Предикторы острого повреждения почек у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST, осложнённым кардиогенным шоком, перенёсших чрескожное коронарное вмешательство

Введение

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) является основным этиологическим фактором развития кардиогенного шока (КШ) [1]. Частота встречаемости этого осложнения при ИМпST за последние десятилетия составляет 4–15% [2][3]. Однако, являясь не самым частым осложнением, КШ остаётся лидирующей причиной смерти у этих пациентов [4]. Так, 76% летальных исходов при ИМпST в первые семь дней приходится на долю КШ [5].

ИМпST, осложнённый КШ, довольно часто сопровождается острым нарушением функции почек. Распространённость острого повреждения почек (ОПП) у данной категории пациентов достигает 55% [1][6]. Развитие ОПП ухудшает краткосрочный и долгосрочный прогноз этих больных, поскольку приводит к увеличению сроков госпитализации, повышению госпитальной летальности и смертности в отделенном периоде [1][4][6][7].

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в настоящее время являются неотъемлемой частью лечения больных ИМпST с КШ, а используемые при данных инвазивных процедурах йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты (РКП) являются дополнительным повреждающим фактором, приводящим к развитию ОПП [8]. Однако в немногочисленных исследованиях, посвящённых изучению предикторов ОПП у пациентов с ИМпST, осложнённым КШ, как правило, наблюдались в совокупности больные, подвергнутые ЧКВ и те, которым оно не было выполнено. В связи с этим представляет интерес изучение факторов риска ОПП именно у больных ИМпST с КШ, которым проводилось ЧКВ.

Цель исследования — изучить предикторы развития ОПП у больных ИМпST, осложнённым КШ, прошедших ЧКВ.

Материал и методы

В проспективное открытое наблюдательное исследование было включено 109 пациентов с ИМпST, осложнённым КШ, поступивших на лечение в кардиологическое отделение сосудистого центра Ивановской областной клинической больницы в течение 2020 г.

Критерии включения — больные ИМпST, осложнённым КШ, подвергнутые экстренному ЧКВ; мужчины и женщины; подписание пациентом добровольного информированного согласия.

Критерии исключения: в анамнезе имелись данные о внутрисосудистом использовании йодсодержащих РКП в течение 30 дней до госпитализации; аритмогенный и гиповолемический КШ; острое и хроническое первичное заболевание почек; нефротический синдром; аутоиммунные заболевания; хроническая болезнь почек, требующая заместительной почечной терапии; тяжёлая интеркуррентная соматическая патология, имеющая самостоятельное негативное влияние на прогноз (острая бактериальная и вирусная инфекция, хронические заболевания в стадии декомпенсации и злокачественные новообразования); отказ пациента от включения в исследование.

Диагноз ИМпST на электрокардиограмме устанавливался согласно действующим клиническим рекомендациям [9].

Диагноз КШ устанавливался на основании снижения систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. в течение более 30 минут или необходимости инфузии вазопрессоров для поддержания систолического давления более 90 мм рт. ст. и наличия признаков гипоперфузии органов [9].

ОПП диагностировали в соответствии с рекомендациями KDIGO при повышении уровня креатинина сыворотки крови на ≥26,5 мкмоль/л от исходного уровня в течение 48 часов или в ≥1,5 раза по сравнению с его известным или предполагаемым базальным уровнем на протяжении 7 суток при исключении других причин [10]. За исходный уровень креатинина в крови принималась величина плазменного креатинина, полученная при поступлении пациента в стационар, до ЧКВ. Стадия ОПП устанавливалась с учётом тяжести нарушения функции почек [10].

Всем пациентам с ИМпST при поступлении в стационар проводились общеклинические исследования, определялось содержание тропонинов, липидов, глюкозы в крови, выполнялась электрокардиография, эхокардиография и рентгенография грудной полости. Коронароангиографию и стентирование коронарных артерий проводили всем больным в день поступления в стационар путем пункции правой лучевой артерии с использованием РКП йоверсол или йогексол. Уровень креатинина плазмы и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитываемую по формуле CKD-EPI, определяли до ЧКВ через 24 и 48 часов после вмешательства.

Обследование пациентов выполнялось на основе информированного добровольного согласия больного, согласно приказу №3909н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под №240821) с соблюдением этических принципов. Исследование проведено в соответствии с международными стандартами GCP.

Общая характеристика больных, вошедших в исследование, представлена в табл. 1.

Результаты

Среди исследуемых пациентов с ИМпST, осложнённым КШ, прошедших ЧКВ, ОПП выявлено у 33 человек, что составило 30,3%, из них ОПП 1 стадии было у 78,8% (n=26), 2 стадии — у 18,2% (n=6) и 3 стадии — у 3,0% (n=1). Во всех случаях ОПП выявлено в течение 48 часов после ЧКВ. Заместительная почечная терапия по поводу развившегося ОПП у пациентов в нашем исследовании не проводилась.

Таким образом, все изучаемые больные ИМпST, осложнённым КШ, были разделены на две группы. В группу наблюдения вошли 33 пациента с ОПП, в группу сравнения — 76 больных без ОПП.

Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов в исследуемых группах представлена в табл. 1.

Между сравниваемыми группами получены значимые различия по среднему возрасту, числу пациентов старше 70 лет, наличию хронической болезни почек и хронической сердечной недостаточности с сохранённой и сниженной фракцией выброса. В обеих исследуемых группах у пациентов с хронической болезнью почек стадия заболевания соответствовала С3а и С3б.

У пациентов с ОПП по сравнению с больными без острой дисфункции почек фракция выброса левого желудочка при поступлении в стационар была ниже (35,1 [ 29,3;40,9] и 37,8 [ 33,0;42,6] соответственно, р=0,043), чаще встречалась величина этого показателя ниже 40% (75,8 и 53,1% соответственно, р=0,017).

По результатам оценки коронарограмм, у больных с ОПП значимо чаще наблюдалось трёхсосудистое поражение коронарного русла, чем у пациентов группы сравнения (63,6% (n=21) и 40,8% (n=31) соответственно, p=0,028). По частоте однососудистых (21,2% (n=7) и 35,5% (n=27) соответственно, p=0,141) и двухсосудистых (15,2% (n=5) и 23,7% (n=18) соответственно, p=0,311) поражений венечных артерий значимых различий не выявлено. У пациентов с ОПП по сравнению с больными без острой дисфункции почек выявлено значимо большее среднее число окклюзий (2,8 [ 1,7;3,9] и 2,2 [ 1,3;3,1] соответственно, p=0,039) и гемодинамически значимых стенозов (1,3 [ 0,8;1,8] и 1,1 [ 0,6;1,5] соответственно, p=0,015) коронарных артерий.

Среднее время от начала болевого синдрома до проведения интракоронарного вмешательства было больше у пациентов с ОПП (316,2 [ 285,6; 346,8] и 201,4 [ 171,4; 231,4] минут соответственно, р=0,001). Во всех случаях интракоронарное вмешательство закончилось стентированием симптомсвязанной артерии. Среднее число имплантированных стентов в группе наблюдения составило 1,6 [ 1,01;2,2], в группе сравнения — 1,5 [ 0,9;2,1] сосудистых протезов (р=0,001). Значимых различий между группами по объёму используемого во время экстренного интервенционного вмешательства РКП получено не было (185,6 [ 149,7;221,5] и 161,2 [ 126,1;216,3] мл соответственно, p=0,113). Однако величина соотношения «объём используемого РКП/СКФ» была выше у больных с ОПП, чем без ОПП (3,3 [ 3,0;3,6] и 2,9 [ 2,6;3,4] соответственно, р=0,032).

Внутриаортальная баллонная контрпульсация применялась только у пациентов в группе с ОПП (12,1% (n=4)).

С помощью метода простой логистической регрессии в нашем исследовании обнаружены факторы, связанные с развитием ОПП у больных ИМпST, осложнённым КШ (табл. 3). После проведения множественного логистического регрессионного анализа, пошагово включающего вышеперечисленные признаки, выявили значимые независимые переменные, влияющие на развитие ОПП у изучаемой категории пациентов (табл. 3). Для модели множественной логистической регрессии в целом χ2 Вальда составил 16,49, р<0,001.

Обсуждение

Наличие КШ у пациентов с ИМпST уже является предиктором ОПП, так как гипоперфузия почек на фоне острого снижения системной гемодинамики приводит к ишемии органа. Однако острая дисфункция почек развивается не у всех больных в КШ, а значит ОПП необходимо рассматривать как результат влияния совокупности факторов, в том числе обусловленных и клинико-анамнестическими характеристиками самого пациента, и токсическим влиянием на почки РКП при проведении ЧКВ [10].

По данным литературы, развитие ОПП при ИМпST, осложнённым КШ, чаще развивается у пациентов пожилого возраста [6][12], что, по-видимому, обусловлено наличием фоновых сердечно-сосудистых заболеваний и другой коморбидной патологии, исходно ухудшающих функцию почек. В представленном анализе большинство пациентов с ОПП были старше 70 лет.

Полученные данные о том, что наличие хронической болезни почек и хронической сердечной недостаточности увеличивают риск развития ОПП у больных ИМпST с КШ, в том числе и перенесших ЧКВ, согласуются с результатами других исследований [1][6][11–13].

В проанализированных нами группах уровень лейкоцитов и тропонинов в крови в первые сутки после госпитализации был достоверно выше у пациентов с ОПП. По данным литературы, в развитии и прогрессировании КШ при ИМпST определённую роль играет системная воспалительная реакция, которая имеет место при некрозе сердечной мышцы и прогрессирующей тканевой гипоксии на фоне шока, способствуя усугублению дисфункции миокарда [14]. Кроме того, ряд исследований продемонстрировали связь развития ОПП у пациентов с ИМпST, в том числе и после ЧКВ, с повышением уровней маркеров воспаления в крови, например, высокочувствительного С-реактивного белка [15][16]. С-реактивный белок является не просто маркером воспаления, также он способен снижать выработку оксида азота и ослаблять антиоксидантную защиту, что приводит к дисфункции эндотелия, снижению активности почечных вазодилататоров, а это в свою очередь является основным фактором развития ОПП [16].

В основе патоморфологии КШ при ИМпST лежит снижение сократительной способности миокарда на фоне острой ишемии и некроза сердечной мышцы. Это приводит к формированию порочного круга, то есть уменьшению сердечного выброса и усугублению ишемии миокарда, что в свою очередь ещё больше ухудшает систолическую функцию сердца [14], а значит и периферическую перфузию, в том числе почек. В связи с этим доказано, что снижение фракции выброса левого желудочка менее 40% является независимым фактором развития ОПП у больных ИМпST, осложнённым КШ [6], что нашло отражение и в нашей работе.

Анализ результатов коронарографии показал, что у пациентов с ИМпST, осложнённым КШ, с ОПП чаще, чем у больных без острой дисфункции почек, наблюдалось множественное, трёхсосудистое поражение коронарного русла. Подобные наблюдения были выявлены и другими исследователями только в отношении гемодинамически стабильных больных ИМпST [17]. Хотя независимого влияния на развитие ОПП у данной категории пациентов эти факторы не оказывали, но они, по-видимому, способны усугублять ишемию и систолическую дисфункцию миокарда, уже имеющиеся у больных ИМпST на фоне КШ.

Заключение