Симфизиопатия при беременности, оценка факторов риска развития

Введение

Симфизиопатия — симптомокомплекс, включающий боль и диастаз лонных костей во второй половине беременности. Этот термин пришел на смену термину «cимфизит», который подчёркивал воспалительный генез заболевания, что оказалось неверным. Данные о распространённости симфизиопатии крайне противоречивы, составляя от 0,03 до 2,8%[1][2]. Подобные противоречия обусловлены отсутствием единой терминологии и чётких критериев постановки диагноза. По данным современных исследований, в основе развития симфизиопатии у беременных лежат биомеханические причины, недифференцированная дисплазия соединительной ткани и низкий уровень магния и кальция, что в свою очередь обусловливает клинико-анамнестический портрет женщины.

Цель исследования — оценка значимости клинико-анамнестических особенностей женщины как факторов риска развития симфизиопатии при беременности.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели был проведён ретроспективный анализ 26 историй родов пациенток, родоразрешённых в ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда, и 32 историй родов пациенток, родоразрешённых в ВОКПЦ №2 г. Волгограда, с диагнозом симфизиопатия/симфизит при сроках 38–39 недель беременности с 2016 по 2020 гг. включительно. Всем пациенткам диагноз симфизиопатия был выставлен при ведении беременности в женской консультации на основании жалоб, данных физикального обследования и по данным ультразвукового исследования.

Данные всех беременных были упорядочены, закодированы и внесены в таблицы в MS Exel. Данные, распределение которых не соответствует нормальному, анализировались с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками. Статистический анализ был выполнен с помощью программы SPSS for Windows 16.0.

Результаты

Из-за отсутствия единой терминологии и общепринятой классификации критерии постановки диагноза в различных учреждениях родовспоможения разнятся. Так, по данным анализа историй болезни, в ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда критериями постановки диагноза симфизит/симфизиопатия являются боль в области лона при пальпации, диастаз лонного сочленения более 5 мм, отёк хряща симфиза по данным УЗИ. В ВОКПЦ №2 критерии диагноза следующие: боль в области лона при пальпации, диастаз лонного сочленения более 10 мм, отёк хряща симфиза по данным УЗИ.

Клинически симфизиопатия проявлялась болью в области лона в 100% случаев. По данным историй болезни, всего в двух случаях (7,7%) были предприняты попытки лечения с помощью физиотерапии. Отсутствуют данные, уточняющие вид процедуры, а также эффективность её результатов. В 7 случаях (26,9%) было рекомендовано ношение бандажа, эффективность которого также не была оценена. Все женщины были родоразрешены оперативно.

При анализе историй родов женщин с симфизиопатией отмечено, что средний возраст составил 27,2±4,6 (19–36) лет. Чаще диагноз был поставлен в возрастной группе старше 26 лет (n=20, 76,9%), чем в группе 19–25 лет (n=6, 23,1%).

Для изучения возможного влияния возраста на развитие симфизиопатии пациентки были разделены на основании возрастных этапов минерализации хряща лобкового симфиза [3][4], согласно которым целесообразно выделить группу 19–25 лет и группу 26 и более лет. Статистически достоверной разницы между двумя сравниваемыми группами по сроку постановки диагноза (р=0,632) и ширине диастаза (р=0,597) выявлено не было (U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок). Результаты отображены на диаграммах (рис. 1)

Диагноз был поставлен в среднем на 33,3±3,8 (24–40) неделе гестации среди всех беременных женщин с диагнозом «Симфизиопатия».

С целью оценки паритета как фактора риска влияющего на ширину диастаза лонного сочленения и срока гестации при постановке диагноза все беременные с симфизиопатией были поделены на первородящих и повторнородящих. Доля первородящих составила 42,3%. Был проведён статистический анализ, по результатам которого не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами в сроке постановки диагноза (р=0,716) и ширины диастаза (р=0,619), что наглядно проиллюстрировано на диаграммах (рис. 2). Следует обратить внимание на то, что у тех женщин, у которых диагноз симфизиопатии был поставлен при предыдущей беременности, срок постановки диагноза уменьшался с каждой последующей беременностью.

При изучении анамнеза симфизиопатия чаще отмечалась у пациенток с повышенной массой тела до беременности. ИМТ 19–24,9 (нормальная масса тела) — у 8 пациенток (30,7%), ИМТ 25–30 (повышенная масса тела) — у 14 (53,8%), ИМТ 30.1–34,9 (ожирение 1 степени) — у 1 (3,8%), ИМТ 35–40 (ожирение 2 степени) — у 2 (7,7%), ИМТ свыше 40 (ожирение 3 степени) — у 1 (3,8%).

Для оценки значимости ИМТ в манифестации симфииопатии пациентки были разделены на две группы: I группа — нормальный ИМТ, II группа — повышенный ИМТ (включая повышенную массу тела и ожирение I–III степени)

Из табл. 1 видно, что диастаз лонного сочленения и срок постановки диагноза не имеют статистически значимых отличий между группой с нормальным ИМТ и группой с повышенным ИМТ, что позволяет исключить ИМТ как критерий, влияющий на данные показатели.

Прибавка веса за беременность в среднем составила 12±4,7 (5–22) кг, что также соответствует норме.

Согласно рекомендуемой общей прибавке веса в зависимости от ИМТ беременной женщины [9], пациентки были поделены на две группы. I группа — нормальная общая прибавка веса, II группа — повышенная прибавка веса за период беременности. Проведён статистический анализ возможного влияния прибавки веса на ширину диастаза, по результатам которого сравниваемые группы имеют статистическое отличие по ширине диастаза (р=0,007). Результаты продемонстрированы на диаграмме (рис. 4).

Анализ экстрагенитальной патологии у пациенток обследуемой группы выявил следующие заболевания: хронический геморрой (n=7 (26,9%)), варикозная болезнь нижних конечностей (n=9 (34,6%)), хронический цистит (n=2 (7,7%)), хронический пиелонефрит (n= 7 (26,9%)), мочекаменная болезнь (n=2 (7,7%)), миопия (n=5 (19,2%)), гестационная анемия (n=1 (3,8%)).

Вес новорождённых в среднем составил 3436,5±432,9 (2430–4370) г, что не выходит за рамки нормы.

Обсуждение

По данным современной научной литературы, расхождением лонного сочленения считается симптомный диастаз симфиза шириной более 10 мм [4][6-11]. Однако оценки только диастаза оказалось недостаточно, так как не удалось найти достоверную связь между выраженностью диастаза лонных костей с одной стороны, жалобами и клинической симптоматикой — с другой. Логутовой Л. С. С соавт. (2016) была проведена работа по поиску наиболее значимых УЗ-признаков симфизиопатии у беременных. Авторами было установлено, что дискриминантная модель, включающая в качестве переменных двойной контур лонной кости, изменение формы и гипоэхогенность верхней связки, а также гипоэхогенность передней связки, правильно классифицировала норму и симфизиопатию в 95% случаев. При анализе данных нашего исследования выявлено, что только у трёх пациенток (11,5%) диастаз лонного сочленения превышал 10 мм, у остальных же 23 (88,5%) пациенток диастаз хоть и был менее 10 мм, но имелись УЗИ-признаки отёка хрящевой ткани, что по современным представлениям дает право установить диагноз «Симфизиопатия» [12]. Клинические проявления заболевания ограничивались только оценкой болезненности в области лона, и ни в одном случае не был оценен патогномоничный признак симфизиопатии — возникновение боли при компрессии больших вертелов и невозможность активного сгибания в тазобедренных суставах в положении лёжа [13].

По результатам нашего анализа, в структуре экстрагенитальной заболеваемости одно из ведущих мест занимают болезни мочевыделительной системы (42,3%), что соответствует данным Е. В. Мозговой и соавт. (2010), которые в своих работах представили новый взгляд на причины развития симфизиопатии у беременных, по результатам которых, у подавляющего большинства (более 80%) беременных с симфизиопатиями, имеют место инфекции мочевыводящих путей, как хронические, так и впервые выявленные при беременности. На фоне инфекций мочевых путей имеет место снижение реабсорбции кальция и магния в канальцевой системе почек, что проявляется повышенной экскрецией их с мочой и приводит к нарушению минерального обмена [5-7] Вследствие этого развивающаяся гипомагниемия (а нередко — и дефицит магния) приводит к нарушению формирования нормальной структуры соединительной ткани, чем обусловленно развитие такого заболевания, как варикозное расширение вен, что также подтверждает наше исследование, так как доля варикозного расширения вен нижних конечностей и хронического геморроя суммарно составляют 61,5%.

Спорным остается вопрос о возрасте женщины как факторе риска развития симфизиопатии. Так, противоречивы результаты исследований, посвящённых клинико-анамнестическим особенностям женщин с диагнозом «Симфизиопатия» в работе Д. И. Емельяновой (2015), в которой она выделяет как фактор риска молодой возраст, и данных О. П. Сергеевой (2003), по результатам работы которой возрастная группа старше 26 лет более подвержена развитию симфизиопатии, чем группа 16–25 лет. [1][4][10].) По данным нашего анализа, возрастная группа старше 26 лет более чем в 3 раза больше возрастной группы 19–25 лет. При этом не было выявлено статистически достоверной разницы между двумя сравниваемыми группами по сроку постановки диагноза и ширине диастаза как выбранных критериев оценки течения симфизиопатии.

В настоящее время отсутствует единый подход к лечению и ведению пациенток с симфизиопатией, что продиктовано ограничением приёма лекарственных средств во время беременности, в силу чего возможно только физиотерапевтическое лечение и поведенческая терапия, такая как ношение бандажа и выполнение специальных упражнений, что совпадает с результатами нашего анализа [8][14][15].

Выбор родоразрешения при симфизиопатии до настоящего дня остается нерешённым. Одно из последних исследований, представленное в работе Л. С. Логутовой и соавт. (2016) сообщает, что при общей площади структурных изменений межлобкового фиброзно-хящевого диска (основанном на эхо-картине лонного сочленения) до 50%, родоразрешение через естественные родовые пути не увеличивает риск травмы лонного сочленения в родах. При площади изменений от 50 до 80% прогноз строится с учетом степени изменений лонного сочленения, при изменении структуры более, чем на 80%, повышается риск разрыва лонного сочленения в родах через естественные родовые пути [16]. Однако в настоящее время в медицинских учреждениях частота оперативного родоразрешения женщин с симфизиопатией составляет 100%, что подтверждают полученные нами данные. Возможно, основа возникновения симфизиопатии кроется в гендерных различиях строения симфиза и его гистологических особенностях, что при дальнейших исследованиях поможет в выборе патогенетической терапии [17].

Заключение

Проведённое исследование свидетельствует об отсутствии значимости таких клинико-анамнестических факторов, как возраст, паритет, ИМТ на манифестацию симфизиопатии при беременности. В данном исследовании единственным статистически значимым критерием, влияющим на течение симфизиопатии, является повышенная общая прибавка веса в течение беременности.

До настоящего времени симфизиопатия остаётся патологией со множеством неизвестных, требующих поиска и уточнения, начиная с точного определения и критериев постановки диагноза и заканчивая методами лечения и показаниями к выбору метода родоразрешения. Ретроспективный анализ клинико-анамнестических особенностей женщин с диагнозом симфизиопатия — один из шагов к изучению общих закономерностей данной патологии.