Клинический случай семейной формы наследственного заболевания обмена веществ из группы пероксисомных болезней (дефицит Д-бифункционального белка) в неонатальном периоде (кодирование по МКБ-10 — Е88.8)

Целью сообщения явилось освещение клинических проявлений, вариантов течения и сложности диагностики пероксисомальных расстройств широкому кругу врачей разной специализации (в области перинатологии, педиатрии, неврологии, генетики, эндокринологии).

Клинико-патогенетические механизмы пероксисомальных расстройств

 Нарушения биогенеза пероксисом — группа наследственных заболеваний человека, в основе которых лежит дефицит функциональной активности пероксисом, обусловленный их полным отсутствием или недостаточным количеством в клетках организма. Пероксисомы были открыты в 1954 г. и явились последними неизученными органеллами в клетке. Матрикс пероксисомы имеет гранулярную структуру и содержит большое количество белков, но ДНК и рибосомы в нём отсутствуют. Клетки млекопитающих (за исключением эритроцитов) содержат сотни пероксисом, с наибольшим количеством их в печени, головном мозге и почках [1]. Наиболее важной функцией эукариотических клеток является β-окисление жирных кислот, которое может протекать как в митохондриях, так и в пероксисомах по четырёхступенчатому пути, включающему дегидрирование, гидратацию, снова дегидрирование и тиолитическое расщепление. Существуют большие различия между митохондриальной и пероксисомальной системами β-окисления в отношении как их ферментативной организации, так и роли в клеточном окислении жирных кислот. Митохондрии участвуют в β-окислении большей части жирных кислот, получаемых из нашего повседневного рациона, тогда как пероксисомы играют незаменимую роль в окислении жирных кислот с очень длинной цепью, жирных кислот с разветвленной цепью, таких как пристановая кислота, и желчных кислот промежуточных соединений, таких как дигидроксихолестановая (ДНСА) и тригидроксихолестановая (THCA) кислоты. Если изначально считалось, что пероксисомы играют лишь незначительную роль в метаболизме млекопитающих, стало очевидно, что они катализируют основные реакции в ряде различных метаболических путей и таким образом играют незаменимую роль в промежуточном метаболизме. [2]. Пероксисома, подобно митохондрии, является одним из главных центров утилизации кислорода в клетке, но в результате пероксисомального окисления образуется перекись водорода, а не макроэргические соединения. Установлены две основные модели биогенеза пероксисом, предусматривающие участие в их биогенезе специальных белков, получивших название пероксины. Они обозначаются аббревиатурой Рехр и номером, соответствующим порядку их обнаружения. К настоящему времени открыто 32 пероксина, из них у человека описано 14. Пероксины принимают участие в сборке зрелой, функциональной пероксисомы за счёт участия в импорте белков в пероксисомы, биогенезе пероксисомных мембран и делении этих органелл.

Мутации в генах 14 пероксинов могут приводить к наследственным нарушениям биогенеза пероксисом. Мутации в разных генах могут приводить к одному клиническому фенотипу. В то же время мутации одного гена могут обусловливать разные клинические формы. Наиболее часто встречаются нарушения гена Рехр 1.

Важность пероксисом для человека очевидна благодаря существованию группы наследственных заболеваний, пероксисомальных расстройств, вызванных нарушением одной или нескольких пероксисомных функций. Прообразом этой группы заболеваний принято считать церебро-гепато-ренальный (Цельвегер) синдром. У больных этим заболеванием отсутствуют морфологически различимые пероксисомы, что приводит к утрате практически всех пероксисомных функций. Клинически у пациентов с синдромом Цельвегера наблюдается большое разнообразие тяжёлых аномалий, часто приводящих к ранней смерти [3][4]. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Суммарная частота заболеваний из группы пероксисомных болезней в США составляет 1:50 000 живых новорождённых. Эпидемиологические данные по России не представлены. Таким образом, именно дефекты пероксинов определяют нарушение биогенеза пероксисом, которые впервые описаны при синдроме Цельвегера S Goldfisher и др. [5].

Классически в группу пероксисомных болезней спектра синдрома Цельвегера входят неонатальная адренолейкодистрофия и инфантильная болезнь Рефсума (ИБР). Указанные нарушения являются тремя проявлениями продолжающегося заболевания, от наиболее до наименее тяжёлого. Вызывающий заболевание генетический дефект возникает в 1 из, по крайней мере, 11 генов, участвующих в формировании пероксисом или импорте протеинов (PEX-семейство генов). Проявления включают дисморфизм лица, пороки развития центральной нервной системы, демиелинизацию, неонатальные судороги, гипотонию, гепатомегалию, кистоз почек, короткие конечности с шероховатым эпифизом (точечная хондродисплазия), катаракту, ретинопатию, дефицит слуха, задержку психомоторного развития и периферическую нейропатию. Биохимический диагноз устанавливают путём выявления повышенного уровня в крови очень длинноцепочечных жирные кислот (VLCFA), имеющих 20–26 атомов углерода, фитановой кислоты, промежуточных желчных кислот и пипеколиновой кислоты.

Экспериментальными исследованиями показано, что на каждом этапе пути пероксисомального β-окисления участвуют несколько ферментов. У человека идентифицированы две ацил-КоА-оксидазы с различной субстратной специфичностью

На рубеже XX в. был описан новый фермент пероксисомального β-окисления, названный D- бифункциональным белком (D-ВР) с активностью еноил-КоА-гидратазы и 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы, в первую очередь реагирующий с α-метиловыми жирными кислотами, такими как пристановая кислота, ди- и тригидроксихолестановая кислоты. Последующие результаты показали, что идентифицированный D-бифункциональный белок играет существенную роль в пути пероксисомального β-окисления и не может быть компенсирован известным ранее L-специфическим бифункциональным белком (l-BP) [6]. Именно эти данные помогли выявить дефект у некоторых пациентов, страдающих расстройством пероксисомального β-окисления, как считалось ранее, неизвестного происхождения. [7] Термин «D-бифункциональный белок» возник в связи с тем, что этот единственный фермент содержит несколько активных доменов, ответственных за последовательные стадии пероксисомального β-окисления.

Ген HSD17B4, картированный на 5-й хромосоме в локусе 5q23.1, кодирует D-бифункциональный белок (DВР), представляющий собой многофункциональный фермент, катализирующий вторую и третью стадии пероксисомального β-окисления жирных кислот и их производных [8-10].

DBP представляет собой гомодимерный фермент с субъединицами 79 кДа и содержит три функциональных домена: 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназу, 2-еноил-КоА-гидратазу и домен, подобный белку-носителю стерола 2.  Три функциональные единицы DBP необходимы для разложения жирных кислот с очень длинной цепью (VLCFA), α-метильных жирных кислот с разветвлённой цепью и промежуточных продуктов желчных кислот, таких как DHCA и THCA [11].  

Дефицит D-функционального белка подразделяется на три подтипа в зависимости от недостаточной активности фермента. Дефицит ДАД I типа представляет собой дефицит активности как 2-эниол-КоА-гидратазы, так и 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы, ДАД II типа — это дефицит только гидратазной активности, а ДАД III типа — дефицит только дегидрогеназной активности [3][12]. Все три типа имеют сходную клиническую картину, однако различаются по степени тяжести. Так, пациенты с дефицитом I типа демонстрировали самые тяжёлые симптомы со средней продолжительностью жизни в 6,9 месяца, в то время как у пациентов со II и III типами продолжительность жизни составила 10,7 и 17,6 месяцев соответственно [11].

Недавний клинический и биохимический обзор более 100 пациентов с дефицитом ДАД задокументировал сходный клинический фенотип среди пациентов со всеми тремя биохимическими подтипами [13][14]. Большинство младенцев (>80%) с дефицитом ДАД умирает в возрасте до 2 лет [13]. Биохимическое тестирование обычно выявляет повышенные в плазме уровни C26:0, DHCA, THCA, а также пристановой кислоты и её предшественника — фитановой кислоты [15]. Только у небольшой части (<2%) пациентов с дефицитом ДАД биохимические показатели были нормальные [13][16][17].

Классический фенотип наследственной болезни пероксисом (НБП) — синдром Цельвегера (СЦ) — впервые описан в 1964 г. [18]. Он получил указанное название в 1969 г. Отличительной особенностью заболевания, как указанно выше, является врождённый комплекс черепно-лицевых дисморфий [19]. Уже в первые часы жизни новорождённые с данной патологией находятся в крайне тяжёлом состоянии. В последующие дни в клинической картине начинают доминировать нарушения со стороны нервной и пищеварительной систем.

Нарушения нервной системы характеризуются тяжёлой генерализованной мышечной гипотонией, вялым сосанием (кормление через зонд), отсутствием реакции на окружающее, судорогами, гипорефлексией (арефлексией), грубой задержкой психомоторного развития, изменениями на ЭЭГ. Со стороны пищеварительной системы — гепатомегалия, желтуха, неспецифические нарушения пищеварения, гипотрофия и задержка роста. Нередко на фоне синдрома мальабсорбции с гиполипопротеинемией и гипохолестеринемией развиваются печёночная недостаточность и судороги. В печени при УЗИ и биопсии выявляются холестаз, перипортальное воспаление, кистозные изменения, сидероз, фиброз, переходящий в цирроз. Со стороны почек — поликистоз, выявляемый при УЗИ. Органы зрения — нистагм, эпикант, помутнение роговицы, глаукома, катаракта, пигментная ретинопатия и атрофия зрительного нерва. Слух — нейросенсорная глухота. КТ и МРТ головного мозга определяют множественные мелкие перивентрикулярные кисты и диффузную демиелинизацию вдоль сильвиевой борозды и фронтопариетальной области, нарушение рисунка извилин в виде комбинация пахигирии и полимикрогирии. Описанные изменения могут быть выявлены с помощью УЗИ плода уже в третьем триместре беременности. Смерть при СЦ обычно наступает на первом году жизни на фоне тяжёлой гипотрофии, прогрессирующей печёночной недостаточности. В связи с редкостью, особенностями и вариабильностью клинического течения синдрома Цельвегера приводим собственное наблюдение.

Описание клинического случая

Мальчик В., родился 01.09.2021 г. от 3-й беременности (1-я бер. — роды в 2010 г., мальчик, здоров; 2-я бер. — роды в 2019 г., мальчик, умер в 11 мес., диагноз —   «Пероксисомное заболевание»)  у женщины 34 лет. Мать страдала ожирением I степени, кардиомиопатией при метаболических нарушениях, протекавшей на фоне приёма дюфастона в 8–10 недель, при генетическом скрининге — низкий риск ХА, во 2-м триместре ГТТ не сдавала, 3-й триместр без особенностей. Мальчик В. родился от 3-х оперативных родов (2 рубца на матке) в сроке гестации 39 недель, массой тела при рождении 3700 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов в удовлетворительном состоянии, с ухудшением до средне-тяжёлого состояния в первые сутки жизни за счёт появления неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, слабого сосания.

Учитывая тяжесть состояния ребенка, нарастание неврологической симптоматики, отягощённый наследственный анамнез матери был предложен перевод в ОПН, от которого она отказалась.

Однако на 8-е сутки (9.09.2021 г.) ребенок был доставлен бригадой СП в ОПНиНД НИИАП с жалобами на сохраняющиеся в течение дня и нарастающие по частоте и интенсивности судороги, вялое сосание, попёрхивания, отказ от еды.

 Масса тела при поступлении — 3487,0 грамм, длина тела — 54 см, окружность головы — 38 см, окружность груди — 32 см.

Общее состояние при поступлении было расценено как тяжёлое, обусловленное генерализованными клонико-тоническими судорогами в виде тонического напряжения в нижних конечностях с «конской стопой» и тонических судорог в верхних конечностях с приведением их к туловищу, плавающих движений глазных яблок, симптома «заходящего солнца» с последующим болезненным плачем к концу приступа. Зрачок сужен равномерно с двух сторон, реакция на свет отсутствует. Длительность приступа продолжительностью около 1 минуты. После окончания приступа реакция на осмотр резко снижена, при болевом раздражении слабая гримаса. Физиологические рефлексы орально-спинальных автоматизмов угнетены, сосательный и глотательный рефлексы угнетены. Реакция на введение орогастрального зонда слабая негативная, «пенистое» отделяемое изо рта. В двигательной сфере — поза «лягушки», симптомокомплекс «вялого» ребенка. Объём активных движений резко снижен. Выраженная диффузная гипотония. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей не вызываются. Брюшные рефлексы не вызываются. При вертикальном «подвешивании» провисает. «Вытянутая» шея, была фиксирована воротником Шанца. Варусная установка стоп.

Кожа суховата на ощупь, бледная с субиктеричным оттенком (уровень общего билирубина транскутанно — 150 мкмоль/л), периоральный и акроцианоз. Склеры субиктеричные. Отёков, пастозности нет. Тургор мягких тканей снижен, подкожно-жировой слой истончен, кожа собирается в складку. Мышечная система развита слабо. Лимфатические узлы не увеличены. Отмечается «закисание» и серозное отделяемое из левого глаза. Форма черепа гидроцефальная, большой родничок (1,5×1,5см), не напряжён, не пульсирует, сагиттальный шов открыт, м. р. — 0,5×0,5см, между большим и малым родничками добавочный родничок 0,5×0,5см. Умеренное расширение венозной сети на голове. Грудная клетка воронкообразная, конечности не деформированы. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры, дизритмичное, поверхностное, аускультативно-ослабленное в обоих лёгких, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Границы сердца соответствуют возрастной норме, тоны сердца ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке.  Живот мягкий, безболезненный при пальпации, умеренно вздут, гипотония мышц передней брюшной стенки. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, край эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу, яички в мошонке, поднимаются в паховый канал.

При поступлении был поставлен диагноз «Церебральная ишемия 2 степени, острый период, синдром угнетения, тяжёлое течение. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 2 степени с 2-х сторон. Пери-интравентрикулярное кровоизлияние (ПВК) 1 степени. Неонатальные судороги. Наследственное генетическое заболевание, неуточненное».

За время наблюдения было проведено клинико-лабораторное и инструментальное исследования, выявившие следующее:

- в общем анализе крови нарастающий лейкоцитоз до 17,4×10⁹/л (от 25.09), сдвиг в нейтрофильной формуле до 6% п/я (от 28.09), нарастание моноцитоза 19→25% (от 28.09), нормативный уровень тромбоцитов (291×10⁹/л) и гемоглобина (169–126г/л);

- отсутствие воспалительных изменений в общем анализе мочи;

- отрицательный уровень С-реактивного белка, свидетельствующий об отсутствии системной воспалительной реакции;

- отсутствие ДНК генетических вирусов в моче и крови (ПЦР);

- наличие IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса (ВПГ) 1,2 типа, вирусу гепатита человека (ВГЧ) 6 типа, вирусу Эпштейна-Барра (ВЭБ), вероятно, свидетельствующее в пользу материнских антител;

- нормативные значения гормонов щитовидной железы (Т4 св. 1— 6,9пмоль/л, ТТГ — 4,88 мкМЕ/мл);

- отсутствие признаков гипокоагуляции по результатам коагулограммы крови (протромбиновый индекс (ПТИ) — 101,2%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 40,3 сек., Протр. вр. — 11,5 сек., тромб вр. — 17,9 сек., фибриноген — 3,92г/л);

- при биохимическом исследовании крови умеренное повышение уровня общего билирубина до 159,5 мкмоль/л (прямой 11,8 мкмоль/л), умеренное снижение уровня креатинина до 23 мкмоль/л, нормативные показатели фосфорно-кальциевого обмена, магния — 1,12 ммоль/л, уровня КФК — 151 ед./л;

- умеренно выраженная однократно гиперлактатемия до 3,62 ммоль/л с нормализацией данного показателя в последующих анализах, умеренная дисэлектролитемая, по данным кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови;

- при бактериологическом исследовании посевов отделяемого зева и носа, — выявлен Enterobacter cloacae (10⁷);

- при проведении рентгенограммы органов грудной клетки и органов брюшной полости от 9.09 рентген-картина двустороннего усиления бронхо-сосудистого рисунка, от 27.09 в динамике — рентген-картина двустороннего снижения пневматизации лёгочной ткани, более выраженного справа, гиперпневматизации петель кишечника;

- при проведении нейросонографии от 9.09 выявленные признаки ишемии паренхимы мозга, ВЖК 2 ст. с 2-х сторон, ПВК 1 ст. справа;

- по данным проведенной ЭКГ, синусовый ритм с ЧСС 140–160 уд./мин., умеренные изменения в миокарде желудочков, повышение биоэлектрической активности миокарда правого желудочка;

- в полученном заключении ЭЭГ-мониторирования в течение 1 часа, проведённого 20.09.21 г., по ходу фоновой записи в состоянии пассивного бодрствования на фоне основного ритма сниженных амплитудных характеристик в виде тета-бета дезорганизаии регистрируется мультирегионарная эпиактивность в правых и независимо левых центро- париетальных отведениях в виде колебаний типа ОМВ, пик-медленная волна, пики амплитудой до 96мкВ, а также в правых лобных отведениях изолированно и в структуре регионарного замедления. Индекс эпилептиформной активности в целом невысокий. Зональные различия сглажены. Проба с ОГ-ЗГ-реакция активации снижена;

- при осмотре окулистом глазного дна 14.09.22 г. выявлена ангиопатия сетчатки 1 степени обоих глаз, дакриоцистит новорождённого слева;

-  неврологом 9.09.22 г. был поставлен диагноз «Церебральная ишемия (ЦИ) 2 степени, острый период, синдром угнетения, тяжёлое течение. ВЖК 2-й степени с 2-х сторон. ПВК 1 степени. Неонатальные судороги. Наследственное генетическое заболевание неуточненное».

- при проведении консультации врача-генетика с учётом анамнеза ребенка, клинических проявлений заболевания, представленных родителями результатов онлайн-консультации после смерти ребенка с врачом-генетиком «Центра предиктивной диагностики» в г. Москве, указавшим на наличие у умершего ребенка семейной формы наследственного заболевания обмена веществ из группы пероксисомных заболеваний- дефицит D-бифункционального белка (OMIM 261515), родившегося у  супругов с вероятным гетерозиготным носительством патогенной миссенс-мутации в гене HSD17B4, позволили говорить о выявлении повторного аналогичного заболевания и подтвердили сделанный прогноз потомства в браке родителей о высоком риске (25% в каждую беременность независимо от пола будущего ребенка) повтора семейного наследственного метаболического пероксисомного заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования (дефицит D-бифункционального белка или недостаточность 17-бета-гидроксистероид дегидрогеназы IV).

На фоне проведения поликомпонентной терапии в острой почечной недостаточности (ОПН) с 09.09.2021 г. состояние ребенка было стабилизировано, купированы судороги. Однако в возрасте 1 месяца состояние его вновь ухудшилось, что потребовало перевода в анестезиолого-реанимационное отделение (АРО). Состояние ребенка на момент поступления в АРО крайне тяжёлое, обусловленное дыхательной недостаточностью, неврологической симптоматикой. Объективно реакция на осмотр резко снижена, двигательная активность отсутствует. Атония, арефлексия. Судорог на момент осмотра нет. Реакция зрачков на свет живая. Большой родничок не напряжен. Кожа бледно-серая, периоральный и акроцианоз, уменьшающийся при проведении оксигенотерапии. Тургор тканей снижен, на коже передней брюшной стенки расширенная венозная сеть. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. С аппаратом ИВЛ дезадаптирован. Аускультативно-ослабленное дыхание в обоих лёгких, особенно в задне-нижних отделах, крепитирующие хрипы над всей поверхностью лёгких. Живот мягкий, умеренно вздут, перистальтика выслушивается. Печень пальпируется на 3,0 см, селезенка 1,0 см от края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, моча соломенно-желтая. Стула при осмотре не было. В отделении проводилась поликомпонентная интенсивная и респираторная терапия (инфузионная терапия, антибактериальная терапия, иммунотерапия, антифунгальная, гепаринотерапия, противосудорожная терапия,  симптоматическая терапия,  гепатопротекторная терапия,  респираторная терапия: увлажненный кислород  через лицевую маску, назальные канюли, ИВЛ, ВЧ ИВЛ с оксидом азота, пробиотики, коррекция анемии эритроцитарной взвесью (0 (1) резус положительной 5.10.22, 6.10.22, 11.10.22 г.), энтеральное вскармливание через зонд смесью НАН, ПреНАН.  Несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, 12.10.202 г.1 в возрасте 1,5 месяцев ребенок умер.

Таким образом, быстрое ухудшение состояния после рождения, фенотипические особенности (дисморфизм лица), клиническая картина заболевания (генерализованная мышечная гипотония, вялое сосание (кормление через зонд), отсутствие реакции на окружающее, судороги, арефлексия, желтуха), наследственный анамнез (оба родителя являются носителями патогенного варианта с.46G>A (р.G16S) в гене HSD17B4 (OMIM 601860); в семье был ребенок, причиной смерти которого стало наследственное метаболическое пероксисомное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (дефицит D-бифункционального белка или недостаточность 17-бета-гидроксистероид дегидрогеназы IV)) и подтверждение генетического дефекта в данном случае позволило поставить основной диагноз — «Семейная форма наследственного заболевания обмена веществ из группы пероксисомных болезней, дефицит Д-бифункционального белка (ОМIM261515) (патогенная миссенс-мутация в гене 17-бета-гидроксистероид дегидрогеназы IV (HSD17B4) с развитием синдрома мышечной гипотонии, ранних неонатальных судорог, макрокрании, задержки психо-моторного развития, нейросенсорной тугоухости».

Посмертный диагноз был представлен двумя основными конкурирующими клиническими диагнозами:

1. Е88.8 Семейная форма наследственного заболевания обмена веществ из группы пероксисомных болезней-дефицит Д-бифункционального белка (ОМIM261515)(патогенная миссенс-мутация в гене 17-бета-гидроксистероид дегидрогеназы IV (HSD17B4) с развитием синдрома мышечной гипотонии, ранних неонатальных судорог, макрокрании, задержки психо- моторного развития, нейросенсорной тугоухости.
2. А 41.9 Бактериальный сепсис, неуточненный, с развитием ринита, двусторонней бронхопневмонии, ДН 0-III, гепатита, анемии на фоне иммунодефицитного состояния.

Осложнения основного диагноза: Синдром полиорганной недостаточности: ДН III степени, ССН III степени, кома III, отёк лёгких, отёк мозга; персистирующая лёгочная гипертензия.

Полиморфизм и возрастные особенности фенотипического спектра дефицита ДАД

Следует отметить, что фенотипический спектр дефицита ДАД до конца не ясен.  Из представленного случая следует, что наиболее частым проявлением наследственного метаболического пероксисомного  заболевания  является  неонатальное или инфантильное начало тяжелого неизлечимого быстро прогрессирующего мультисистемного расстройства [20], хотя были сообщения о позднем начале и медленно прогрессирующем заболевании, когда пациенты имели нормальный метаболический профиль и сложные гетерозиготные мутации, приведшие, например, к потере слуха, симптомам и признакам нарушения развития нервной системы [7][16][21][22].

Приведены сведения [13][14] о расширении клинически, биохимически и молекулярнофенотипического спектра, что позволило в определённой степени установить корреляцию генотип-фенотип. Показано, что почти все дети с неонатальной гипотонией и судорогами умерли в течение первых 2 лет жизни, не достигнув каких-либо вех развития. Однако немногие пациенты выживали после 2 лет. В то же время у пяти из них выживаемость была более продолжительной (>7,5 лет). В целом пациенты с менее тяжёлым поражением имели преимущественно больше миссенс-мутаций по сравнению с пациентами с более тяжёлым поражением, у которых преобладали мутации, приводящие к преждевременному процессу терминации белка из-за структурных аномалий, влияющих на белок DBP в целом [20]. Наряду с традиционно выявляемыми нарушениями в доступной литературе представлены клинические и лабораторные наблюдения атипичных фетальных проявлений, характеризующихся, например, дефицитом D-бифункционального белка у плода с асцитом, многоводием и контрактурами рук и ног [23]. Подобные аномалии развития плода, включавшие хилезный асцит, многоводие, когтистые руки и молоткообразные пальцы, были выявлены у младенца с миссенс-мутацией R106P и делецией 52 п. н. в гене пероксисомального фермента β-окисления, D-3-гидроксиацил-КоА-дегидратазы и D-3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы D-бифункционального белка. Больная с выраженной задержкой психомоторного развития и черепно-лицевым дисморфизмом умерла в возрасте 7 мес.

В доступной литературе увеличивается число случаев, свидетельствующих, что мутации HSD17B4 могут более продолжительно сохраняться без выраженных клинических проявлений и быть идентифицированы, например, при относительно медленно прогрессирующем юношеском заболевании, включающем мозжечковую атаксию, потерю слуха, периферическую невропатию и преждевременную недостаточность яичников.

Представляет интерес сообщение о двух мальчиках из одной семьи (братьях), которые не имели никаких неонатальных симптомов, более того, они продолжали демонстрировать удовлетворительные когнитивные функции. Медленное клиническое течение дефицита ДАД у данных пациентов впервые позволило провести серийное электродиагностическое тестирование поздно. Поскольку клинические осмотры и исследования нервной проводимости в течение нескольких лет документировали постепенное снижение координации, отражающее нарастающую дисфункцию мозжечка и чувствительных нервов. Прогрессирующая сенсомоторная полинейропатия демонстрировала равномерное замедление скорости проводимости, напоминающее то, что наблюдается при многих наследственных демиелинизирующих полиневропатиях (например, Шарко-Мари-Тута, тип 1). У старшего брата не только продемонстрирована прогрессирующая демиелинизация (увеличение латентности и замедление скорости проведения), но также признаки прогрессирующей, зависящей от длины потери аксонов. Данное исследование подтвердило, что расширение использования секвенирования при нетрадиционных вариантах дефицита ДАД улучшит понимание фенотипического спектра и естественного течения подобных заболеваний. Авторы предполагают, что фенотип DBP, наблюдаемый в этой семье, представляет собой отдельный и новый подтип дефицита DBP, который был назван типом IV на основании наличия миссенс-мутации в каждом из доменов DBP, сниженной, но обнаруживаемой активности гидратазы и дегидрогеназы и относительно мягких клинических и биохимических особенностей. Без секвенирования экзона диагноз дефицита ДАД, возможно, не был бы поставлен у этих пациентов, учитывая их нормальные биохимические анализы в плазме и моче, что подчеркивает важность секвенирования экзома как диагностического инструмента, особенно при фенотипически и генотипически гетерогенных заболеваниях или в случаях с атипичными клиническими проявлениями. [7].

В последние годы увеличилось число сообщений о более лёгких случаях с нормальными или атипичными биохимическими профилями [24]. Лица с дефицитом DBР подвержены риску развития дисфункции надпочечников из-за выраженного клинического совпадения с нарушениями биогенеза пероксисом, гомологии DBP со стероидпревращающим ферментом и ранее сообщавшихся изменениях в коре надпочечников у пациентов с дефицитом DBP [25-29]. Однако более чем в 130 случаях дефицита ДАД, описанных в литературе на сегодняшний день, имеется ограниченное количество сообщений о проявлении дисфункции надпочечников [30]. Анализ проведённых в этом направлении клинических случаев позволил обратить внимание на то, что у многих пациентов с дефицитом ДАД наблюдается тяжёлая неонатальная форма, связанная с ранней смертью, в возрасте около 2 лет [14], поэтому первичная надпочечниковая недостаточность могла не проявиться на момент смерти или остаться незамеченной. В 2006 г. Ferdinandusse et al. обнаружили посмертную атрофию коры надпочечников у 5 из 12 пациентов с дефицитом ДАД [13], что согласуется с описанием малых надпочечников с потерей всех трёх зон коры у пациента с дефицитом ДАД [29]. Это открытие может свидетельствовать о том, что у данных пациентов имела место надпочечниковая недостаточность и, согласно выводам авторов, перед смертью могли бы быть лабораторные признаки дисфункции надпочечников.

Более того, полное экзомное секвенирование позволило диагностировать дефицит пероксисомального D-бифункционального белка не только в старших возрастных группах детей, но и у взрослых. Они представлены братом 38 лет и двумя сестрами 39 и 35 лет некровного итальянского происхождения, с медленно прогрессирующим ювенильным фенотипом, включающим мозжечковую атрофию и атаксию, снижение интеллекта, потерю слуха, гипогонадизм, гиперрефлексию, демиелинизирующую сенсомоторную невропатию (у 2 из 3 пробандов). МРТ черепа у сестры 39 лет выявила выраженную диффузную мозжечковую атрофию без церебральной атрофии. (D–F). МРТ брата с более тяжёлым клиническим течением заболевания показала ещё большую степень атрофии мозжечка с дополнительными кистозными поражениями белого вещества, истончением мозолистого тела и диффузной потерей объема головного мозга. Это сопровождалось прогрессирующей периферической невропатией со снижением глубоких сухожильных рефлексов, снижением вибрационной чувствительности и демиелинизирующей моторной полиневропатией при тестировании нервной проводимости.  Во всех случаях симптомы постепенно прогрессировали, однако течение заболевания у брата дополнительно осложнялось эпизодами левосторонней слабости с аномальными движениями глаз и появлением множественных поражений белого вещества.  При повторной визуализации отдельные участки демонстрировали интервальную эволюцию и сокращение с последующим общим прогрессированием супратенториальных поражений в направлении слияния. С функциональной точки зрения, пациент стал прикованным к инвалидному креслу в возрасте 32 лет, а в 38 лет зависим от всех аспектов своего ухода. Для сравнения: обе его сестры по-прежнему могут работать волонтерами в обществе. У старшей сестры (39 лет) недавно развились неспецифические изменения Т2-сигнала в глубоком белом веществе головного мозга.

Больные прошли множество диагностических и лабораторных исследований, ни одно из которых не позволило установить конкретный диагноз. Они включали жирные кислоты с очень длинной цепью и фитановую кислоту в плазме с полной проверкой митохондриального заболевания и генетическим тестированием для каждого из следующих: спиноцеребеллярная атаксия типов 1, 2, 3, 6, 7, 8 и 17, атаксия Фридрейха, аутосомно-рецессивные наследственные спастические параплегии (CYP7B1 , SPG11 , SPG7 , SPG15 , PNPLA6 , SPG20 , SPG21 , CCT5 и SPG44) и аутосомно-рецессивная спастическая атаксия Шарлевуа-Сагенэ. Чтобы идентифицировать причинный ген в этом семействе, было проведено секвенирование всего экзома, выявившее наличие 2 редких несинонимичных вариантов кодирования в HSD17B4 у всех 3 пострадавших людей.

В представленном исследовании трудность клинического распознавания истинного состояния связана с  его крайней редкостью,  плохим сходством с классической неонатальной формой и  наличием многих  ключевых признаков других, относительно распространенных состояниий.  Учитывая низкую предтестовую вероятность каждого из этих нарушений, экзомное или панельное молекулярное тестирование действительно может быть наиболее практичным начальным тестом у пациентов со сложными и неоднозначными клиническими проявлениями. В то же время следует отметить, что поражения белого вещества, характерные для наших пациентов, являются известным последствием классической недостаточности ДАД, с перивентрикулярной церебральной демиелинизацией и истончением мозолистого тела, которые, как сообщается, происходят в 17% и 55% случаев соответственно [22].

Заключение

Проведённые в последние десятилетия наблюдения с использованием современных методов обследования, включающих биохимические и молекулярно-генетические исследования, значительно расширили представление о патогенетических особенностях и вариантах течения наследственного заболевания обмена веществ из группы пероксисомных болезней. Дальнейшее внедрение секвенирования экзома привело к расширению круга пациентов с более лёгкими, нетрадиционными вариантами дефицита ДАД, улучшило понимание фенотипического спектра и естественного течения подобных заболеваний. Уже сегодня выявляемость этой патологии далеко перешагнула неонатальный и младенческий возраст. Несмотря на сохраняющееся мнение о самом тяжёлом и неблагоприятном течении наследственной болезни пероксисом при выявлении её в раннем неонатальном, а более правильно — перинатальном периоде (множественные мелкие перивентрикулярные кисты и нарушение рисунка извилин в виде комбинации пахигирии и полимикрогирии могут быть выявлены с помощью УЗИ плода уже в третьем триместре беременности), позволяют говорить не только о расширении возрастных границ, но и о широком спектре фенотипических вариантов при отсутствии абсолютно чёткой корреляции между генотипом и фенотипом заболевания.

 Анализ пролонгированного клинического течения наследственной болезни пероксисом, выявленной в детском, подростковом и взрослом возрасте, несмотря на более мягкое течение, в ряде случаев достаточно сохранные моторные, когнитивные способности и продолжительность жизни, свидетельствуют о тяжести патологии, прогрессивно ухудшающей качество жизни с развитием инвалидности и программирующей неблагоприятный прогноз для жизни пациента. Таким образом, тяжесть заболевания, неблагоприятный прогноз при отсутствии в настоящее время терапии свидетельствуют о необходимости расширения клинического, биохимического и молекулярно-фенотипического спектра, что позволит установить достоверную корреляцию генотип-фенотип, повысить знания о фенотипических чертах и диагностических возможностях для данного заболевания широкому кругу специалистов, не снимая остро стоящий вопрос о расширении неонатального скрининга и разработке методов специфической генной терапии.