Оценка сосудистой жесткости у пациентов с артериальной гипертензией и атеросклерозом артерий нижних конечностей с учетом гиполипидемической терапии

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смерти в мире [1]. К значимым факторам риска развития кардиоваскулярной патологии относятся артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз.

Известно, что АГ и атеросклеротическое поражение сосудистой стенки нередко являются компонентами коморбидной патологии [2]. АГ относится к факторам, способствующим развитию атеросклероза, в то же время атеросклероз способствует прогрессированию гипертонической болезни [3]. Сочетание АГ и атеросклероза различных сосудистых бассейнов приводит к более быстрому развитию таких ССЗ, как ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения и ишемия нижних конечностей.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о влиянии повышенного АД на показатели липидного обмена [4][5]. При повышении АД происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводящая к дополнительному ускорению процессов атерогенеза вследствие стимулирующего воздействия на рецепторы ангиотензина 1 типа (АТ-1) [6–9].

Увеличение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) ассоциировано с увеличением содержания свободных радикалов, которые имеют важное значение в развитии как АГ, так и атеросклероза [10]. Как правило, дисфункция эндотелия, связанная с нарушением синтеза оксида азота, увеличение продукции эндотелина-1 и вазоконстрикция приводят к увеличению жесткости сосудистой стенки [11–13].

В последнее время особое внимание уделяется оценке сосудистой жесткости, которая рассматривается как самостоятельный маркер поражения артерий как органа-мишени [14]. В клинической практике определение параметров жесткости артериальной стенки, особенно у коморбидных больных АГ, позволяет своевременно выявлять пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных событий [15].

Как известно, на параметры артериальной ригидности значимое влияние оказывает антигипертензивная и гиполипидемическая терапия. В связи с этим одними из критериев эффективности терапии у пациентов с АГ и атеросклерозом артерий различных бассейнов являются достижения целевых значений АД и ХС ЛПНП. К сожалению, в реальной практике не все пациенты с АГ и периферическим атеросклерозом получают гиполипидемическую терапию, в первую очередь статины, ещё в меньшем проценте случаев контролируется достижение целевых значений ХС ЛПНП.

Цель исследования — оценка параметров сосудистой жесткости у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и атеросклерозом артерий нижних конечностей (ААНК) с учетом статинотерапии.

Материалы и методы

В исследование было включено 120 больных АГ, средний возраст составил 62,1±3,12 лет. Стаж и степень АГ значимо не различались у всех пациентов исследования (р>0,05). Критерии исключения из исследования — острый коронарный синдром, транзиторная ишемическая атака или острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних шести месяцев, вторичные формы АГ, выраженные нарушения ритма сердца, врождённые и приобретенные пороки сердца, декомпенсации почечной или печеночной недостаточности. Исследование проводилось в условиях Ростовской областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Работа выполнена в соответствии стандартам Хельсинской декларации, одобрена независимым этическим комитетом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 20/14 от 25.12.2014 г. Все лица, вошедшие в исследование, подписали письменное информированное добровольное согласие.

Все пациенты были разделены на три основные группы в зависимости от наличия и клинических проявлений ААНК. В первую группу вошли 46 пациентов с АГ и клинически манифестированным ААНК, средний возраст — 61,7±5,5 лет, во вторую группу — 39 пациентов с АГ и бессимптомным ААНК, средний возраст — 63,8±8,1 лет, третью группу составили 35 пациентов с АГ без ААНК, средний возраст — 60,8±8 лет.

Каждая группа пациентов была разделена на две подгруппы с учетом приема статинов: в 1-й подгруппе пациенты не получала гиполипидемическую терапию, во 2-й подгруппе получали статины, при этом между группами не было значимых различий в частоте применения статинов (30%, 48% и 37% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно, р=0,22). Пациенты были отнесены ко 2-й подгруппе в случаях, когда длительность приема статинов на момент госпитализации составляла более одного года. Первая группа пациентов получала аторвастатин в средней дозе 17,7±4,4 мг, розувастатин в дозе 10 мг, во второй группе средняя доза симвастатина составила 15±7 мг, аторвастатина — 20±7,7 мг, роузвастатина — 11,67±4 мг, в третьей группе аторвастатин назначался в средней дозе 21±7,4 мг, розувастатин — 6,67±2,9 мг.

Группы пациентов статистически значимо не различались по степени АГ, определяемой при офисном измерении АД (р>0,05). В первой группе у 22% пациентов АД соответствовало 1-й степени АГ, у 39% — 2-й и у 39% — 3-й степени АГ. Во второй группе у 31% больных определялась 1-я степень АГ, у 36% — 2-я степень и у 33% — 3-я степень АГ. У пациентов третьей группы в 34% случаях была установлена 1-я и 2-я степень АГ и у 32% пациентов — 3-я степень АГ. При определении стадии гипертонической болезни (ГБ) было выявлено, что среди пациентов первой группы все пациенты имели III стадию ГБ (100%), среди пациентов 2-й группы в 90% случаях установлена III стадия (90%) и в 10% — II стадия ГБ. Третью группу составили 37% больных с II стадией и 63% — с III стадией ГБ, различия между группами были статистически значимы (p=0,007). С учётом данных анамнеза и результатов проведенных исследований 16,2% пациентов исследования были отнесены к категории высокого сердечно-сосудистого риска, 83,8% — очень высокого.

Все пациенты с АГ получали антигипертензивную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями [16], при этом частота назначения различных классов препаратов значимо не различалась. Несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, целевые значения АД не были достигнуты у всех пациентов, включённых в исследование.

Выраженность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей оценивалась по данным ультразвукового триплексного сканирования (УЗТС). Согласно общепринятой классификации Фонтэна-Покровского [17], основанной на клинических проявлениях заболевания, почти у половины (45,9%) пациентов с ААНК диагностировалась I стадия хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), что позволяло отнести их ко второй группе — с АГ и бессимптомным течением ААНК. В первой группе в 27,1% случаев регистрировалась II стадия, в 15,3% случаев — III стадия и у 11,7% больных — IV стадия ХИНК.

Среди пациентов с АГ и сопутствующим ААНК было значимо больше мужчин (р<0,001). В группе больных АГ и выраженным ААНК чаще встречались курильщики (61%), что значимо отличалось от показателей во второй (31%, р=0,006) и третьей (26%, р=0,002) группах.

Пациентам были проведены стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования. При выполнении лабораторных исследований оценивались показатели липидного профиля с оценкой значений общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плоскости (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ).

Параметры сосудистой жёсткости определяли во время суточного мониторирования артериального давления (СМАД) на приборе BP Lab («Петр Телегин», г. Нижний Новгород) с использованием программного обеспечения Vasotens, при это оценивали следующие показатели: время распространения отражённой волны (reflected wave transit time, RWTT), скорость распространения пульсовой волны в аорте (pulse wave velocity, PWVao), индекс ригидности артерий (arterial stiffness index, ASI), индекс аугментации (augmentation index, AIx), максимальная скорость нарастания артериального давления (dP/dtmax), амбулаторный индекс жесткости артерий (ambulatory arterial stiffness index, AASI).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel 16 (2015, Microsoft, США), Statistica 10.0 (StatSoft, США) и IBM SPSS Statistica 26.0 (IBM, США). Для определения статистически значимых различий количественных данных проводили сравнительный анализ при помощи параметрических (t-критерий Стьюдента, метода ANOVA) и непараметрических (Манна-Уитни, Краскела-Уолиса) критериев. Считали, что при р>0,05 нет статистически значимых различий. При межгрупповом сравнении апостериорный анализ проводился с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми признавались различия величин при уровне р<0,017в случае сравнения 3-х групп. Корреляционный анализ был выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

Сравнительная характеристика значений липидного профиля у пациентов исследуемых групп представлена на рис. 1.

Значения ОХС, ХС ЛПНП и ТГ статистически значимо не различались при сравнении между группами (р>0,05). Уровень ХС ЛПВП у пациентов с АГ и выраженным ААНК (1±0,3 ммоль/л) был значимо ниже показателей у пациентов второй (1,19±0,3 ммоль/л, р=0,009) и третьей (1,14±0,26 ммоль/л, р=0,04) групп.

Сравнительный анализ приема разных классов статинов и их доз в исследуемых группах больных представлен на рис. 2.

Особый интерес представляет оценка показателей липидного профиля у пациентов с АГ и ААНК разной степени выраженности с учётом приема статинов.

Сравнительная характеристика показателей липидного профиля 1-й и 2-й подгрупп исследуемых групп представлена на рис. 3.

Анализ полученных данных свидетельствует о статистически значимо более высоких значениях ОХС (ммоль/л) в 1-й подгруппе в сравнении с показателями во 2-й подгруппе у пациентов всех групп (р<0,05). Уровень ХС ЛПНП (ммоль/л) был значимо ниже у пациентов 2-й подгруппы в сравнении с пациентами, не принимающими статины, среди пациентов второй (3,84 ммоль/л против 2,72 ммоль/л, р=0,001) и третьей (3,65 ммоль/л против 2,75 ммоль/л, р=0,004) групп. Статистически значимые различия в значениях ХС ЛПВП между подгруппами выявлены у пациентов с АГ и выраженным ААНК (0,94 ммоль/л против 1,09 ммоль/л, р=0,031). Значимо более низкий уровень ТГ (ммоль/л) на фоне приёма статинов определялся в группе пациентов с АГ без периферического атеросклероза (1,43 ммоль/л против 1,13 ммоль/л, р=0,041).

Несмотря на проводимую терапию, у всех пациентов исследования не были достигнуты целевые значения ХС ЛПНП для пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (1,8 ммоль/л и 1,4 ммоль/л соответственно), что обусловлено назначением низких доз статинов, отсутствием контроля за достижением целевых значений, а также, возможно, низкой приверженностью к гиполипидемической терапии.

Сравнительная характеристика параметров сосудистой жесткости у пациентов 1-й и 2-й подгрупп первой группы представлена в табл. 1.

Анализ полученных данных свидетельствует о статистически значимо более низких значениях ASI и AIx у пациентов 2-й подгруппы в сравнении с пациентами, не получающими статины (р<0,05). При сравнении RWTT (мс) у пациентов 1-й и 2-й подгрупп была выявлена отчётливая положительная тенденция к регистрации более высоких значений у пациентов 2-й подгруппы (р=0,06). Выявленные изменения в показателях ASI, AIx и RWTT могут указывать на положительное влияние терапии статинами на сосудистую жесткость. Не было выявлено статистически значимых отличий между подгруппами при сравнении значений PWVao, dP/dtmax и AASI (р>0,05).

Сравнительная характеристика параметров сосудистой жесткости у пациентов 1-й и 2-й подгрупп второй группы представлена в табл. 2.

При оценке полученных данных у больных АГ и сопутствующим бессимптомным ААНК не было выявлено статистически значимых отличий в показателях сосудистой жесткости между пациентами 1-й и 2-й подгрупп (р>0,05). Однако, анализируя значения ASI (мм рт. ст.), выявили отчетливую тенденцию к более низкому значению показателя у пациентов, получающих статины, в сравнении с пациентами 1-й подгруппы (р=0,07).

Сравнительная характеристика параметров сосудистой жесткости у пациентов 1-й и 2-й подгрупп третьей группы представлена в табл. 3.

Представленные данные свидетельствуют о том, что пациенты с АГ без ААНК, не получающие статины, имеют более высокую жесткость сосудистой стенки, о чём свидетельствуют статистически значимо более низкие значения RWTT (р=0,044) и более высокие значения PWVao (р=0,004) в сравнении с пациентами, получающими гиполипидемическую терапию.

Обсуждение

В последнее время, огромное внимание уделяется первичной профилактике ССЗ. В связи с этим важным представляется оценка субкликнического поражения органов-мишеней, к одним из которых относится сосудистая стенка. Увеличение сосудистой жёсткости является маркером высокого риска кардиоваскулярных событий. Анализ таких параметров артериальной ригидности, как RWTT (мс), PWVao (м/с), ASI (мм рт. ст.), AIx (%), AАSI, dp/dt_max (мм рт. ст./с) позволяет оценить не только состояние артериального русла, но и эффективность проводимой терапии.

В последние годы в некоторых отечественных и зарубежных работах продемонстрировано положительное действие статинов на функцию эндотелия и жёсткость артерий [18–22]. Результаты этих исследований свидетельствуют о наличии прямой корреляционной связи между степенью снижения уровня ХС ЛПНП на фоне высокоинтенсивного режима статинотерапии и выраженностью замедления атеросклеротических процессов в различных сосудистых бассейнах.

В настоящем исследовании анализ параметров сосудистой жёсткости с учётом приёма статинов продемонстрировал, что среди пациентов первой группы с АГ и клинически манифестированным ААНК, не принимающих статины, регистрировались наиболее высокие значения ASI и AIx. Полученные результаты позволяют судить о том, что, несмотря на отсутствие достижения целевых уровней ХС ЛПНП, сохранение дислипидемии, применение статинов способствовало уменьшению жёсткости сосудистой стенки, а следовательно, снижению сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ и клинически манифестированным ААНК. Обсуждая положительное влияние статинов на параметры артериальной ригидности у пациентов первой группы, необходимо учитывать плейотропные эффекты статинов, которые связаны со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением функции эндотелия, подавлением воспалительной активности в сосудистой стенке, снижением агрегации тромбоцитов и пролиферативной активности гладкомышечных клеток в стенке артерии [23][24]. Вместе с тем, не было выявлено значимых различий в показателях артериальной ригидности у пациентов с АГ и бессимптомным ААНК на фоне приёма статинов.

У больных третьей группы с АГ без периферического атеросклероза выявлены значимо более низкие значения PWVao и более высокие значения RWTT на фоне приема статинов, что, по-видимому, обусловлено не только влиянием на жёсткость сосудистой стенки даже в отсутствии атеросклеротического поражения, но и их плейотропным действием статинов.

Следует отметить, что выявленные различия лишь некоторых параметров сосудистой жёсткости на фоне статинотерапии у пациентов, включённых в исследование, обусловлены назначением низкоинтенсивной терапии с недостижением целевых значений ХС ЛПНП, а также, возможно, дискретным приёмом гиполипидемических препаратов.

Таким образом, результаты проведённого анализа свидетельствуют о низком проценте назначения статинов у пациентов с АГ и ААНК, о применении низких доз статинов и отсутствии контроля за достижением целевого значения ХС ЛПНП в реальной клинической практике. Вместе с тем на фоне даже низкоинтенсивной статинотерапии отмечается уменьшение сосудистой жёсткости, что важно для снижения риска кардиоваскулярных событий.

Вывод

Применение статинов в составе комплексной терапии пациентов с АГ и сопутствующим атеросклерозом артерий нижних конечностей разной степени выраженности способствует уменьшению жёсткости сосудистой стенки, что обусловлено как положительным влиянием на параметры липидного профиля, так и плейотропными эффектами статинов.