оплодотворения беременности. У пациенток с аденомиозом отмечены значительно более высокие в сравнении с общепопуляционными показатели частоты преждевременных родов (41,7% против 12,5%), гипертензионных расстройств (25,6% против 4,1%), преждевременного излития околоплодных вод (19,4% против 4,2%), малого веса для гестационного возраста (33,3% против 5,4%), неправильного предлежания плода (27,8% против 8,3%), кесарева сечения (58,3% против 24,3%) и послеродовых осложнений. [1-5]. Исследования Tamura H., Kishi H. et al. [6], проводивших многоцентровое ретроспективное обследование беременных с аденомиозом в Японии, показало, что наличие у пациентки аденомиоза связано с привычным выкидышем, невынашиванием беременности, истмико-цервикальной недостаточностью, преэклампсией и послеродовыми метритами. При этом, по данным ряда исследований, часть пациенток с аденомиозом при аналогичных степенях распространения могут иметь физиологически протекающую беременность и роды. [7]. Известные патогенетические аспекты аденомиоза частично могут объяснить формирование осложнений гестации. При аденомиозе наблюдается избыточная, но аномальная васкуляризация эндометрия, провоспалительный сдвиг цитокинового каскада в эндометрии с активацией местного и системного воспалительного ответа, повышенная продукция простагландинов, относительная гиперэстрогения, молекулярные патологические изменения в эндометрии, гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, которая развивается вслед за внедрением эндометриальных желез и стромы внутрь миометрия [8]. Все эти изменения на ранних сроках влияют на взаимодействие бластоцисты с эндометрием, способствуют развитию аномалий хориона и нарушениям моделирования спиральных артерий с формированием плацентарной дисфункции. В дальнейшем нарушение сократительной способности матки усугубляет частоту развития преждевременных родов и аномалий родовой деятельности. Однако не у всех пациенток с аденомиозом потенциальное влияние указанных выше патологических процессов приводит к раннему прерыванию беременности и формирует репродуктивные потери.

Аденомиоз и хронический эндометрит (ХЭ) имеют ряд общих патогенетических механизмов развития и клинических проявлений. Среди различных предложенных факторов, которые могут способствовать неблагоприятному репродуктивному исходу у женщин с аденомиозом, наличие персистирующего хронического эндометрита может быть дополнительным фактором, способным ухудшать гомеостаз и рецептивную среду эндометриального ложа. В этой связи заслуживают внимания данные авторов, утверждающих, что хроническое воспаление в рамках эндометриоза является основной причиной бесплодия и нарушения менструального цикла [9-12]. Основываясь на этих работах, посвящнных в том числе и вовлечению в механизм отторжения беременности внутриматочной микробной колонизации, мы предприняли исследование по выявлению ассоциации хронического эндометрита с аденомиозом и их совокупной роли в формировании репродуктивных потерь.

Цель исследования — выявить наличие хронического эндометрита и его совокупной роли в формировании репродуктивных потерь у пациентов с аденомиозом.

Материалы и методы

В ходе проспективного когортного исследования согласно основной цели на базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии (Клиника ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ и ГБУЗ Роддом г. Краснодар) обследована 101 женщина репродуктивного возраста с привычным невынашиванием, ассоциированным с аденомиозом 2 степени (I группа). Группу сравнения (II группа) составили 49 пациенток с аденомиозом II степени без наличия в анамнезе ранних репродуктивных потерь. Контрольную группу (III группа) составили 50 здоровых пациенток, обследованных в рамках предгравидарной подготовки. Критерии включения: репродуктивный возраст (18–38 лет), наличие привычного невынашивания, наличие аденомиоза, подтверждённого ультразвуковым и МРТ исследованием согласно современным критериям FIGO (2018), а также результатами гистероскопического исследования.

Критерии невключения: возраст меньше 18 и старше 45 лет, другие возможные причины невынашивания беременности, соматическая патология, критически осложняющая течение беременности, острый и хронический метрит и сальпингоофорит в анамнезе, выявление инфекций, передающихся половым путем и патогенной микрофлоры при микробиологическом исследовании содержимого влагалища и цервикального канала.

Включённые в исследование пациентки подписали добровольное информированное согласие в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Пациентки были обследованы по общепринятой схеме, включающей данные анамнеза жизни, акушерский и гинекологический анамнез, жалобы, общее клиническое и гинекологическое исследование. Для определения видов и количества микробиоты эндометрия применяли полимеразную цепную реакцию в режиме «real-time» (ПЦР), с использованием набора реагентов «Фемофлор-16», а также с определением наличия ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типа и цитомегаловируса методами ПЦР в режиме «real-time» с использованием наборов НПО ДНК-технология (Россия). Для исключения вероятности контаминации образцов из полости матки микрофлорой цервикального канала содержимое полости матки получали двухпросветным катетером проводником с использованием внутриматочной цитощетки (Uterobrush, Швеция). С целью диагностики хронического эндометрита проведено комплексное иммуногистохимическое исследование экспрессии специфических иммунологических маркеров хронического эндометрита (натуральных киллеров CD56, B-клеток (CD20), плазматических клеток (CD138) и активированных лимфоцитов (HLA-DR) с антителами к CD56 (123C3, Roche-Ventana),CD138 ((B-A38) CD-138/syndecan-1, Roche- Ventana), CD20 ((L26, Roche-Ventana), HLA-DR (CR3/43 BioSystems), определение макрофагов CD68 с помощью иммуногистостейнера Ventana BenchMark ULTRA, моноклональные антитела фирмы «Novocastra Lab. Ltd»). Образец эндометрия получали путем пайпель-биопсии эндометрия вакуумным шприцом типа «Пайпель», исследование проводили во предполагаемой средней секреторной фазе менструального цикла.

Статистическую обработку данных проводили в среде пакета STATISTICA. Для сравнения в группах пациентов средних значений показателей̆ применялся параметрический̆ t-критерий Стьюдента и непараметрические критерии Краскера-Уоллиса, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вилкоксона. Рассчитывали числовые характеристики показателей̆, такие как количество женщин в группах (N), среднее (M), стандартную ошибку среднего (m). Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ² Пирсона. Для анализа корреляционных связей̆ между показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена. Статистическую значимость результатов анализа оценивали при уровне р < 0,001.

Результаты

Возрастной диапазон пациенток колебался от 25 до 38 лет (32,8±3,9 лет, с М₀ = 30 лет). По возрасту группы были однородны. Средний возраст пациенток I группы составил 32,5±4,1 года с М₀ = 32 года, II группы  — 32,8±1,9 года с М₀ =32 лет, (р=0,14; χ²=8,641). Росто-весовые показатели в когорте обследованных наблюдались в пределах от 48 до 86,6 кг, рост — от 154 до 178 см, ИМТ — от 19,2 до 34,5 кг/м². Достоверных различий, по данным показателям, в группах не выявлено (р=0,01; χ²=9,654).

Среди соматических заболеваний у пациенток с аденомиозом преобладала железодефицитная анемия ЖДА) (52,6%), причём 12,6% случаев  — анемия 2 степени. Количество выявленных пациенток с ЖДА в контрольной группе было статистически значимо меньше (10%), p = 0,04.

Наиболее частым симптомом аденомиоза явились обильные менструальные кровотечения (ОМК) с кровомазанием до и после менструации. Эта симптоматика отмечалась у 94,2% пациенток I группы и у 93% пациенток II группы, в группе контроля ОМК отмечено не было (χ²=26,2, p<0,001, χ²=24,2, p<0,001).

Дисменорея с момента менархе отмечена у 86,5% пациенток в I группе преимущественно средней тяжести (47,3%). Во II группе дисменорея выявлена у 79,6%,  преимущественно лёгкой степени (65,3%). В контрольной группе частота дисменореи составила 16% (χ²=7,86, р<0,05) и оценивалась пациентами как лёгкая.

Как уже отмечалось, из исследования были намеренно исключены пациентки с наличием в анамнезе острых и хронических метроэндометритов и сальпингооофоритов. Из гинекологических инфекционных заболеваний у пациенток с аденомиозом в анамнезе зарегистрированы рецидивирующие вагиниты (26,3%) и ИППП (хламидии, Mycoplasma genitalium, трихомонады, уреаплазма) (28,4%). В группе контроля данные заболевания встречались статистически значимо реже, (χ² =26,3, р<0,001).

В I группе основной патологией репродуктивного процесса у всех пациенток выступало привычное невынашивание и/или потери беременности в виде ранних и экстремально ранних преждевременных родов с неблагоприятным исходом для плода. При этом у части пациенток I группы (61,5%) первые роды закончились благополучно. Во II группе репродуктивных потерь в анамнезе не было. Частота поздних преждевременных родов в I и II группе статистически значимо не различалась, составив 6,1% (рис. 1).

В I группе отмечалось статистически значимо большее количество послеродовых осложнений — 80,8% (χ²=24.0, р<0,001)), — сопровождавшихся выскабливанием полости матки и артифициальных абортов после первых родов 40,3% (χ²=16,0, р<0,001). Первую беременность прервали 10 (19,2%) женщин (χ²=42,1, р<0,001). У пациенток контрольной группы (III группа) в анамнезе не было репродуктивных потерь, артифициальные аборты после первых родов составили 14%, что статистически значимо отличалось от результатов как I, так и II группы (χ²=12,2, и χ²=10,8, р<0,001 соответственно). Согласно данным литературы, высокая частота внутриматочных вмешательств и медикаментозного прерывания беременности могут быть отнесены к факторам развития аденомиоза [3].

Несмотря на наличие в анамнезе благополучно завершившихся беременностей, у пациенток с аденомиозом в I и во II группах статистически значимо чаще наблюдались те или иные осложнения гестации. Рвота беременных лёгкой степени как состояние, определяющее дезадаптацию организма матери к прогрессирующей беременности [13] отмечена более чем у половины (65,4%) пациенток I группы и у 42,9% пациенток II группы. Рвота средней тяжести и тяжёлая рвота наблюдалась у 5(8,2%) пациенток I группы (рис. 2). В группе контроля частота рвоты беременных лёгкой степени была достоверно значимо ниже и составила 26% (χ²=16,6, р<0,001). Угрожающий самопроизвольный выкидыш отягощал течение беременности у 88,5% беременных I группы и 24,5% беременных II группы. Угрожающие преждевременные роды в I группе отмечались статистически значимо чаще, составив 23,1%, (χ²=26,3, р<0,001). Напротив, плацентарная недостаточность с нарушением гемодинамики (ХПН с НГ) отмечена у 55,8% пациенток в I группе и у 42,9% пациенток II группы, что статистически значимо сопоставимо (χ²=1,68, р=0,195). Плацентарная недостаточность привела к задержке внутриутробного роста плода у 13,5% пациенток I группы и у 12,2% пациенток II группы (χ² =1,23, р=0,165). В обеих клинических группах обращала на себя внимание не имеющая межгрупповых отличий увеличенная частота умеренной преэклампсии (15,4 и 14,3%, соответственно I и II группы) (χ²=0,06, р=0,79) которая превышала общепопуляционные значения (2 –8%) и составила достоверно значимую разницу (χ²=28,6, р<0,001) по сравнению с контрольной группой (4%) (рис. 2).

Микробиологическое исследование выявило наличие микрофлоры в эндометрии у 96% пациенток. При этом у 87,8% пациенток II группы и у 90% пациенток группы контроля была идентифицирована преимущественно нормальная микрофлора, представленная Lactobacillus spp., (χ²=0,03, р=0,85). В I группе частота выявления Lactobacillus spp. была статистически значимо ниже и составила 38,5%, (χ²=25,6, р<0,001). Общая бактериальная масса у пациенток контрольной группы составила в среднем 10^7,9 ГЭ/мл при относительном количестве лактобацилл 10^7,3 ГЭ/мл, что соответствовало -0,1(log) от ОБМ. У пациенток II группы ОБМ составила в среднем 10^7,2 ГЭ/мл при относительном количестве лактобацилл 10^6,9 ГЭ/мл, что соответствовало -0,1(log) от ОБМ. У пациенток I группы ОБМ составила в среднем 10^6,7 ГЭ/об, абсолютное количество лактобацилл — 10^3,3 ГЭ/мл, относительное количество лактобацилл  — в среднем -2,3 (Log) от ОБМ.

Частота выявления других микроорганизмов во II группе и группе контроля была минимальна, составив не более 4–8 %. Среди облигатно-анаэробных организмов преобладали Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. и Eubacterium spp. Данные микроорганизмы выявлялись у пациенток в количестве, не превышающем 10⁴ КОЭ/мл. Atopobium vaginae, микоплазмы, вирусы у пациенток II и контрольной групп отсутствовала.

У пациенток II группы в количестве, не превышающим 10⁴ КОЭ/мл, были обнаружены факультативно-анаэробные микроорганизмы, представленные Enterobacteriaceae spp. (12,2% пациенток), Staphylococcus spp. (4,1% пациенток). Candida spp. (4,1%) были выявлены у 4,1% пациенток. Патогенные микроорганизмы и изучаемые вирусы у пациенток III группы выявлены не были. В целом, по состоянию микробного осеменения пациентки II и контрольной группы не имели значимых различий (χ²=0,04, р=0,95).

У пациенток I группы частота выявления условно-патогенных и патогенных микроорганизмов была статистически значимо выше, чем у пациенток без репродуктивных проблем (II группа) и группы контроля, р<0,001. В большинстве случаев преобладала факультативно-анаэробная микрофлора в количестве превышающим 10⁴ КОЭ/мл представленная Enterobacteriaceae spp. (38,5%), Streptococcus spp. (15,4%), Staphylococcus spp. (36,5%) (табл. 1).

Облигатно-анаэробная микрофлора у 15,3% пациенток в количестве, превышающем 10⁴ КОЭ/мл, была представлена Gardnerella vaginalis (I группа, 21,2% пациенток), Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. (17,3% пациенток), Eubacterium spp. (44,2% пациенток).

Atopobium vaginae была выявлена у 26,9% пациенток I группы. Candida spp., Mycoplasma hominis и Ureaplasma (urealyticum + parvum) обнаружены в среднем у 14,5% пациенток. У 3 (5,8%) пациенток I группы в эндометрии были выявлены Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus 1/2 type — у 10 (19,2%) пациенток, Сytomegalovirus — у 5 (9,6%) пациенток.

Данные нашего исследования подтверждают факт нестерильности полости матки с преобладающей контаминацией эндометрия лактобациллами у здоровых пациенток (III группа) и пациенток с аденомиозом в отсутствии репродуктивных потерь (II группа). Микробиота эндометрия у пациенток с аденомиозом и репродуктивными проблемами (I группа) характеризовалась значительным увеличением частоты выявления облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных и патогенных организмов, включая Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus и Сytomegalovirus.

По результатам морфологического исследования у пациенток I группы наблюдалась картина эндометрия неполноценной стадии секреции с уменьшенным количеством пиноподий, что в сопоставлении с данными ИГХ исследования (экспрессия рецепторов к PgR и ER в железах и строме повышена для средней секреции) соответствует фазе ранней секреции, при этом экспрессия LIF была снижена на 40%. Во II группе десинхронизация секреторной фазы наблюдалась у половины пациенток, но при этом экспрессия LIF находилась в нормальных референсных значениях. Практически у половины пациенток I группы (44,2%) и только у 5 (10,2%) пациенток II группы отмечалась строма неравномерной плотности с перемежающимися рыхлыми отечными участками и более компактными цитогенными участками, встречались очаги фиброза, микрокровоизлияния, спиральные артерии с утолщённой местами стенкой достигали поверхности, что в целом свидетельствует об очаговой задержке развития и сниженной рецептивности эндометрия, вероятно, сочетанного генеза (гормональный и воспалительный патогенетические моменты) (табл. 2).

Полученные данные гистологического исследования подтверждаются наличием у всех пациенток I группы иммуногистохимических показателей, верифицирующих хронический эндометрит умеренной степени выраженности. У 65,4% пациенток I группы выявлен аутоиммунный компонент воспалительного процесса, у 34,6% пациенток аутоиммунного компонента не наблюдалось. Анализ результатов иммуногистохимического исследования эндометрия показал статистически значимое увеличение числа макрофагов CD68+ у пациенток I группы 5,9±1,4 против 2,1±0,8 во II группе (χ²=12,3, р<0,001) с максимумом у пациенток с вирусно-бактериальной инфекцией. Во II группе ХЭ слабой выраженности верифицирован у 9 пациенток (18,3%), при этом у большинства (16,3%) отмечался аутоиммунный компонент (χ² = 27,5, р<0,001) (табл. 3).

Обсуждение

Проведённое предгравидарное обследование 101 пациентки с аденомиозом II степени позволило выявить ряд факторов, сопряжённых с проблемой привычного невынашивания и ранних репродуктивных потерь. Несмотря на отсутствие патогенной микрофлоры, по результатам микробиологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала, у всех пациенток с репродуктивными потерями на фоне аденомиоза имелись иммуногистохимические признаки хронического эндометрита умеренной и слабой степени выраженности при наличии факультативно-анаэробной, облигатно-анаэробной и вирусной инвазии в эндометрии.

Предрасполагающим фактором в пенетрации микробных агентов в эпителиальный и стромальный покров слизистой оболочки матки у данных пациенток, очевидно, служила увеличенная частота внутриматочных вмешательств. Пациентки с аденомиозом, не имеющие в анамнезе репродуктивных потерь, в большинстве своём были негативны в отношении морфологических и иммуногистохимических признаков ХЭ или имели иммуногистохимические признаки аутоимунного ХЭ слабой степени выраженности при отсутствии в эндометрии патогенной и условно патогенной микрофлоры. При этом течение беременности у данных пациенток, хотя и не сопровождалось фатальными потерями, отличалось статистически значимым увеличением частоты гестационных осложнений, осложнений родовой деятельности и послеродового периода. Очевидно, известная активация макрафагального звена при аденомиозе [14], приводящая к формированию первичной и вторичной плацентарной дисфункции усиливается при взаимодействии с бактериальными эндотоксинами, белками клеточной стенки и вирусами с развитием гиперизбыточного провоспалительного цитокинового ответа. Таким образом, наличие совокупного с аденомиозом хронического эндометрита способствует возникновению выраженных эндотелиальных дисфункций в итоге приводящих к нарушению репродуктивной функции у пациенток с сочетанием ХЭ и аденомиоза.

Заключение

Предгравидарная подготовка пациенток с аденомиозом требует индивидуального подхода в зависимости от акушерского и гинекологического анамнеза пациенток. Наличие схожей симптоматики аденомиоза и хронического эндометрита, достоверная ассоциация аденомиоза с ХЭ у пациенток привычными потерями беременности требует включения в объём предгравидарного обследования иммуногистохимического и микробиологического исследования эндометрия.