Гендерное несоответствие: клинические, психологические и терапевтические аспекты

Введение

Вопросы нарушения гендерной идентичности в последнее время становятся всё более актуальными, что отражается в увеличении обращаемости пациентов в медицинские клиники по всему миру с запросами на перемену пола [1][2][3][4][5][6]. Остается неясным вопрос, отражает ли повышение обращаемости пациентов с гендерной дисфорией реальное увеличение распространённости данной патологии или неприятие своего пола является вариантом решения неких социальных проблем или, может быть, является следствием других психических расстройств или представляет собой новый общественный тренд. Следует отметить и то, что некоторые люди, идентифицирующие себя как «трансгендеры», не обращаются за медицинской помощью [3][7]. Так, в 2016 г. в США был проведён опрос, который показал, что 0,6% взрослых американцев считали себя «трансгендерами», что вдвое превышало показатели, полученные за предыдущее десятилетие [8]. В опросе, проведённом в Нидерландах, 1,1% мужчин и 0,8% женщин сообщили об идентификации с противоположным полом [9]. В нескольких зарубежных исследованиях было отмечено, что 1,2–1,3% учащихся школ считали себя «трансгендерами», 2,5% сомневались в своей гендерной идентичности [10][11]. По другим данным, около 11% подростков идентифицируют себя в рамках «небинарных гендеров», чаще причисляя себя к «гендер-флюидам» или «гендерно-нейтральным» [12]. В то же время появляется всё больше зарубежных исследований, посвященных «детранзишну», то есть «обратной» перемене пола, что может говорить о существующих проблемах в диагностике данных состояний и методах оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями гендерной идентичности. Наиболее сложными проблемами при работе с пациентами, испытывающих гендерную дисфорию, помимо выявления истинных причин нарушений гендерной идентичности, являются сохранение фертильности после гендерно-аффирмативных вмешательств, возможные сожаления после произведённых операций, оказание медицинской помощи несовершеннолетним. Лечение не должно причинять вред человеку в эмоционально-психическом, социальном или физическом плане, однако в случае необратимых гендерно-аффирмативных вмешательств велик риск неблагоприятных исходов. В этой связи важно тщательно подходить к диагностике нарушений гендерной идентичности, выявлять их истинную причину, оказывать терапевтические мероприятия с учётом ряда медико-социальных факторов.

Транссексуализм и гендерное несоответствие

Расстройства половой идентификации (РПИ), куда входил транссексуализм, как нозологическая категория впервые появились в американской классификации психических болезней DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) в разделе «Сексуальные отклонения» (Sexual deviations) [13]. В DSM-III-R [14] РПИ были перемещены в категорию «Заболевания, обычно впервые проявляющиеся в раннем детстве, детстве или подростковом возрасте». В DSM-IV [15] РПИ входили в категорию «Сексуальные расстройства и расстройства половой идентичности». В DSM-V термин «транссексуализм» больше не употреблялся. Было введено новое понятие «половая дисфория» (анг. gender dysphoria, в некоторых русских переводах встречается «гендерная дисфория»), под которым понималось не само наличие транссексуализма, а дистресс, связанный с этим. Для постановки диагноза «половая дисфория» не требовалось исключения других психических, в том числе психотических, расстройств. Сама же рубрика была перенесена в отдельную категорию под названием «Половая дисфория».

В МКБ-9 [16] транссексуализм входил в рубрику «Половые извращения и нарушения». В настоящее время МКБ-10 транссексуализм относится к разделу «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», диагностической группе «Расстройства половой идентификации» [17].

В МКБ-11 термин «транссексуализм» будет заменён на «гендерное несоответствие» и перенесён из класса «Психические расстройства и расстройства поведения» в новый класс под названием «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Это означает, что транссексуализм больше не будет считаться психической патологией [18][19]. Данные изменения в классификации обусловлены попыткой снижения стигматизации людей с нарушениями гендерной идентичности [18], которые были приравнены к лицам, имеющим психические заболевания. Тем не менее, исключение транссексуализма из области психической патологии некоторыми отечественными авторами представляется спорным вопросом в связи с возможной недооценкой психопатологической составляющей данных нарушений [20][21].

Следует отметить, что в последнее время вместо «половой» идентичности всё чаще используется понятие «гендерной» идентичности, это находит отражение и в новой версии МКБ, где используется термин «гендерное несоответствие». Это подчеркивает различия между полом как биологической характеристикой и гендером — как психологической. Пол является бинарным, то есть человек может быть или мужчиной, или женщиной (исключение — интерсексуальные состояния) [22]. Гендер определяется как «психологический» или «социальный» пол, который детерминирован биологическими, психологическими и социально-культуральными факторами [23]. Считается, что гендер может быть небинарным и включать в себя целый спектр возможных идентификацией. Например, индивид может ощущать себя «трансгендером», «агендером» или иметь неустойчивую гендерную идентичность. Вопрос такого гендерного разнообразия неоднозначен. Небинарную идентификацию можно рассматривать как право личности на свободу выбора в плане самовыражения, однако, с точки зрения психиатрии, многообразие гендерных вариантов не имеет под собой медицинских оснований.

Клинические проявления

Транссексуализм, согласно МКБ-10, определяется как «желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола», что обычно сочетается с «чувством дискомфорта от своего анатомического пола, желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу» [17]. Отмечается, что для постановки этого диагноза «необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации, по крайней мере, в течение двух лет», при этом данные симптомы не должны быть проявлением других психических, генетических или хромосомных заболеваний [18]. Данные критерии являются недостаточно чёткими, нет конкретных указаний на проведение дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями, в рамках которых могут наблюдаться сходные симптомы.

Считается, что клинические признаки транссексуализма проявляются с детства, а именно с 3–7 лет, когда происходит становление полового самосознания [24] и выражаются в инверсии полоролевого поведения (в предпочтении одежды и игр, характерных для противоположного пола, общения с детьми противоположного пола, а не своего) [25]. Тем не менее, в современной литературе встречаются данные о том, что признаки нарушения гендерной идентичности, наблюдавшиеся в детстве, не всегда сохраняются в более позднем возрасте. Так, в одном исследовании [26] среди 77 пациентов, которые в возрасте 5–12 лет испытывали половую дисфорию, только у 27% данные симптомы сохранялись в подростковом и зрелом возрасте. В другом исследовании [27] было обнаружено, что симптомы половой дисфории, наблюдавшиеся в детстве у девочек, чаще сохранялись у них и во взрослом возрасте в отличие от мальчиков, у которых с возрастом происходила их редукция. Однако у детей, имевших признаки нарушений гендерной идентичности, преимущественно формировалась гомосексуальная или бисексуальная направленность полового влечения.

В последнее время среди пациентов, обращающихся с запросом на перемену пола, всё больше людей заявляет о появлении половой дисфории с подросткового возраста, без наличия соответствующих признаков в детстве, или же информация, предоставленная ими о существовании симптомов половой дисфории в детстве, не подтверждается их родственниками. С одной стороны, это заставляет задуматься об «истинности» гендерных нарушений, впервые возникших в подростковом возрасте, с другой — дает повод для размышлений относительно вероятного патоморфоза клинической картины.

Гендерная дисфория может встречаться не только при транссексуализме, но и при других психических расстройствах. Установки на смену пола могут наблюдаться при расстройствах шизофренического спектра, аффективной патологии, расстройствах личности, органических заболеваниях головного мозга [18], трансвестизме двойной роли, эгодистонической гомосексуальной ориентации и сопровождаться разнообразной психопатологической симптоматикой [3][28][29]. В частности, при расстройствах шизофренического спектра часто обнаруживаются явления деперсонализации и дисморфофобии, психопато- или неврозоподобная симптоматика, аффективные нарушения, а сами установки сменить пол носят сверхценный или бредовой характер [30].

В то же время нарушения гендерной идентичности могут сочетаться с другой психической патологией и проявляться независимо от неё [3], однако сопутствующее психическое расстройство может оказывать влияние на клиническую картину гендерных нарушений и наоборот. В систематическом обзоре Dias de Freitas L. et al. [31] было показано, что сопутствующая психическая патология у лиц с расстройствами гендерной идентичности наблюдалась у 53,2% лиц с данными нарушениями. Особенно часто у пациентов с гендерным несоответствием выявляются тревожные и аффективные расстройства, зависимости от психоактивных веществ, повышенный суицидальный риск [3][32][33]. Высокий уровень психических расстройств среди данного контингента может объясняться высоким уровнем стресса на фоне половой дисфории, а также социальными проблемами, дискриминацией и стигматизацией [31]. В то же время расстройства гендерной идентичности могут развиваться на фоне уже имеющихся психических заболеваний. Так, имеются данные о том, что у мужчин возникновение женской идентификации или актуализация установок на смену пола характерна для маниакальных фаз биполярного или шизоаффективного расстройства, в депрессивную фазу эти установки ослабевают, тогда как у женщин мужская идентификация появляется или усиливается в депрессивную фазу [34][35].

В научной литературе [36][37] имеются указания на большую частоту встречаемости половой дисфории среди лиц с шизофренией, а также с шизоидными и шизотипическими личностными акцентуациями. Среди лиц с гендерным несоответствием отмечается высокая распространённость расстройств аутистического спектра (РАС) [38][39][40]. При этом у пациентов с РАС и половой дисфорией выявляются более высокие показатели гендерной вариативности, то есть небинарные гендеры [41]. Предполагается, что частое сочетание нарушений гендерной идентичности и РАС может быть связано с тем, что у лиц с РАС есть только когнитивное, а не чувственное представление о своем поле ввиду искажения образа «Я» и трудности социального взаимодействия [39].

Психологические аспекты нарушений гендерной идентичности

На становление гендерной идентичности влияет множество факторов. Это особенности воспитания в семье, круг общения, средства массовой информации, а также восприятие самой личностью психосексуальных общественных стандартов [42]. Тем не менее, основу становления полоролевой социализации закладывает семья, а именно её состав, профессиональные роли родителей, характер супружеских и детско-родительских взаимоотношений [43][44][45]. Многое зависит от идентичности и ролевых моделей родителей, их представлений о том, каким должен быть ребенок. В процессе гендерной идентификации каждый ребенок старается соответствовать поведению родителя своего пола: так, девочки проявляют нежность и заботу, а мальчики — стойкость и мужественность [45][46]. Помимо детско-родительских, в семье могут возникать детско-детские отношения, которые также влияют на гендерные характеристики ребенка, например, наличие старшего брата влияет на маскулинную идентификацию мальчика, наличие старшей сестры — на феминную идентификацию девочки [45][47].

Некоторые авторы считают, что полоролевая идентификация мальчиков происходит сложнее, чем у девочек. Связывается это с бóльшей удалённостью от ребёнка отца в отличие от матери, с которой мальчик проводит больше времени [48]. Первичная идентификация у мальчика проходит с матерью, из-за чего у него формируются «женские» качества (зависимость, пассивность и пр.), в дальнейшем своём развитии мальчику придётся изменять свою первичную фемининную идентификацию на маскулинную, но это не так просто, так как большинство людей в его окружении — женщины (мать, бабушка, воспитатели, учителя и т.д.) [45]. В связи с этим мальчик строит свою полоролевую идентичность исходя не из знаний о мужской роли, а исходя из «не делать, как девочка», «не быть похожим на девочку». Чаще взрослые порицают мальчика за «немужское» поведение (например, плачь, капризность), это и влияет на половое становление мальчиков [45].

Влияние группы сверстников и воспитателя заключается в том, что происходит социальное ожидание от ребенка эталонного полоролевого (соответствующего его полу) поведения. Уже в детском саду ребенок начинает получать обратную связь от сверстников, подкрепляющую позитивное либо негативное его поведение [45]. От этого зависит формирование истинно ценных качеств мужественности (маскулинных черт) и женственности (феминных черт). Косвенно влияют на гендерную идентификацию средства массовой информации, которые предлагают модели «идеальных мужчин» и «идеальных женщин», и ребёнок может выстраивать свой гендер, полагаясь на поведение, демонстрируемое с экрана телевизора, или на образы, описываемые в книгах и журналах. И у мальчиков, и у девочек существуют свои кумиры, и они стремятся быть похожими на свой идеал во внешности и в поведении [45].

В современном обществе наблюдаются изменения в системе традиционных гендерных стереотипов, касающиеся культурных основ понимания маскулинности и фемининности. Прослеживается тенденция к стиранию гендерных рамок, популяризация «унисексуальности».

С увеличением распространённости «трансгендерности» изучение вопросов полового самосознания становится всё более актуальным. Отечественные психологические исследования транссексуализма показали, что структура самосознания транссексуалов конфликтна прежде всего за счёт «противостояния» образа физического «Я» и образа психического «Я», образа «Я-сегодня» и «Я-завтра» (после операции) [49]. Первичным звеном в нарушении гендерной идентичности при транссексуализме является, по мнению Е. Т. Соколовой, когнитивный образ, отражающий реальную телесную организацию транссексуала, а негативное эмоционально-ценностное отношение возникает вторично, как реакция на фрустрацию жизненно важных мотивов и целей [50][51]. Транссексуализм, как считает автор, «может быть, нагляднее, чем любое другое душевное расстройство, позволяет наблюдать глубокую диссоциацию «Я-реального» и «Я-идеального» [52].

Половое самосознание женщин с транссексуализмом сходно с таковым у цисгендерных женщин. У мужчин с транссексуализмом, несмотря на преобладание фемининных качеств, полной инверсии полового самосознания не наблюдается [51]. При других психических заболеваниях, в картине которых имеются установки на смену пола, половое самосознание отличается от профиля транссексуалов. В частности, при расстройствах шизофренического спектра часто выявляется недифференцированность полового самосознания и полоролевого поведения, слабо сформированные представления о женских и мужских половых ролях [50][53].

Терапия пациентов с нарушениями гендерной идентичности

Лечебные мероприятия для людей с гендерным несоответствием включают социальные и медицинские аспекты, направленные на максимальную поддержку лиц данной категории.

Во избежание диагностических ошибок и с целью обеспечения надлежащего качества медицинской помощи основными принципами ведения пациентов с нарушениями гендерной идентичности должны быть следующие [54]:

• мультидисциплинарный подход к оказанию помощи, направленный на определение роли психических, соматических, конституциональных, гормональных, неврологических, личностных и социальных факторов в формировании гендерной идентичности;
• этапность медико-социальных мероприятий;
• индивидуализация терапевтических мероприятий с учётом запроса пациента;
• предоставление исчерпывающей информации о возможных рисках и последствиях, которые могут возникнуть после проведения медицинских вмешательств.

В большинстве европейских стран и США медицинская помощь пациентам с нарушениями гендерной идентичности регламентируется [18] Стандартами медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендернонеконформным индивидуумам (SOC-7), разработанными Всемирной профессиональной ассоциацией по здоровью транссексуалов [18][55]. В России на сегодняшний день отсутствуют законодательно закрепленные стандарты обеспечения медицинской помощи пациентам с расстройствами гендерной идентичности, что создает неопределённость алгоритма терапевтических мероприятий.

Тем не менее, существуют методические рекомендации [54], позволяющие определить этапность и объём лечения. Согласно им, комплекс медико-социальных мероприятий при гендерном несоответствии включает три основных этапа [51].

1-й этап — Подготовительный. Он включает динамическое наблюдение у сексолога и психиатра до двух лет, всестороннее психиатрическое, сексологическое, психологическое, соматическое обследование, дифференциальную диагностику со сходной патологией, установление и подтверждение диагноза «Транссексуализм», необходимые психокоррекционные мероприятия.

2-й этап — Половая переориентация. Он включает перемену гражданского пола, гормональную коррекцию, а затем хирургическую коррекцию пола, согласно показаниям [56].

3-й этап — Восстановительно-реабилитационный. Это катамнестический период с оценкой состояния пациентов после окончания терапии. Включает наблюдение психиатра, сексолога [56], соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально-психологическую помощь при трудностях адаптации.

После этапа наблюдения, который должен длиться не менее 1 года, для установления половой переориентации формируется врачебная комиссия, в состав которой входят врач-психиатр, врач-сексолог и медицинский психолог. По итогу проведения врачебной комиссии [57] (в соответствии с приказом от 23.10.2017 г. N 850н «Об утверждении формы и порядка выдачи медицинской организацией документа об изменении пола») [29], выносится решение о выдаче или об отказе в выдачи Справки об изменении пола № 087/у, которая позволяет сменить паспортный пол.

Показаниями к смене паспортного пола являются следующие [56]:

• стойкая полная транссексуальная идентичность (при психологическом исследовании на всех уровнях выявляется преобладание тенденций, свойственных противоположному биологическому полу, психосексуальное развитие завершено, то есть сформированы объект сексуального влечения и активность);
• доказательство связи личностной, социальной и сексуальной дезадаптации с полоролевым конфликтом;
• совершеннолетие пациента (достижение 18-летнего возраста).

Противопоказаниями к смене паспортного пола являются следующие [56]:

• гендерная дисфория в рамках другого психического расстройства в стадии декомпенсации или обострения, что приводит к личностной, социальной и сексуальной дезадаптации;
• отсутствие доказательства связи личностной, социальной и сексуальной дезадаптации с полоролевым конфликтом.

Наличие сопутствующих психических расстройств в большинстве стран не является противопоказанием для смены пола, если доказано, что гендерная дисфория не обусловлена другим психическим заболеванием, а психическое состояние пациента компенсировано [3][56][58].

После смены паспортного пола, до принятия решения о гормональной и хирургической коррекции пациенту рекомендуется пройти период адаптации в избранной социальной гендерной роли [51][55]. Под адаптацией подразумевается возможность пациентом реализовать полученные знания (последствия смены социальной роли в семейной, профессиональной, межличностной, образовательной, экономической и юридической сферах жизни) в реальной жизни [51].

Необходимо учитывать, что не все пациенты, обращающиеся с запросом на перемену пола, имеют желание проходить все этапы гендерно-аффирмативных вмешательств. Некоторые считают хирургическую коррекцию пола единственным приемлемым вариантом дальнейшего существования, в то время как другие не видят необходимости в гормональном и хирургическом лечении и считают достаточным изменение только их социальной гендерной роли, ограничиваясь сменой документов [59]. В некоторых же случаях гормональная и хирургическая коррекция пола невозможна по соматическим или иным причинам.

После гендерно-аффирмативного лечения симптомы половой дисфории обычно снижаются или исчезают, также редуцируются симптомы сопутствующих тревожно-аффективных расстройств, эмоциональные и поведенческие нарушения [18][60][61][62]. Однако при сравнении показателей дистресса на разных этапах гендерно-аффирмативных вмешательств у транссексуалов было выявлено, что снижение этих показателей больше всего отмечалось после начала гормональной терапии, тогда как после оперативных вмешательств существенного изменения результатов не наблюдалось [63].

Психотерапевтическая поддержка пациентов с нарушением гендерной идентичности должна проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи. В процессе психотерапии необходимо учитывать то, что у пациентов с гендерной дисфорией могут возникать трудности, для которых их гендерная идентичность не имеет решающего значения. Специалистам следует избегать чрезмерного акцента на гендерной идентичности и гендерном самовыражении, когда это не имеет прямого отношения к потребностям и проблемам пациентов с гендерной дисфорией [64]. Планирование психотерапевтического процесса должно осуществляться в сотрудничестве с пациентом, что позволяет пациентам определить для себя, насколько важна их гендерная идентичность для целей лечения.

Во многих отношениях методы психотерапии для пациентов с гендерной дисфорией не отличаются от лечения, используемого для цисгендерных пациентов. Лица, идентифицирующие себя как трансгендеры, как и другие пациенты, чаще всего обращаются к психотерапевту, нуждаясь в обсуждении и помощи в понимании межличностных отношений, а также в том, как справляться со стрессами, связанными с работой, семьей и социальными обстоятельствами.

Тем не менее, даже если гендерная идентичность пациента не является основным направлением лечения, её влияние на курс терапии не следует недооценивать или упускать из виду.

Наиболее часто в качестве неудовлетворительных потребностей при полоролевом конфликте выступают следующие [51]:

1. Принятие социумом в предпочитаемой роли.
2. Принятие направленности полового влечения и связанной с этим сексуальной активности.
3. Принятие строения половых органов, не соответствующих предпочитаемому гендеру.
4. Сексуальные отношения с другим биологическим полом.

Цели психотерапии при гендерном несоответствии могут различаться в зависимости от того, на каком этапе половой переориентации находится пациент.

Так, на подготовительном этапе (этап обследования) основными целями психотерапии являются следующие:

• достижение реалистичности своих представлений о результатах перемены пола, включающее в себя оценку личностных взаимоотношений и социального функционирования;
• дезактуализация полоролевого конфликта;
• компенсация нарушений психосексуального развития;
• расширение области выбора поведения пациентов;
• попытка примирения с врождённым полом, если гендерная дисфория обусловлена другими психическими заболеваниями, а не транссексуализмом.

На последующих этапах половой переориентации пациенту важно оказать поддерживающую психотерапевтическую помощь при трудностях адаптации.

Во Всемирных Cтандартах оказания помощи пациентам с нарушениями гендерной идентичности говорится о том, что «психотерапия не должна быть направлена на изменение гендерной идентичности индивидов, но, напротив, может помочь им в решении проблем, касающихся гендера, и облегчении гендерной дисфории» [55], «долгосрочной целью психотерапии является помощь трансгендерам, транссексуалам и гендерно неконформным индивидам в достижении комфортного выражения своей гендерной идентичности с реальными шансами на успех в формировании отношений, сфере образования и трудовой деятельности на протяжении длительного времени» [65].

В 2015 г. Американская психологическая ассоциация опубликовала «Руководство по психологической практике с трансгендерами и гендерно неконформными людьми», в котором одобрила трансаффирмативную терапию (ТА-КПТ) (модифицированную когнитивно-поведенческую терапию/гендерно-утверждающую). В нём подчеркивалось, что трансаффирмативная практика должна быть «уважительной, осознанной и поддерживающей личность и жизненный опыт трансгендерных людей» [63]. ТА-КПТ — это версия КПТ, адаптированная для обеспечения позитивной позиции в отношении гендерного разнообразия, признания специфических для трансгендеров источников стресса и проведение КПТ в рамках поддерживающего формата и структура сессий, основанная на информации о травмах. КПТ, адаптированная к опыту трансгендеров, может помочь улучшить настроение и повысить способность справляться с трудностями, обучая тому, как выявлять, оспаривать и изменять неадекватные мысли, убеждения и поведение [66].

Заключение

Специалисты, работающие с пациентами, имеющими нарушения гендерной идентичности, сталкиваются с рядом биоэтических дилемм, диагностическими трудностями, методологическими проблемами. До сих пор остается множество нерешённых проблем, связанных с феноменологией данных состояний, оценкой роли психопатологических, психологических и социальных факторов в формировании расстройств гендерной идентичности. Для успешного оказания помощи лицам с данными проблемами требуется мультидисциплинарный подход, повышение информированности специалистов и самих пациентов по данной проблеме, разработка более чётких диагностических критериев и создание единых терапевтических алгоритмов, учитывающих наличие коморбидной психической патологии.