Микробиота кожи детей с острой крапивницей различной степени тяжести

Ю. Л. Набока; А. А. Лебеденко; А. Н. Посевина; Л. А. Аверкина; Е. В. Иванникова; Е. В. Кудря

doi:10.21886/2219-8075-2022-13-4-100-105

Микробиота кожи детей с острой крапивницей различной степени тяжести

Ю. Л. Набока, А. А. Лебеденко, А. Н. Посевина, Л. А. Аверкина, Е. В. Иванникова, Е. В. Кудря

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-4-100-105

Полный текст:

PDF (Rus) HTML (Eng) HTML XML (Eng) XML

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Цель: оценить изменения микробиоты кожи у детей с острой крапивницей различной степени тяжести. Материалы и методы: обследовано 94 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет. Сформированы четыре клинические группы: I группа (n=15) — дети с лёгким течением острой крапивницы, II группа (n=32) — со среднетяжёлым течением, III группа (n=16) — с тяжёлой формой, IV группа (n=31) — дети 1 и 2а групп здоровья (контрольная группа). Всем пациентам выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, а также произведена качественная и количественная оценка микробиоты кожи. Забор материала для бактериологического исследования проводился с области средней трети предплечья на поражённом участке кожи и на симметричном непоражённом участке у пациентов с острой крапивницей. В контрольной группе забор материала производили с соответствующего участка кожи предплечья. Результаты: на непоражённом участке кожи у больных I группы повышена частота обнаружения Propionibacterium sрp. (р<0,05), во II группе — Bacteroides sрp. (р<0,05), а в III группе повышена частота обнаружения S. аureus и снижена частота обнаружения Micrococcus sрp. (р<0,05) в сравнении с показателями микробиоты детей IV группы. На поражённом участке кожи у детей II группы достоверно повышена (р<0,05) частота обнаружения Bacteroides sрp. и снижена частота обнаружения Bacillus spp. (р<0,05), а у детей IV группы исследуемый признак повышен для S.aureus (р<0,05). Выводы: полученные в ходе проведённого исследования данные свидетельствуют о различиях микробных паттернов кожи в зависимости от тяжести течения острой крапивницы у детей.

Ключевые слова

микробиота кожи, острая крапивница, дети, атопия

Для цитирования:

Набока Ю.Л., Лебеденко А.А., Посевина А.Н., Аверкина Л.А., Иванникова Е.В., Кудря Е.В. Микробиота кожи детей с острой крапивницей различной степени тяжести. Медицинский вестник Юга России. 2022;13(4):100-105. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-4-100-105

For citation:

Naboka Y.L., Lebedenko A.A., Posevina A.N., Averkina L.A., Ivannikova E.V., Kudrya E.V. Skin microbiota of children with acute urticaria of varying severity. Medical Herald of the South of Russia. 2022;13(4):100-105. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-4-100-105

Ведение

Острая крапивница (ОК) является одной из актуальных и значимых проблем современной педиатрии. По результатам проведённых эпидемиологических исследований частота встречаемости крапивницы среди детского населения достигает 6,7% [1][2]. Развитие этого неотложного состояния связано со множеством этиологических факторов, что зачастую затрудняет диагностический поиск ведущего триггера и вследствие этого усложняет терапевтическую тактику [3][4].

В настоящее время особую роль отводят микробиоте и/или микробиому кожи в развитии различных аллергодерматозов [5][6]. В частности, установлена связь разнообразия кожного микробиома с тяжестью течения атопического дерматита [7]. Выявлена корреляция между повышением количества S.aureus на коже и увеличением концентрации IgE в сыворотке крови. S.aureus обладает мощным арсеналом факторов патогенности, которые зачастую являются триггерами аллергических реакций [8]. В то же время роль изменений микробиоты кожи в генезе, а также влиянии на тяжесть течения ОК остается мало изученной.

Цель исследования — оценить изменения в микробиоте кожи у детей с острой крапивницей различной степени тяжести.

Материалы и методы

Проведено клинико-лабораторное обследование 94 детей в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст — 8,3±3,2 года). Обследуемые разделены на четыре группы. Первые три группы — дети с диагнозом ОК различной степени тяжести: I группа (n=15) — лёгкое течение заболевания, II группа (n=32) — среднетяжёлое течение, III группа (n=16) — тяжёлая форма ОК. В IV группу (n=31), контрольную, включены дети 1и 2а групп здоровья. Критерии включения в I, II и III группы — возраст 3–12 лет, диагноз «Острая крапивница», отсутствие сопутствующих дерматологических заболеваний, информированное согласие родителей. Критерии включения в IV группу — возраст 3–12 лет, группы здоровья 1 и 2a, информированное согласие родителей. У детей с ОК исследовали микробиоту кожи двух участков (поражённого и симметричного непоражённого) средней трети внутренней поверхности предплечья. В контрольной группе забор материала производился с поверхности топически соответствующего локуса. Бактериологическое исследование кожи проводили по методике А.Б. Покатилова (1993)¹. Взятие мазков-отпечатков производили в соответствии с МУ 4.2.2 039-05 (2006 г.), рекомендациями В.В. Меньшикова (2009 г.) и P. Murray (2015 г.) с помощью бакпечаток с различными питательными средами [9][10]. Использовали расширенный набор питательных сред для аэробных и анаэробных таксонов микробиоты соответственно в аэробных и анаэробных условиях культивирования. Для создания последних использовали AnaeroHiGas PaK. Идентификацию микроорганизмов, верифицированных в изучаемых локусах, проводили по общепринятым методикам.

Статистические расчёты выполняли в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Различия анализировали на основе оценок частот встречаемости и концентраций. При анализе количественных характеристик различных таксонов микробиоты, верифицированных на коже, произведены расчёты средних значений в виде медианы (Ме), а также нижний квартиль (LQ), верхний квартиль (VQ). Для анализа сходства использовали метод Варда (расстояние Брея-Кёртиса). Также для сравнения несвязанных групп применялись критерий Манна-Уитни и точный тест Фишера.

Результаты

Проведённый сравнительный анализ микробиоты непоражённого участка кожи в изучаемых группах пациентов с ОК и группой контроля позволил определить достоверные отличия по 8 таксонам микроорганизмов (табл. 1). У пациентов I группы отмечен рост частоты обнаружения Propionibacterium sрp. (р=0,04), а во II группе — Bacteroides sрp. (р=0,001). При тяжёлой степени ОК (III группа) характерно увеличение изучаемого показателя для S.aureus (р=0,003) и снижение — для Micrococcus spр. (0,001). В IV группе отмечался рост частоты обнаружения для S.epidermidis (р=0,006) и Bacillus spp. (р=0,006).

Таблица / Table 1

Значимые различия частоты встречаемости (%) отдельных представителей микробиоты кожи (непоражённый участок) у детей исследуемых групп
Significant differences in the frequency of occurrence (%) of individual representatives of the skin microbiota (unaffected area) in children of the study groups

Микроорганизмы Microorganisms	Группы Groups				p
Микроорганизмы Microorganisms	I	II	III	IV	p
Факультативно-анаэробные бактерии Facultative-anaerobic bacteria
S.aureus	73,3	56,2	93,7	38,7	0.003*
S.epidermidis	53,3	68,7	50,0	90,3	0.006*
S.haemolyticus	0	0	0	16,1	0.009*
Micrococcus spр.	20,0	25,0	12,5	61,3	0.001*
Bacillus spp.	20,0	3,1	6,2	35,5	0.006*
Enterococcus spp.	0	0	0	16,1	0.007*
Неклостридиально-анаэробные бактерии Non-clostridial-anaerobic bacteria
Propionibacterium sрp.	53,3	40,6	25,0	16,1	0.04*
Bacteroides sрp.	13,3	31,2	6,2	0	0.001*

Примечание: сравнение осуществлялось с помощью точного теста Фишера, *p<0,05.
Note: the comparison was carried out using an accurate Fischer test, *p<0,05.

При сравнении микробиоты пораженного участка кожи пациентов с ОК различной степени тяжести и детей контрольной группы (табл. 2) обнаружены следующие различия по признаку частот встречаемости: во II группе увеличена частота обнаружения Bacteroides sрp. (р=0,0005) и снижена — Bacillus spp. (р=0,009), в III группе увеличен изучаемый показатель для S.aureus. (р=0,02). В тоже время в группе контроля была значимо повышена частота обнаружения S.epidermidis (р=0,009) и отсутствовали Bacteroides sрp.

Таблица / Table 2

Значимые различия частоты встречаемости (%) отдельных представителей микробиоты кожи (поражённый участок) у детей исследуемых групп
Significant differences in the frequency of occurrence (%) of individual representatives of the skin microbiota (affected area) in children of the studied groups

Микроорганизмы Microorganisms	Группы Groups				p
Микроорганизмы Microorganisms	I	II	III	IV	p
Факультативно-анаэробные бактерии Facultative-anaerobic bacteria
S.aureus	60,00	37,50	81,25	31,71	0.02*
S.epidermidis	86,67	71,87	50,00	90,32	0.009*
S.haemolyticus	0	0	0	16,13	0.01*
Bacillus spp.	13,33	3,12	12,50	35,48	0.009*
Enterococcus spp.	0	0	0	16,13	0.01*
Неклостридиально-анаэробные бактерии Non-clostridial-anaerobic bacteria
Bacteroides sрp.	26,67	40,62	12,50	0	0.0005*

Примечание: сравнение осуществлялось с помощью точного теста Фишера, *р<0,05.
Note: the comparison was carried out using an accurate Fischer test, *p<0,05.

Необходимо отметить достоверный рост частоты обнаружения S.aureus у детей с тяжёлым течением острой крапивницы в обоих изучаемых локусах кожи.

Сравнительнный анализ средних показателей концентраций микроорганизмов, верифицированных на непоражённом участке кожи у пациентов с ОК и группы контроля, выявил достоверные различия по некоторым таксонам микроорганизмов (табл. 3). В I группе обнаружено повышение изучаемого показателя для S.epidermidis и снижение — для Peptococcus sрp., Peptostreptococcus sрp., Veillonella spp. Во II группе установлено снижение концентрации для Propionibacterium sрp. В III группе зарегистрирован рост концентрации Peptococcus sрp. Наряду с этим в группе контроля отмечено повышение уровня концентрации Peptostreptococcus sрp., Propionibacterium sрp. и снижение — S.epidermidis по сравнению с больными ОК различной степени тяжести.

Таблица 3 /Table 3

Сравнительный анализ уровней концентраций представителей микробиоты кожи (непоражённый участок) у детей исследуемых групп
Comparative analysis of concentration levels of skin microbiota representatives (unaffected area) in children of the study groups

Микроорганизмы Microorganisms	Группы Groups				P
Микроорганизмы Microorganisms	I	II	III	IV	P
S.aureus	3.5 [ 2; 7.5]	1.75 [ 1; 3.5]	2.0 [ 1; 6.8]	5.0 [ 1.38;12.2]	0.2
S.epidermidis	8.0 [ 5.5; 10.2]	2.0 [ 0.5; 3.8]	2.88 [ 0.75; 6.5]	1.12 [ 0.8; 2.0]	0.0001*
S.haemolyticus				0.6 [ 0.5; 0.75]
Micrococcus sрp.	3.0 [ 3; 5]	0.5 [ 0.5; 4.0]	0.5 [ 0.5; 0.5]	1.3 [ 1; 3.25]	0.2
Corynebacterium spр.	0.25[ 0.25;0.75]	0.75 [ 0.25;2.0]	2.0 [ 0.25;4.75]	2.75[ 0.25;2.75]	0.8
S.pyogenes		5.0 [ 5; 5]	3.9 [ 3.9; 3.9]	4.8 [ 4.8; 4.8]
Bacillus spp.	0.5 [ 0.25; 1.25]	0.25[ 0.25;0.25]	1.75[ 1.75;1.75]	0.75 [ 0.5; 1.5]	0.1
Enterococcus spp.				3.0 [ 2.8; 3.0]
Peptococcus sрp.	1.0 [ 1.0; 3.3]	1.0 [ 0.5; 2.0]	2.0 [ 1.3; 5.0]	2.5 [ 1.75; 3.0]	0.007*
Peptostreptococcus sрp.	1.0 [ 0.25; 1.0]	1.15 [ 1.0; 2.0]	1.3 [ 0.5; 2.0]	3.0 [ 1.0; 3.0]	0.02*
Propionibacterium sрp.	0.75 [ 0.3; 1]	0.3 [ 0.3; 0.3]	0.62 [ 0.4; 0.88]	1.25 [ 1.0; 1.25]	0.001*
Veillonella spp.	1.0 [ 1.0;1.0]	1.0 [ 1.0; 1.0]	1.0 [ 1.0; 1.0]	3.0 [ 3.0; 3.2]	0.007*
Bacteroides sрp.	0.75 [ 0.5; 1.0]	0.5 [ 0.5; 0.5]	0.3 [ 0.3; 0.3]		0.2
Eubacterium sрp.				1.0 [ 0.75; 1.2]

Примечание: данные в таблице представлены в виде Ме [LQ, VQ]; сравнение осуществлялось с помощью теста Краскала-Уоллиса. Для случаев, когда показатель не был определён у всех наблюдаемых в группе, ячейка оставлена пустой, *р<0,05.
Note: the data in the table are presented in the form of Me [LQ, VQ]; the comparison was carried out using the Kraskel-Wallis test. For cases when the indicator was not determined for all the observed in the group, the cell is left empty, *p<0.05.

При проведении аналогичного анализа на поражённом участке кожи больных ОК по сравнению с показателями детей контрольной группы выявлены достоверные различия только по 1 таксону Veillonella spp. (табл. 4). Так, вне зависимости от тяжести течения изучаемой патологии медианное значение концентрации Veillonella spp. составляло 10^0,3 КОЕ/см², а в IV группе этот показатель был равен 10³ КОЕ/см².

Таблица / Table 4

Сравнительный анализ уровней концентраций представителей микробиоты кожи (поражённый участок) исследуемых групп
Comparative analysis of concentration levels of skin microbiota representatives (unaffected area) in children of the study groups

Микроорганизмы Microorganisms	Группы Groups				P
Микроорганизмы Microorganisms	I	II	III	IV	P
S.aureus	1.5 [ 1.25; 2]	1.25 [ 0.62; 4.5]	1.75 [ 1.25; 2.5]	5.0 [ 1.38; 12.2]	0.3
S.epidermidis	1.75 [ 1; 2.5]	1.25 [ 0.3; 1.6]	2.0 [ 1.02; 6]	1.12 [ 0.8; 2.0]	0.1
S.haemolyticus				0.6 [ 0.5; 0.75]
Micrococcus sрp.	1.75 [ 0.8; 2.0]	0.8 [ 0.75; 2.0]	0.8 [ 0.75; 2.0]	1.3 [ 1.0; 3.25]	0.3
Corynebacterium sрp.	4.85 [ 1.0; 12.5]	4.35 [ 1.7; 5.25]	6.38 [ 3.7; 8.0]	2.75 [ 0.25; 2.75]	0.1
Bacillus spp.	1.38 [ 1.0; 1.75]	1.75 [ 1.75; 1.75]	1.12 [ 0.75; 1.5]	0.75 [ 0.5; 1.5]	0.1
Enterococcus spp.				3.0 [ 2.8; 3.0]
Peptococcus sрp.	2.0 [ 1.0; 3.0]	1.0 [ 0.3; 2.5]	0.5 [ 0.3; 3]	2.5 [ 1.75; 3.0]	0.1
Peptostreptococcus sрp.	3.0 [ 2.0; 3.0]	2.5 [ 1.0; 3.5]	3.0 [ 1.0; 4.2]	3.0 [ 1.0; 3.0]	1
Propionibacterium sрp.	2.0 [ 0.65; 3.0]	0.5 [ 0.5; 0.5]	0.75 [ 0.5; 2.0]	1.25 [ 1.0; 1.25]	0.3
Veillonella spp.	0.3 [ 0.3; 0.3]	0.3 [ 0.3; 0.3]		3.0 [ 3.0; 3.2]	0.01*
Bacteroides sрp.	2.0 [ 0.65; 3.0]	0.5 [ 0.3; 0.5]	2.0 [ 1.0; 3.0]		0.1
Fusobacterium sрp.		0.75 [ 0.75; 0.75]	0.45 [ 0.4; 0.5]		0.7
Eubacterium sрp.	3.0 [ 3.0; 3.0]	2.5 [ 2.5; 2.5]	0.5 [ 0.3; 2.75]	1.0 [ 0.75; 1.2]	0.4

Примечание: данные в таблице представлены в виде Ме [LQ, VQ]; сравнение осуществлялось с помощью теста Краскала-Уоллиса. Для случаев, когда показатель не был определен у всех наблюдаемых в группе, ячейка оставлена пустой, *р<0,05.
Note: the data in the table are presented in the form of Me [LQ, VQ]; the comparison was carried out using the Kraskel-Wallis test. For cases when the indicator was not determined for all the observed in the group, the cell is left empty, *p<0.05.

Обсуждение

Микробиота кожи и её видовой состав напрямую влияют на течение различных заболеваний кожи, и ОК не является исключением [11]. Количественные и качественные изменения кожной микробиоты сопряжены с тяжестью течения атопического дерматита [12]. Прямым микробным маркером таких состояний зачастую является S.aureus [13]. Clausen M. L. и соавт. в своих работах обращают внимание на то, что увеличение колонизации кожи S.aureus способствует снижению уровня филаггрина, что в свою очередь приводит к повышению рН кожи и нарушению кожного барьера, тем самым утяжеляя течение атопического дерматита [14][15]. S.aureus может усугублять течение атопии путем экспрессии факторов вирулентности, вызывая при этом нарушение кожного барьера и воспалительные изменения [7].

Проведённое нами исследование микробиоты поражённого и непоражённого участков кожи при крапивнице доказывает влияние на течение и прогноз заболевания дисбиотических изменений в составе микробиоценоза кожи. Полученные данные об увеличение частоты обнаружения S.aureus на коже детей с ОК различной степени тяжести в сравнении со здоровыми детьми согласуются с результатами исследований микробиоты кожи при других атопических заболеваниях [13]. По данным нашего исследования, отмечена тенденция к увеличению частоты обнаружения S.aureus при утяжелении течения ОК. Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о влиянии золотистого стафилококка на развитие тяжести течения крапивницы.

Изменения состава бактериальных сообществ микробиоты кожи могут быть важным индуктором клинических проявлений у пациентов с установленным атопическим дерматитом и способствовать развитию обострений [13]. Проведя аналогию между результатами доступных исследований [5][8] и данными, полученными нами, можно сделать вывод, что выявленные изменения микробиоты кожи могут выступать триггерным фактором развития острой крапивницы, а также оказывать влияние на тяжесть течения заболевания.

На сегодняшний день ведутся исследования по оптимизации терапии атопического дерматита путем трансплантации микробиоты. Следовательно, полученные нами данные могут являться базой для изучения пересадки отдельных видов микроорганизмов при тяжёлых рецидивирующих формах крапивницы у детей.

Выводы

На непоражённом участке кожи у детей с ОК I группы достоверно (р<0,05) повышена частота обнаружения Propionibacterium sрp., во II группе — Bacteroides sрp., в III группе S.aureus и снижена Micrococcus sрp. При оценке концентрации микроорганизмов установлено (р<0,05), что в I группе увеличены показатели для S.epidermidis и снижены — для Peptococcus sрp., Peptostreptococcus sрp., Veillonella sрp., во II группе снижено количество Propionibacterium sрp., в III группе повышено количество Peptococcus sрp.

На пораженном участке кожи детей с ОК II группы достоверно (р<0,05) повышена частота обнаружения Bacteroides sрp. и снижена — S.aureus и Bacillus spp., в III группе повышен изучаемый признак для S.aureus. При оценке концентраций микроорганизмов достоверные отличия обнаружены только для Veillonella sрp. (р=0,01). Концентрация данного рода микроорганизмов была достоверно выше у детей контрольной группы, чем у больных ОК различной степени тяжести.

Рост частоты обнаружения S.aureus может являться вероятным предиктором тяжёлого течения ОК у детей.

Вклад авторов:

Набока Ю.Л., Лебеденко А.А. — разработка дизайна исследования, редактирование текста и утверждение финального варианта статьи;

Посевина А.Н. — поиск литературных источников, получение и анализ данных, написание текста рукописи;

Аверкина Л.А., Иванникова Е.В. — поиск литературных источников, получение и анализ данных.

Authors’ contribution:

Naboka Y.L., Lebedenko A.A. — development of research design, text editing and approval of the final version of the article;

Posevina A.N. — search for literary sources, obtaining and analyzing data, writing the text of the manuscript;

Averkina L.A., Ivannikova E.V. — search for literary sources, data acquisition and analysis.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.

1. Покатилов, А.Б. Колонизация и адгезия микробами кожи больных хирургического стационара в экологически неблагополучной обстановке : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 03.00.16 / Покатилов Алексей Борисович. – Волгоград, 1993. – 24 с.

Список литературы

1. Federal clinical guidelines for the care of children with urticaria. Moscow: Union of pediatricians of Russia; 2015. (In Russ).

2. Pampura A.N., Zakharova I.N., Varlamov E.E., Simakova M.A. Acute urticaria: differential diagnosis and treatment. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2021;(1):187-192. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-1-187-192

3. Bardenikova S.I., Snitko S.Yu., Dovgun O.B., Lobanova E.A., Drozdova N.I. Provoking factors influence on the course of acute allergic reactions (urticaria and angioedema) in children. RMJ. 2019;1(II):71–76. eLIBRARY ID: 38165322

4. Lebedenko A.A., Yalovega G.E., Maltcev S.V., Averkina L.A., Posevina A.N., et al. Dismicroelementoses in children with urticaria of various degrees of severity. Medical Bulletin of the North Caucasus. 2017;12(1):24-27. (In Russ.) https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12007

5. Paller AS, Kong HH, Seed P, Naik S, Scharschmidt TC, et al. The microbiome in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2019;143(1):26-35. Erratum in: J Allergy Clin Immunol. 2019;143(4):1660. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.11.015

6. Posevina A.N., Lebedenko A.A., Naboka Y.L., Averkina L.A., Zarutsky S.A. Microbiota of the skin of children with acute urticaria. Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N. I. Pirogov. 2016;11(4):56-58. (In Russ.). eLIBRARY ID: 28318013

7. Hülpüsch C, Tremmel K, Hammel G, Bhattacharyya M, de Tomassi A, et al. Skin pH-dependent Staphylococcus aureus abundance as predictor for increasing atopic dermatitis severity. Allergy. 2020;75(11):2888-2898. https://doi.org/10.1111/all.14461

8. Hrestak D, Matijašić M, Čipčić Paljetak H, Ledić Drvar D, Ljubojević Hadžavdić S, Perić M. Skin Microbiota in Atopic Dermatitis. Int J Mol Sci. 2022;23(7):3503. https://doi.org/10.3390/ijms23073503

9. Menshikov V.V. Methods of clinical and laboratory research. Moscow: Labora; 2009.

10. Murray P.R., Rosental K.S., Pfaller M.A. Medical Microbiology. 8-th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

11. Lunjani N, Hlela C, O'Mahony L. Microbiome and skin biology. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019;19(4):328-333. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000542

12. Capone K, Kirchner F, Klein SL, Tierney NK. Effects of Colloidal Oatmeal Topical Atopic Dermatitis Cream on Skin Microbiome and Skin Barrier Properties. J Drugs Dermatol. 2020;19(5):524-531. PMID: 32484623.

13. Edslev SM, Agner T, Andersen PS. Skin Microbiome in Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol. 2020;100(12):adv00164. https://doi.org/10.2340/00015555-3514

14. Clausen ML, Edslev SM, Andersen PS, Clemmensen K, Krogfelt KA, Agner T. Staphylococcus aureus colonization in atopic eczema and its association with filaggrin gene mutations. Br J Dermatol. 2017;177(5):1394-1400. https://doi.org/10.1111/bjd.15470

15. Clausen ML, Agner T, Lilje B, Edslev SM, Johannesen TB, Andersen PS. Association of Disease Severity With Skin Microbiome and Filaggrin Gene Mutations in Adult Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol. 2018;154(3):293-300. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2017.5440