Биомаркеры патогенетических вариантов рецидивов миоматозного роста.

Введение

Высокая частота рецидивов миомы матки (ММ) и её сочетания с аденомиозом делает актуальным вопрос уточнения закономерностей их развития с фокусом на факторы, стимулирующие рост клеток слизистой оболочки тела матки и миометрия, генетической детерминированности заболеваний¹ [1][2]. Несмотря на общепризнанные механизмы молекулярно-клеточного роста миомы матки и её сочетания с аденомиозом, разрозненность данных и спорность отдельных фактов не позволяет структурировать их с целью определения тактики ведения контингента до и после различных технологий лечения. Данные о типах роста узлов упоминались в литературе с позиций гистологических особенностей опухолей – пролиферации миогенных элементов, определяющих эффективность гормональной терапии при истинном варианте; увеличение размеров за счет нарушения питания узла, отека, дегенеративных изменений – «ложном»² [1]. Представляется значимым расширение представлений о генезе рецидивов вариантов миоматозного роста на основании многоаспектного изучения молекулярно-биологических особенностей опухоли и различных типов васкуляризации узлов, уточнения особенностей микробиоты отделов генитального тракта, анамнестических факторов инфекционно-воспалительного генеза.  

Цель исследования — оценить информативность биомаркеров – микробиологических и молекулярно-биологических, иммунологических, характерных для различных вариантов рецидивов миоматозного роста. 

Материалы и методы

Обследовано 70 женщин репродуктивного возраста с рецидивами ММ и её сочетанием с аденомиозом после органосберегающего лечения в Клинике ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Пациентки, включённые в исследование, проспективно разбиты на группы на основании результатов клинических и инструментальных методов, составивших диагностический комплекс для постановки ММ и её сочетания с аденомиозом.

Контингент женщин в зависимости от типа рецидивов миоматозного роста стратифицирован по следующим группам: «ложный» рост узлов (n = 32) и истинный (n = 38).  Возраст женщин в группах сравнения находился в диапазоне от 22 до 45 лет, средний возраст составил 36,2 ± 5,2 года.

Критерии включения в исследование — миоматозные узлы всех типов диаметром от двух до десяти сантиметров, а также их сочетание с аденомиозом, отрицание медикаментозной подготовки (гормонотерапии) к хирургическому лечению на протяжении не менее 3 месяцев до вмешательства, информированное согласие на участие.

Программа исследований предусматривала сонографию органов малого таза, гистероскопию, патоморфологическое изучение полученных препаратов, а именно слизистой оболочки тела матки, энуклеированных узлов миомы и иссечённых участков аденомиоза. Комплекс изучения микробиоты включал урогениталный мазок, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, эндометрия. Экспрессия рецепторов к эстрогенам (clon SP-1), прогестерону (clon SP-2), белку Ki-67 (clon SP-6), виментину (clon SP20), коллагену IV типа (Spring BioScience, США) в опухолевых узлах изучалась с применением разведенных, готовых к использованию моноклональных антител. Выделяли следующие варианты экспрессии: отсутствие, слабую, умеренную, выраженную, с показателями до десяти, до ста, до двухсот, до трёхсот баллов соответственно.

При проведении морфометрии использовалось модульное программное обеспечение Zen 2012 (blue edition). Для анализа системы кровоснабжения иссеченных препаратов изучались площадь и ширина сосудистого сечения, толщина стенки. Результаты расчётов объединялись в системных таблицах и обрабатывались с использованием программ расчетов.

При 3D-допплерометрии в опухолях матки оценивали индексы васкуляризации (VI), кровотока (FI) и васкуляризационно-поточного индекса (VFI).    

При выборе варианта хирургического лечения (традиционное чревосечение, эндоскопия, эмолизация маточных артерий) подходили персонализировано, руководствуясь как объективными, так и субъективными факторами.

Статистический анализ проведён с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Материалы исследования подвергли статистической обработке с использованием методов параметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным «0,05».

Ранее материалы, включённые в данное исследование, были использованы и отражены в диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Дифференцированный выбор органосохраняющих технологий оперативного лечения миомы матки и её сочетания с аденомиозом».

Результаты

С целью выявления и систематизации предвестников развития гиперпластических процессов матки (ГПМ), а в последующем и рецидивирования миоматозного роста, и углубления понимания о возможных вариантах последнего, а именно истинном пролиферативном или ложном инфекционно-ассоциированном, проводили тщательное изучение гинекологического анамнеза в исследуемых группах. Акценты были поставлены на репродуктивные потери и внутриматочные манипуляции, а также на инфекционно-воспалительные предикторы рецидивов.

У пациенток с ложным фенотипом миомы матки неудовлетворительные репродуктивные исходы встречались в два раза чаще при сочетании миомы с аденомиозом (78,6% против 33,3%, p <0,05). Со схожей ситуацией столкнулись и в отношении вмешательств в полость матки (81,7% против 43,2% в среднем на всю выборку с ГПМ, p <0,05).  

Гинекологическая история женщин с «ложным» вариантом миомы отмечена более высокой частотой хронических воспалительных процессов органов малого таза (в два раза больше, чем с истинным типом): при ММ с аденомиозом — в полтора раза чаще, чем с изолированной опухолью (64,3% против 44,4%), однако без статистически значимых отличий. При структурировании данных по патологическим процессам шейки матки получены схожие результаты — практически вдвое чаще в ситуации с «ложным» ростом миомы (62,7% против 34,6%). Также в выборке пациенток с фенотипически «ложным» вариантом роста превалировал хронический эндометрит, а именно при сочетании ММ с аденомиозом (50,0% против 10,7%, p <0,05).

Выявление микробов и их ассоциаций в миоматозных узлах при культуральном исследовании и ПЦР-диагностике имело место при высоком индексе инфицированности отделов генитального тракта.

Процент поражения инфектом канала шейки матки в группе с ММ составил 23,9%, а в случае сочетании с аденомиозом частота инфицированности преобладала при «ложном» росте узла (71,4% против 32,1%, p <0,05) (рис. 1).

Частота встречаемости бактериальных вагинозов и вагинитов при сочетанных ГПМ в четыре раза (78,6%) превышала таковую при рецидивах с фенотипически истинным миоматозным ростом.

Инфицирование эндометрия выявляли у трети женщин с рецидивами ММ по типу «ложного» роста узлов при сочетании с аденомиозом, 84,4% — при изолированной опухоли.

Определена возможность прогнозирования гистотипов опухолевого роста на основании уточнения особенностей кровоснабжения миоматозных и аденомиозных узлов. При анализе результатов трехмерной сонографии с допплером за истинный фенотип роста выступал высокоскоростной кровоток в узловых образованиях, в пользу фенотипически ложного роста свидетельствовали снижение показателей VI и VFI на фоне отёка с периферическим типом кровоснабжения³ (рис. 2).

Обсуждение

Констатация очагов хронического воспаления в локусах генитального тракта позволяет предположить его триггерную роль в генезе рецидивов миоматозного «ложного» роста, что согласуется с утверждениями отдельных авторов [3].

Подобные наблюдения указывают на значимую роль инфектов в процессах дифференцировки и апоптоза тканей матки, срыв иммунно-эндокринного гомеостаза на локальном уровне, особенно на фоне рецидивирующих дисбиозов генитального тракта. Изменения влагалищной флоры с развитием вагинитов и дисбиозов на фоне хронических воспалительных процессов гениталий подтверждают исследования других авторов со значимой ролью U. Urealyticum (91,0%) в моноварианте или в сочетаниях с хламидиями, вирусами и некоторыми представителями условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах выявляемой в различных локусах генитального тракта и миоматозных узлах. 

Среди патоморфологических характеристик, присущих фенотипически-ложному типу роста миомы, можно выделить дистрофические и некротические изменения, клеточную лимфоцитарную инфильтрацию с явлениями деструкции, гидропическую дегенерацию и гиалиноз. Данные гистологические изменения укладываются в версию о воздействии инфекционного провоцирующего фактора с избыточным синтезом клетками миометрия внеклеточного матрикса [4].

Гистологическое описание тумора с избыточной митотической активностью и преимущественно клеточным типом строения соответствовало фенотипически-истинному росту. Из клинических проявлений, свойственных данной группе, можно выделить мено-метроррагии, анемизирующие женщин и снижающие качество жизни. Зачастую симптоматика объяснялась быстрым ростом доминантного узла, сочетанием с гиперпластическими процессами слизистой оболочки. Заключения об избыточной пролиферативной активности тканей матки формируются на фактах о генетической детерминации механизмов локального стероидогенеза более, чем у трети женщин [5][6]. Подобные наблюдения соответствуют характеристикам группы – выявление крупных миоматозных узлов в раннем репродуктивном возрасте, их сочетание с аденомиозом, гиперплазией эндометрия и молочных желез.  

Результаты изучения особенностей кровоснабжения миоматозных и аденомиозных узлов указывают на высокую чувствительность 3D-исследования в оценке сосудистой сети опухоли [7] и прогнозировании рецидивов ГПМ. Подобные наблюдения обусловленности значений трехмерной энергетической допплерографии морфоструктурой и характеристиками миоматозного роста приведены в исследованиях других авторов [8][9].

Мультифакториальность (уровень экспрессии к эстрогену и прогестерону, тип кровоснабжения, уровень пролиферативного индекса) генеза истинного рецидивирования миоматозного роста показана при структурировании иммуногистохимических показателей узлов (табл. 1).

Повышенные значения экспрессии стероидных рецепторов, несколько ярче выраженные при сочетании миомы с аденомиозом, характеризовали пролиферативный эффект при истинном рецидивировании. Данный факт совпадает с мнением об увеличении площади повреждений зон роста с нарушением стромально-мезенхимальных контактов [10].    

Так, повышенный уровень индекса пролиферации Ki-67 указывал на рецидивы миомы матки, чаще при множественной опухоли и быстром росте доминантного нодуса, комбинированном поражении с аденомиозом, при повышенной экспресии рецепторов стероидных гормонов, чувствительности к виментину и коллагену [1].

Морфометрическое определение показателей сосудистого сечения (как с наружной оболочкой, так и без неё) косвенно указывало на уровень кровоснабжения локусов гиперпролиферации миометрия, ярче выраженной у пациенток с рецидивами ГПМ. Пониженная степень васкуляризации была свойственна простым типам лейомиомы со зрелой стромой и очагами гиалиноза. Большая площадь сосудистого русла (2024 против 1654, µm²) за счёт диаметра сосудов (37,8 против 25,3, µm) указывала на активность процесса формирования сосудистой сетки и соответствовала фенотипически истинному росту, что подтверждало вероятность рецидивов ММ, особенно сочетанных форм, в условиях высокой клеточной активности и избыточного метаболизма, доказанной роли локальной гиперэстрогении в эндометриоидных гетеротопиях [2].

Заключение

Многоаспектное предоперационное обследование пациенток с гиперпластическими процессами матки путём изучения комбинации маркеров и анамнестических факторов риска позволяет смоделировать различные фенотипы рецидивирования миоматозного роста и подобрать адекватную технологию лечения и курс реабилитации.