Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Симфизиопатия при беременности, оценка факторов риска развития

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-2-44-49

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценка значимости клинико-анамнестических особенностей женщины как факторов риска развития симфизиопатии при беременности.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 26 историй родов пациенток с диагнозом симфизиопатия/симфизит, родоразрешенных в ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгоград при сроках 38-39 недель беременности с 2016 по 2020 год включительно. Всем пациенткам диагноз симфизиопатия был выставлен при ведении беременности в женской консультации на основании жалоб, данных физикального обследования и по данным ультразвукового исследования.  Данные всех беременных были упорядочены, закодированы и внесены в таблицы в MS Exel. Статистический анализ был выполнен с помощью программы SPSS for Windows 16.0.

Результаты Клинически симфизиопатия проявлялась болью в области лона в 100% случаев. По данным историй болезни, всего в двух случаях (7,7%) были предприняты попытки лечения с помощью физиотерапии. Проведенный статистический анализ показал, что такие факторы риска развития симфизиопатии как возраст, паритет и индекс массы тела (ИМТ) не имеют статистической значимости как возможные факторы, влияющие на развитие и течение симфизиопатии. Проведен статистический анализ возможного влияния прибавки веса на ширину диастаза, по результатам которого сравниваемые группы имеют статистическое отличие по ширине диастаза (р=0,007).

Заключение   Проведенное исследование свидетельствует об отсутствии значимости таких клинико-анамнестических факторов как возраст, паритет, ИМТ на манифестацию симфизиопатии при беременности.  В данном исследовании единственным статистически значимым критерием, влияющим на течение симфизиопатии,  является повышенная общая прибавка веса в течение беременности.

Для цитирования:


Воробьев А.А., Селихова М.С., Яковенко М.С. Симфизиопатия при беременности, оценка факторов риска развития. Медицинский вестник Юга России. 2022;13(2):44-49. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-2-44-49

For citation:


Vorobyev A.А., Selikhova M.S., Yаkovenko M.S. Symphysiopathy during pregnancy, assessment of risk factors. Medical Herald of the South of Russia. 2022;13(2):44-49. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-2-44-49

Введение

Симфизиопатия — симптомокомплекс, включающий боль и диастаз лонных костей во второй половине беременности. Этот термин пришел на смену термину «cимфизит», который подчёркивал воспалительный генез заболевания, что оказалось неверным. Данные о распространённости симфизиопатии крайне противоречивы, составляя от 0,03 до 2,8%[1][2]. Подобные противоречия обусловлены отсутствием единой терминологии и чётких критериев постановки диагноза. По данным современных исследований, в основе развития симфизиопатии у беременных лежат биомеханические причины, недифференцированная дисплазия соединительной ткани и низкий уровень магния и кальция, что в свою очередь обусловливает клинико-анамнестический портрет женщины.

Цель исследованияоценка значимости клинико-анамнестических особенностей женщины как факторов риска развития симфизиопатии при беременности.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели был проведён ретроспективный анализ 26 историй родов пациенток, родоразрешённых в ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда, и 32 историй родов пациенток, родоразрешённых в ВОКПЦ №2 г. Волгограда, с диагнозом симфизиопатия/симфизит при сроках 38–39 недель беременности с 2016 по 2020 гг. включительно. Всем пациенткам диагноз симфизиопатия был выставлен при ведении беременности в женской консультации на основании жалоб, данных физикального обследования и по данным ультразвукового исследования.

Данные всех беременных были упорядочены, закодированы и внесены в таблицы в MS Exel. Данные, распределение которых не соответствует нормальному, анализировались с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками. Статистический анализ был выполнен с помощью программы SPSS for Windows 16.0.

Результаты

Из-за отсутствия единой терминологии и общепринятой классификации критерии постановки диагноза в различных учреждениях родовспоможения разнятся. Так, по данным анализа историй болезни, в ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда критериями постановки диагноза симфизит/симфизиопатия являются боль в области лона при пальпации, диастаз лонного сочленения более 5 мм, отёк хряща симфиза по данным УЗИ. В ВОКПЦ №2 критерии диагноза следующие: боль в области лона при пальпации, диастаз лонного сочленения более 10 мм, отёк хряща симфиза по данным УЗИ.

Клинически симфизиопатия проявлялась болью в области лона в 100% случаев. По данным историй болезни, всего в двух случаях (7,7%) были предприняты попытки лечения с помощью физиотерапии. Отсутствуют данные, уточняющие вид процедуры, а также эффективность её результатов. В 7 случаях (26,9%) было рекомендовано ношение бандажа, эффективность которого также не была оценена. Все женщины были родоразрешены оперативно.

При анализе историй родов женщин с симфизиопатией отмечено, что средний возраст составил 27,2±4,6 (19–36) лет. Чаще диагноз был поставлен в возрастной группе старше 26 лет (n=20, 76,9%), чем в группе 19–25 лет (n=6, 23,1%).

Для изучения возможного влияния возраста на развитие симфизиопатии пациентки были разделены на основании возрастных этапов минерализации хряща лобкового симфиза [3][4], согласно которым целесообразно выделить группу 19–25 лет и группу 26 и более лет. Статистически достоверной разницы между двумя сравниваемыми группами по сроку постановки диагноза (р=0,632) и ширине диастаза (р=0,597) выявлено не было (U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок). Результаты отображены на диаграммах (рис. 1)

Рисунок 1. Диаграммы, отображающие распределение показателей срока постановки диагноза (А), ширины диастаза (B) среди беременных I группы (19–25 лет) и II группы (26 и более лет).

Figure 1. Diagrams showing the distribution of indicators of the period of diagnosis (A), the width of diastasis (B) among pregnant women of 1st group (19–25 years) and 2nd group (26 and more years).

Диагноз был поставлен в среднем на 33,3±3,8 (24–40) неделе гестации среди всех беременных женщин с диагнозом «Симфизиопатия».

С целью оценки паритета как фактора риска влияющего на ширину диастаза лонного сочленения и срока гестации при постановке диагноза все беременные с симфизиопатией были поделены на первородящих и повторнородящих. Доля первородящих составила 42,3%. Был проведён статистический анализ, по результатам которого не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами в сроке постановки диагноза (р=0,716) и ширины диастаза (р=0,619), что наглядно проиллюстрировано на диаграммах (рис. 2). Следует обратить внимание на то, что у тех женщин, у которых диагноз симфизиопатии был поставлен при предыдущей беременности, срок постановки диагноза уменьшался с каждой последующей беременностью.

Рисунок 2. Диаграммы, отображающие распределение показателей срока постановки диагноза (А), ширины диастаза (Б) среди беременных I группы (первородящие) и II группы (повторнородящие).

Figure 2. Diagrams showing the distribution of indicators of the time of diagnosis (A), the width of diastasis (B) among pregnant women of 1st group (primipara) and 2nd group (multipara).

При изучении анамнеза симфизиопатия чаще отмечалась у пациенток с повышенной массой тела до беременности. ИМТ 19–24,9 (нормальная масса тела) — у 8 пациенток (30,7%), ИМТ 25–30 (повышенная масса тела) — у 14 (53,8%), ИМТ 30.1–34,9 (ожирение 1 степени) — у 1 (3,8%), ИМТ 35–40 (ожирение 2 степени) — у 2 (7,7%), ИМТ свыше 40 (ожирение 3 степени) — у 1 (3,8%).

Для оценки значимости ИМТ в манифестации симфииопатии пациентки были разделены на две группы: I группа — нормальный ИМТ, II группа — повышенный ИМТ (включая повышенную массу тела и ожирение I–III степени)

Рисунок 3. Диаграмма, отображающая структуру распределения женщин на группы с нормальным ИМТ и повышенным ИМТ.

Figure 3. A diagram showing the structure of the distribution of women into groups with normal BMI and increased BMI.

Таблица / Table 1

Диастаз лонного сочленения и срок постановки диагноза у беременных I группы (нормальный ИМТ) и II группы (повышенный ИМТ)

Diastasis of the pubic joint and the time of diagnosis in pregnant women of 1st group (normal BMI) and 2nd group (increased BMI)

 

I группа

1st group

II группа

2nd group

Достоверность различия (р)

Validity of the difference (р)

Диастаз, мм

Diastasis, mm

7,8±0,59

(6,8-8,8)

8,8±1,1

(7,0-10,7)

0,741**

Срок беременности, нед.*

Gestation period, weeks*

33,6±3,9

(25-38)

33,1±3,8

(24-40)

0,612**

Примечание: *на момент постановки диагноза; **критерий Манна-Уитни для медиан.
Note: *at the time of diagnosis; **the Mann-Whitney criterion for medians.

Из табл. 1 видно, что диастаз лонного сочленения и срок постановки диагноза не имеют статистически значимых отличий между группой с нормальным ИМТ и группой с повышенным ИМТ, что позволяет исключить ИМТ как критерий, влияющий на данные показатели.

Прибавка веса за беременность в среднем составила 12±4,7 (5–22) кг, что также соответствует норме.

Согласно рекомендуемой общей прибавке веса в зависимости от ИМТ беременной женщины [9], пациентки были поделены на две группы. I группа — нормальная общая прибавка веса, II группа — повышенная прибавка веса за период беременности. Проведён статистический анализ возможного влияния прибавки веса на ширину диастаза, по результатам которого сравниваемые группы имеют статистическое отличие по ширине диастаза (р=0,007). Результаты продемонстрированы на диаграмме (рис. 4).

Рисунок 4. Диаграмма, отображающая распределение показателей ширины диастаза среди беременных I группы (нормальная общая прибавка веса) и II группы (повышенная общая прибавка веса).

Figure 4. Diagram showing the distribution of diastasis width indicators among pregnant women of 1st group (normal total weight gain) and 2nd group (increased total weight gain).

Анализ экстрагенитальной патологии у пациенток обследуемой группы выявил следующие заболевания: хронический геморрой (n=7 (26,9%)), варикозная болезнь нижних конечностей (n=9 (34,6%)), хронический цистит (n=2 (7,7%)), хронический пиелонефрит (n= 7 (26,9%)), мочекаменная болезнь (n=2 (7,7%)), миопия (n=5 (19,2%)), гестационная анемия (n=1 (3,8%)).

Вес новорождённых в среднем составил 3436,5±432,9 (2430–4370) г, что не выходит за рамки нормы.

Обсуждение

По данным современной научной литературы, расхождением лонного сочленения считается симптомный диастаз симфиза шириной более 10 мм [4][6-11]. Однако оценки только диастаза оказалось недостаточно, так как не удалось найти достоверную связь между выраженностью диастаза лонных костей с одной стороны, жалобами и клинической симптоматикой — с другой. Логутовой Л. С. С соавт. (2016) была проведена работа по поиску наиболее значимых УЗ-признаков симфизиопатии у беременных. Авторами было установлено, что дискриминантная модель, включающая в качестве переменных двойной контур лонной кости, изменение формы и гипоэхогенность верхней связки, а также гипоэхогенность передней связки, правильно классифицировала норму и симфизиопатию в 95% случаев. При анализе данных нашего исследования выявлено, что только у трёх пациенток (11,5%) диастаз лонного сочленения превышал 10 мм, у остальных же 23 (88,5%) пациенток диастаз хоть и был менее 10 мм, но имелись УЗИ-признаки отёка хрящевой ткани, что по современным представлениям дает право установить диагноз «Симфизиопатия» [12]. Клинические проявления заболевания ограничивались только оценкой болезненности в области лона, и ни в одном случае не был оценен патогномоничный признак симфизиопатии — возникновение боли при компрессии больших вертелов и невозможность активного сгибания в тазобедренных суставах в положении лёжа [13].

По результатам нашего анализа, в структуре экстрагенитальной заболеваемости одно из ведущих мест занимают болезни мочевыделительной системы (42,3%), что соответствует данным Е. В. Мозговой и соавт. (2010), которые в своих работах представили новый взгляд на причины развития симфизиопатии у беременных, по результатам которых, у подавляющего большинства (более 80%) беременных с симфизиопатиями, имеют место инфекции мочевыводящих путей, как хронические, так и впервые выявленные при беременности. На фоне инфекций мочевых путей имеет место снижение реабсорбции кальция и магния в канальцевой системе почек, что проявляется повышенной экскрецией их с мочой и приводит к нарушению минерального обмена [5-7] Вследствие этого развивающаяся гипомагниемия (а нередко — и дефицит магния) приводит к нарушению формирования нормальной структуры соединительной ткани, чем обусловленно развитие такого заболевания, как варикозное расширение вен, что также подтверждает наше исследование, так как доля варикозного расширения вен нижних конечностей и хронического геморроя суммарно составляют 61,5%.

Спорным остается вопрос о возрасте женщины как факторе риска развития симфизиопатии. Так, противоречивы результаты исследований, посвящённых клинико-анамнестическим особенностям женщин с диагнозом «Симфизиопатия» в работе Д. И. Емельяновой (2015), в которой она выделяет как фактор риска молодой возраст, и данных О. П. Сергеевой (2003), по результатам работы которой возрастная группа старше 26 лет более подвержена развитию симфизиопатии, чем группа 16–25 лет. [1][4][10].) По данным нашего анализа, возрастная группа старше 26 лет более чем в 3 раза больше возрастной группы 19–25 лет. При этом не было выявлено статистически достоверной разницы между двумя сравниваемыми группами по сроку постановки диагноза и ширине диастаза как выбранных критериев оценки течения симфизиопатии.

В настоящее время отсутствует единый подход к лечению и ведению пациенток с симфизиопатией, что продиктовано ограничением приёма лекарственных средств во время беременности, в силу чего возможно только физиотерапевтическое лечение и поведенческая терапия, такая как ношение бандажа и выполнение специальных упражнений, что совпадает с результатами нашего анализа [8][14][15].

Выбор родоразрешения при симфизиопатии до настоящего дня остается нерешённым. Одно из последних исследований, представленное в работе Л. С. Логутовой и соавт. (2016) сообщает, что при общей площади структурных изменений межлобкового фиброзно-хящевого диска (основанном на эхо-картине лонного сочленения) до 50%, родоразрешение через естественные родовые пути не увеличивает риск травмы лонного сочленения в родах. При площади изменений от 50 до 80% прогноз строится с учетом степени изменений лонного сочленения, при изменении структуры более, чем на 80%, повышается риск разрыва лонного сочленения в родах через естественные родовые пути [16]. Однако в настоящее время в медицинских учреждениях частота оперативного родоразрешения женщин с симфизиопатией составляет 100%, что подтверждают полученные нами данные. Возможно, основа возникновения симфизиопатии кроется в гендерных различиях строения симфиза и его гистологических особенностях, что при дальнейших исследованиях поможет в выборе патогенетической терапии [17].

Заключение

Проведённое исследование свидетельствует об отсутствии значимости таких клинико-анамнестических факторов, как возраст, паритет, ИМТ на манифестацию симфизиопатии при беременности. В данном исследовании единственным статистически значимым критерием, влияющим на течение симфизиопатии, является повышенная общая прибавка веса в течение беременности.

До настоящего времени симфизиопатия остаётся патологией со множеством неизвестных, требующих поиска и уточнения, начиная с точного определения и критериев постановки диагноза и заканчивая методами лечения и показаниями к выбору метода родоразрешения. Ретроспективный анализ клинико-анамнестических особенностей женщин с диагнозом симфизиопатия — один из шагов к изучению общих закономерностей данной патологии.

Список литературы

1. Дедуль А.Г. Повышенная экскреция кальция и магния как причина нарушения минерального обмена у беременных с симфизиопатией. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; 5: 100.

2. Нормальная беременность. Клинические рекомендации МЗ РФ. – М.: Изд-во стандартов; 2020. 12 с.

3. Емельянова Д. И. Клинико-анамнестические особенности женщин с диагнозом симфизиопатии при беременности в III триместре с позиции определения плотности костной ткани. Вятский медицинский вестник. 2015; 4: 12-15.

4. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде по данным эхографии. Казанский медицинский журнал. 2003; 84(4): 261-263.

5. Мозговая Е.В. Инфекции мочевыводящих путей у беременных. Гестационные симфизиопатии: Методические рекомендации. Мозговая Е. В., Джанашия М. М. СПб.: Н-Л; 2008. с.40

6. Мозговая Е.В. Дедуль А.Г., Опарина Т.И., Ткаченко Н.Н. Новый взгляд на причины развития симфизиопатии у беременных и поиск эффективных методов лечения. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 1: 71-83.

7. Мозговая Е.В., Дедуль А.Г., Опарина Т.И. Оценка эффективности и безопасности терапии препаратами кальция у беременных с симфизиопатией. Журнал акушерства и женских болезней. 2013; 62: 10-16

8. Çıçek H., Keskın H., Tuhanıoğlu Ü. Simultaneous disruption of the pubic symphysis and sacroiliac joint during vaginal birth. Case Rep Orthop. 2015; 5: 1-5. dOI: 10.1155/2015/812132

9. Hierholzer C., Ali A. Toro arbelaez J.B. Traumatic disruption of pubis symphysis with accompanying posterior pelvic injury after natural childbirth. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007; 36: 167-170.

10. Laadioui M.,Slimani W., Alaoui F. Disjonction symphysaire apre un accouchement par voie basse dystocique: a propos d’un cas. Pan African Med J. 2014; 17: 33. dOI: 10.11604/pamj.2014.17.33.3441.

11. Shnaekel K.l., Magnan E.F.,Ahma di S. Pubic symphysis rupture and separation during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2015; 70(11): 713-718. dOI: 10.1097/OGX.0000000000000247.

12. Логутова Л.С., М.А. Чечнева, Н.Ю. Черкасова, А.В. Анисимов. Возможности прогнозирования риска родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с симфизиопатией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 3: 32-37

13. Erickson D., Low J., Shumway J. Management of postpartum diastasis of the pubic symphysis. Orthopedics. 2016;39(2):367-369. DOI: 10.3928/01477447-20160307-02.

14. Urraca-Gesto M.A., Plaza-Manzano G., Ferragut-Garcias A., Pecos-Martin D., Gallego-Izquierdo T., Romero Franco N. Diastasis of symphesis pubis and labor: Systematic review. J Rehabilit Research Develop. 2015;52(6):629-640. DOI: 10.1682/JRRD.2014.12.0302.

15. Mulchandani N.B., Jauregui J.J., Abraham R., Seger E., Illical E. Post-partum management of severe pubic diastasis. Clin Exp Obstet Gynecol. 2017;44(3):464-466. DOI: 10.12891/ceog3533.2017.

16. Логутова Л.С., М.А. Чечнева, Н.Ю. Черкасова. Значимые ультразвуковые признаки симфизиопатии у беременных. Тезисы VII Съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2007; 1: 101.

17. Воробьев А.А., Соловьев О.Л, Соловьев А.О., Пылаева И.О., Литвина Е.В., Багрий Е.Г.Клиническая анатомия женской промежности. Санкт-Петербург;2021


Об авторах

А. А. Воробьев
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

Александр Александрович Воробьев, д.м.н., проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии 

Волгоград



М. С. Селихова
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

Марина Сергеевна Селихова, д.м.н., проф., кафедра акушерства и гинекологии 

Волгоград



М. С. Яковенко
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

Марина Сергеевна Яковенко, аспирант кафедры акушерства и гинекологии 

Волгоград



Рецензия

Для цитирования:


Воробьев А.А., Селихова М.С., Яковенко М.С. Симфизиопатия при беременности, оценка факторов риска развития. Медицинский вестник Юга России. 2022;13(2):44-49. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-2-44-49

For citation:


Vorobyev A.А., Selikhova M.S., Yаkovenko M.S. Symphysiopathy during pregnancy, assessment of risk factors. Medical Herald of the South of Russia. 2022;13(2):44-49. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-2-44-49

Просмотров: 43


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)