Самоконтроль гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа с позиций доказательной медицины

Введение

Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», проведение самоконтроля гликемии пациентами в настоящее время является важной составляющей лечения сахарного диабета (СД) 2 типа наряду с диетотерапией, физической активностью и фармакологическим лечением [1]. Термин «самоконтроль» подразумевает учёт больными СД субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, особенностей питания, физической активности и других показателей с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. В более узком смысле, это самостоятельное определение пациентами в условиях повседневной жизни уровня глюкозы в крови и поддержание этого показателя близким к целевому значению. Современные портативные тест-системы дают возможность людям с диабетом самостоятельно оценивать важнейшие параметры обмена веществ в условиях повседневной жизни с точностью, близкой к лабораторной [2], что имеет большое значение для подбора терапии. Самоконтроль — это самостоятельный вклад больного в лечебный процесс, материал для совместного обсуждения с врачом, собственный опыт, основа для понимания пациентом течения заболевания и эффективности терапии [3].

В то же время лечение больного СД является большой финансовой нагрузкой для пациента и системы здравоохранения различных стран мира [4-9]. В России средние затраты на лечение одного больного СД 2 типа, согласно исследованию ФОРСАЙТ-СД2, составляют 279 609 рублей, из которых более 105 тыс. рублей — прямые медицинские затраты (табл. 1) [6]. Согласно проведённому нами расчёту, для обеспечения средствами самоконтроля (глюкометрами для лиц с впервые выявленным СД и тест-полосками всех пациентов) только пациентов СД2 типа города Москвы необходимо затратить 1,2 млрд рублей в год (рис. 1) [10]. В Великобритании Национальной службой здравоохранения на самоконтроль уровня глюкозы в 2011 году было затрачено 158 млн фунтов стерлингов, что составляет 21% от всех затрат на лечение СД, выписываемое врачами (prescribing costs) [11]. При этом программы, направленные на сокращение использования самоконтроля гликемии, могут уменьшить экономическое бремя СД. Например, одна из таких программ позволила бы сохранить 21,8 млн фунтов стерлингов [12]. Кроме значительных затрат, имеются данные о том, что самоконтроль ассоциирован с уменьшением качества жизни у пациентов с СД 2 типа, не получающих инсулин [13], однако не все авторы согласны с этим [14].

Dозможно ли сократить использование самоконтроля гликемии с целью оптимизации затрат на лечение СД? Если возможно, то у каких пациентов? Так как, согласно исследованию United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на каждый 1% приводит к снижению риска микрососудистых осложнений на 37%, макрососудистых осложнений — на 14%, снижению смертности [15], а также к снижению риска гипогликемий у пациентов, принимающих пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) за исключением препаратов сульфонилмочевины и глинидов [16][17]. В статье рассмотрено преимущественно влияние самоконтроля на уровень HbA1c.

Обзор клинических исследований

Для ответа на вопрос о том, насколько самоконтроль уровня глюкозы у пациентов, получающих только пероральную сахароснижающую терапию, влияет на контроль гликемии с позиций доказательной медицины, нами была проанализирована литература не старше 2000 г. Было обнаружено 9 проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (табл. 2), 3 мета-анализа и 1 Кокрейновский обзор, а также 1 статья, посвящённая данным реальной клинической практике.

В шестимесячное исследование Schwedes et al., 2002 г., было включено 223 пациента с СД 2 типа, со значениями HbA1c от 7,5 до 10%. Пациенты, получающие только диету или диету в сочетании с препаратами сульфонилмочевины или метформином, были распределены на дв группы: одна группа использовала устройство для мониторинга уровня глюкозы, вела дневник измерения уровня глюкозы, приёма пищи и получала консультирование; другая группа не была активно вовлечена в процесс самоконтроля, только консультировалась по вопросам питания и образа жизни. Выяснилось, что активное вовлечение в управление заболеванием, а также частый самоконтроль уровня глюкозы в крови снижал уровень HbA1С на 1,0 ± 1,08% по сравнению с исходным против 0,54 ± 1,41% в контрольной группе (р = 0,0086) [18].

Исследование Guerci et a.l, опубликованное в 2003 г., охватывало 689 пациентов с СД 2 типа, не получающих инсулинотерапию, в возрасте от 40 до 75 лет, с уровнем HbA1c в пределах 7,5 – 11%. Пациенты были рандомизированы в группу мониторинга и контрольную группу. Они наблюдались каждые 6 недель в течение 6 месяцев. Пациенты в группе мониторинга получали одно и то же устройство для мониторинга гликемии и должны были выполнять не менее 6 анализов в неделю. Ведение пациентов было стандартизировано, включая лекарства, диету и физическую активность. В конечном итоге, HbA1с был ниже в группе мониторинга (8,1 ± 1,6%) по сравнению с группой традиционного лечения (8,4 ± 1,4%, р = 0,012) при этом улучшения уровня гликемии происходило в основном в первые 3 месяца. Средняя разница уровня HbA1с по сравнению с исходным в группе самоконтроля составила –я0,88 ± 1,54% и – 0,60 ± 1,54% в контрольной группе (p = 0,009) [19].

В исследование, проводившееся Davidson et al., 2005 г., было включено 88 пациентов с СД 2 типа, не получающих инсулин, также рандомизированных в группу мониторинга и группу контроля. Через 6 месяцев наблюдалось достоверное снижение уровня HbA1c в обеих группах, однако его уровень в группах был схожим: 7,7 ± 1,6% в группе самоконтроля (р < 0,001) и 7,8 ± 1,5% в контрольной группе (р = 0,05). При этом снижение достоверно не различалось между группами (группа мониторинга: – 0,8% (95%ДИ : – 1,1; + 0,6%); группа контроля: – 0,6% (95%ДИ: – 1,1; + 0,6%, p = 0,58) [20].

В исследовании Farmer et al., 2007 г., было включено 453 пациента, которые были разделены на три группы: контрольная группа (только контроль уровня HbA_1c ), группа менее интенсивного самоконтроля (использование глюкометра и рекомендации интерпретации результатов с лечащим врачом) и группа более интенсивного самоконтроля (использование глюкометра, обучение по интерпретации результатов и применения полученных результатов на измените диеты, физической активности и приверженности к терапии). Через 12 месяцев различия в уровне HbA1c в трех группах не были достоверными (подробнее — см. табл. 2) [21].

В международном многоцентровом исследовании DINAMIC 1, опубликованном в 2008 г., приняли участие 610 пациентов, получавших гликлазид с модифицированным высвобождением. Пациентов наблюдали в течение 27 недель. Через 27 недель уровень HbA1c был значительно ниже в группе самоконтроля (с 8,12% ±0,89% до 6,95% ± 0,97%) по сравнению с контрольной группой (с 8,12% ± 0,84% до 7.20% ± 1.22%), различие в снижении уровня HbA1c в группах статистически значимо (p = 0,0265). В обеих группах наиболее частым нежелательным событием была легкая и умеренная гипогликемия (8,7% и 7,0% пациентов в группе мониторинга и контрольной группе соответственно), при этом частота симптомной гипогликемии была ниже в группе мониторинга [22].

В исследовании ESMON продолжительностью 12 мес., проведённом в Северной Ирландии, также опубликованном в 2008 г., изучалось влияние самоконтроля глюкозы у пациентов не старше 70 лет (n = 184) с вновь диагностированным СД 2 типа, без терапии инсулином. Несмотря на то, что уровень HbA1c достоверно снижался в каждой группе во всех трёхмесячных временных точках, не было достоверного различия между группой самоконтроля и контрольной группой ни в одной из временных точек, при этом самоконтроль был ассоциирован с увеличением уровня депрессии на 6%, по данным опросника благополучия (well-being questionnaire) [23].

В городе Зволле, Нидерланды, в рамках проекта ZODIAC (Zwolle Outpatient Diabetes project Integrating Available Care) проведено исследование, включившее 41 пациента с СД 2 типа, получавших пероральную сахароснижающую терапию. Было сформировано две группы, одна из которых включала контроль гликемии 4 раза в день 2 раза в неделю дополнительно к привычному лечению, а в контрольной группе пациенты не измеряли самостоятельно уровень глюкозы во время исследования. В результате исследования не отмечалось значительного уменьшения уровня HbA1c как в группе самоконтроля, так и в контрольной группе. Такой результат, вероятно, связан не только с относительно небольшой выборкой, но и с тем, что в исследование изначально включались пациенты с умеренно контролируемым СД (7,6 ± 0,5% в группе самоконтроля и 7,7 0,4% в контрольной группе) и достаточно большим стажем заболевания [24].

Harashima et al. провели исследование SMBG-OHA (Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG) Improves Glycemic Control in Oral Hypoglycemic Agents), которое продолжалось 6 месяцев, в него были включены 137 пациентов с СД 2 типа, находящиеся на пероральной сахароснижающей терапии. Пациенты были распределены в три группы — группа отсутствия мониторинга, группа мониторинга гликемии из кончика пальца, группа мониторинга гликемии из ладони. Спустя 6 месяцев среднее значение HbA1с уменьшилось с 7,25 ± 0,77% до 7,02 ± 0,59% в группе самоконтроля из пальца (p < 0,05) и с 7,35 ± 0,7% до 7,19 ± 0,67% — в группе самоконтроля из ладони (p < 0.05). С другой стороны, среднее значение HbA1с достоверно увеличилось в группе контроля с 7,44 ± 0,74% до 7,75 ± 0,85% (p < 0,05). Таким образом, самоконтроль из пальца и самоконтроль из ладони приводили к дополнительному уменьшению уровня HbA1с по сравнению с контрольной группой на — 0,54% (95%ДИ: – 0,77; – 0,31, p < 0,05) и – 0,48% (95%ДИ: – 0,69; – 0,29, p < 0.05) соответственно [25].

В 2015 г. Young et al. было опубликовано РКИ, в котором 450 пациентов с СД 2 типа без терапии инсулином были рандомизированы в три группы — группа без контроля гликемии, контроль гликемии один раз в сутки, группа контроля гликемии один раз в сутки с использованием автоматических сообщений через глюкометр. Через 12 месяцев значимого различия между уровнем HbA1c обнаружено не было, при этом уровень HbA1c остался примерно на том же уровне, что и был исходно (подробнее — см. табл. 2). Помимо этого, не было обнаружено статистически значимой разницы между качеством жизни пациентов, частотой таких нежелательных явлений, как частота гипогликемии [26].

Отдельно следует отметить другое исследование, проведённое в Нидерландах, в которое было включено 58 пациентов с СД 2 типа, использовавших пероральную сахароснижающую терапию и инсулин сверхдлительного действия один раз в сутки, при этом в исследование были включены только пациенты с удовлетворительным контролем HbA1C (не более 7,5%) на протяжении не менее 12 месяцев. Участникам необходимо было измерять гликемию перед основными приемами пищи, а также перед сном с различной частотой в зависимости от рандомизации в одну из трех групп: измерение 4-х точек гликемии 1 раз в неделю, 1 раз в 2 недели, или 1 раз в месяц. Исследование продолжалось 9 месяцев, по истечении которых не было обнаружено значимых различий в HbA1С в трёх группах. Таким образом, вопрос о частоте мониторинга гликемии у пациентов с СД 2 типа, принимающих инсулин сверхдлительного действия один раз в сутки, остаётся открытым [27].

Мета-анализ Welschen et al., опубликованный в 2005 г., включил 6 РКИ для оценки эффектов мониторинга уровня глюкозы крови у пациентов с диабетом 2 типа, которые не используют инсулин. Было обнаружено статистически значимое снижение HbA1c — на 0,39% (95%ДИ: – 0,56%; – 0,21) в пользу мониторинга по сравнению с контрольной группой [28].

Систематический обзор McIntosh et al, 2010 г., включил 9 РКИ, в котором сравнивался самоконтроль уровня глюкозы в крови с отсутствием самоконтроля среди пациентов, принимающих пероральную сахароснижающую лекарственную терапию, средняя разница между группой мониторинга и контрольной группой составила – 0,25% (95%ДИ: – 0,36%; – 0,15%). Однако самоконтроль уровня глюкозы в крови не продемонстрировал преимуществ, с точки зрения качества жизни, удовлетворённости пациентов, предотвращения гипогликемии или долгосрочных осложнений диабета или снижения смертности [29].

Кокрейновский обзор, опубликованный в 2012 г., включил 12 РКИ (3259 пациентов со стажем СД 2 типа > 1 года) с продолжительностью наблюдения 6 – 12 мес.) показал, что самоконтроль достоверно снижает уровень HbA1С на 0,3% (95%ДИ: – 0,4%; – 0,1%) по сравнению с контрольной группой при наблюдении в течение 6 месяцев у пациентов со стажем СД не менее 1 года, однако при наблюдении 12 месяцев эта разница не была достоверной. У пациентов с вновь диагностированным СД 2 типа без терапии инсулина самоконтроль статистически достоверно снижал уровень HbA1c на 0,5% по сравнению с контрольной группой в течение 12 мес. Не было обнаружено доказательств влияния самоконтроля на удовлетворённость пациентов, их общего благополучия и качество жизни. Авторы обзора отмечали следующие недостатки исследований, включенных в обзор: небольшая продолжительность вмешательства, относительно небольшая выборка, низкое качество РКИ, открытый характер многих исследований [12].

Однако, в 2016 г. вышел обзор Zhu et al., который включил уже 15 РКИ (3383 пациента). В этом обзоре был показан положительный эффект самоконтроля уровня глюкозы не только в течение 6 месяцев, но и при наблюдении больше 12 месяцев у больных с вновь выявленным СД 2 типа, так и у больных со стажем. В субгруппе, где за пациентами наблюдали в течение 6 мес. (11 РКИ, 2249 пациентов), отмечалось достоверное снижение HbA1c – 0,36 (95%ДИ: – 0,47; – 0,25). В субгруппе, где за пациентами наблюдали более 12 мес. (9 РКИ, 1358 пациентов), это снижение было выражено меньше – 0,28 (95%ДИ: – 0,48; – 0.08). При этом анализ подгрупп показал, что у больных с вновь выявленным диагнозом самоконтроль более эффективно влияет на уровень гликированного гемоглобина, чем у пациентов со стажем заболевания больше года (– 0,54 (95%ДИ: – 0,75; – 0,33) против – 0,28 (95%ДИ: – 0,4; – 0,17). Таким образом, несмотря на сохраняющийся положительный эффект самоконтроля, с увеличением стажа заболевания этот эффект снижается [30].

С другой стороны, ретроспективный анализ данных 2988 пациентов с СД 2 типа, находящихся на ПСПП или диете, немецко-австрийской базы данных DPV-Wiss, отображающей реальную клиническую практику, показал что каждое дополнительное измерение уровня глюкозы в день при самоконтроле приводит к увеличению уровня HbA1c на 0,14% (p < 0,0001) [31].

Заключение

Если для пациентов на инсулине самоконтроль в первую очередь необходим для подбора дозы инсулина, то для тех пациентов, кто не получает инсулин, самоконтроль может использоваться для изменения образа жизни и диеты. По-видимому, самоконтроль влияет на психологическое состояние пациентов и их комплаенс. В онлайн-опросе более 500 пациентов СД 2 типа в Великобритании, 80% респондентов ответили, что самоконтроль уровня глюкозы позволяет им быть более уверенным, что их заболевание находится под контролем [32]. В то же время многие исследователи обращают внимание на то, что пациенты не знают, что делать с результатами самоконтроля при их отклонении от нормы [20][26].

Данные рассмотренных выше РКИ и систематических обзоров свидетельствуют о том, что самоконтроль у пациентов СД 2 типа, находящихся только на пероральной сахароснижающей терапии, важен и необходим пациентам c вновь диагностированным СД или не проводившим ранее регулярного самоконтроля. С увеличением стажа заболевания положительный эффект самоконтроля, по-видимому, уменьшается, что, вероятно, связано со снижением его психологического эффекта. Таким образом, у пациентов с длительным стажем диабета, достигших целевых значений HbA1c, проведение ежедневного самоконтроля может быть нецелесообразно и остаётся на усмотрение самого пациента и лечащего врача, в качестве альтернативного метода может быть использован контроль HbA1c каждые 3 мес.