Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Особенности течения сахарного диабета 1 типа в условиях хронической инсулиновой недостаточности

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-100-104

Полный текст:

Аннотация

Синдром Мориака — тяжёлое осложнение сахарного диабета 1 типа, проявляющееся задержкой роста, нарушением формирования вторичных половых признаков, отсутствием либидо, гепатомегалией. В настоящее время представленный синдром встречается достаточно редко. Данный факт в большей степени связан с появлением постоянной инсулинотерапии, которая позволяет поддерживать уровень суточной гликемии в пределах допустимых значений для сахарного диабета 1 типа. В статье приведён клинический случай развития синдрома Мориака у пациента 21 года с декомпенсацией сахарного диабета и множественными осложнениями. Пациент был лишён должного контроля за состоянием суточной гликемии и проведения полноценной заместительной инсулинотерапии в течение длительного времени из-за неблагополучных социально-материальных условий в семье, что в большой степени способствовало развитию хронической недостаточности инсулина и развитию осложнений.

Для цитирования:


Суровцева А.Ю., Хардикова Е.М., Степченко М.А. Особенности течения сахарного диабета 1 типа в условиях хронической инсулиновой недостаточности. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(2):100-104. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-100-104

For citation:


Surovtseva A.Yu., Khardikova E.M., Stepchenko M.A. Type 1 diabetes mellitus in chronic insulin deficiency conditions. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(2):100-104. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-100-104

Синдром Мориака — редкое осложнение сахарного диабета 1 типа, которое обычно возникает у подростков с плохим гликемическим контролем. Истинная частота и распространенность синдрома Мориака неизвестна, что может быть связано с низкой осведомленностью об этом клиническом состоянии клиницистов из-за достаточно редкой встречаемости данного патологического состояния. Синдром Мориака появляется довольно спорадически и может встречаться как у маленьких детей, так и у взрослых [1]. Чаще всего синдром Мориака возникает у подростков и молодых людей, так как подростковый возраст является критическим периодом для пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа [2]. Кроме того, по данным отечественной и зарубежной литературы, развитие подобного осложнения наблюдается у пациентов из социально-неблагополучных семей, где, как правило, отсутствует полноценный контроль за состоянием ребенка [2].

Клинически данный синдром проявляется задержкой роста и полового развития, гепатомегалией. Кроме того, часто у пациентов наблюдается кушингоидное ожирение, повышение печёночных ферментов, дислипидемия в виде повышения уровня холестерина и триглицеридов в крови [3]. Схематичное изображение больного с синдромом Мориака в сравнении со среднестатистическим взрослым человеком представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Схематичное изображение больного с синдромом Мориака: 1 — больной с синдромом Мориака, 2 — здоровый человек.
Figure 1. Schematic image of a patient with Mauriac syndrome: 1 — patient with Mauriac syndrome, 2 — healthy person.

Гепатомегалия является кардинальной особенностью синдрома Мориака, которая присутствует у большинства пациентов с данным осложнением. Именно изменения по типу гликогеноза в печени были впервые описаны Мориаком в 1930 г. как один из компонентов синдрома Мориака у детей с плохим контролем сахарного диабета 1 типа [4]. Клинически гепатомегалия у данных пациентов сопровождается дискомфортом в правом подреберье живота, вызванным растяжением капсулы печени из-за гепатомегалии. Очень часто случаи печеночного гликогеноза при синдроме Мориака трактуют как неалкогольную жировую болезнь печени, которую по анамнезу, физикальному обследованию или лабораторным анализам крови бывает достаточно сложно отличить [3].

В 2016 г. МакДональдом и его коллегами была описана потенциальная генетическая причина развития синдрома Мориака. В ходе проведения последовательного анализа генов, отвечающих за пути метаболизма гликогена в печени, была выявлена гетерозиготная мутация аминокислоты в гене каталитической субъединицы гамма-2 киназы фосфорилазы (PHKG2). Данный фермент активирует гликогенфосфорилазу, катализирующую начальную стадию гликогенолиза. Предполагается участие в патогенезе развития заболевания двух взаимосвязанных механизмов: генетическая мутация в киназе фосфорилазы ещё больше усугубляет хорошо описанное ингибирование гликогенфосфорилазы гипергликемией, что ведет к нарушениям обмена гликогена в печени. На настоящий момент нет точных данных о роли генетической мутации в развитии синдрома Мориака, что требует проведения исследований у бóльшего числа пациентов с поражением печени при сахарном диабете 1 типа [5][6].

На фоне длительного хронического дефицита инсулина и широких суточных колебаний глюкозы крови происходит снижение уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) и числа рецепторов к соматотропному гормону, следствием чего становится относительная резистентность и недостаточное поступление гормона роста к тканям и органам, ведущее к задержке роста у больного, однако точная этиология до сих пор не выяснена. Циркулирующий ИФР-1 снижается из-за отсутствия стимулирующего эффекта инсулина и половых стероидов [1][3].

Процесс роста костной ткани и дифференцировки хондроцитов значительно зависит от соматотропного гормона и ИФР-1. ИФР-1 напрямую стимулирует пролиферацию хондроцитов, а соматотропин в свою очередь усиливает местный и печеночный синтез ИФР-1, который и будет способствовать росту хондроцитов. При нарушении регуляции оси соматотропин (ИФР-1), возникающей на фоне сахарного диабета, происходит снижение циркулирующего ИФР-1, ИФР связывающего белка 3 и соматотропин-связывающего белка. Это возникает в следствие того, что инсулин непосредственно регулирует связывание соматотропина с рецепторами. При проведении инсулинотерапии может не наблюдаться нормализации оси ИФР-1, что может быть связано с сопутствующими метаболическими изменениями, приводящими к нарушению роста при сахарном диабете 1 типа. Так, пациенты с сахарным диабетом часто имеют повышенный уровень таких циркулирующих воспалительных маркеров, как интерлейкин-6, С-реактивный белок и фибриноген. Воспалительные цитокины могут влиять на рост как путём прямого воздействия на пластинку роста, так и за счёт подавления действия ИФР-1. При сахарном диабете может наблюдаться изменение поступления питательных веществ к костной зоне роста, что в будущем требует более детального изучения [5].

При гипергликемии глюкоза начинает пассивно поступать в гепатоциты через инсулиннезависимый мембранный транспортер глюкозы GLUT-2 и быстро фосфорилироваться с ингибированием её высвобождения из гепатоцитов. Введение инсулина с последующим поступлением в кровь активирует гексокиназу, формируется «гексокиназная ловушка глюкозы», ведущая к наибольшему накоплению глюкозы именно в гепатоцитах. Далее под действием гликогенсинтазы происходит стимуляция синтеза большого количества гликогена в присутствии высоких концентраций цитоплазматической глюкозы. Избыток гликогена в клетках ведет к печеночному гликогенозу. Нарушения в работе печени с последующим повреждением гепатоцитов ведут к аномальному синтезу печеночных аминотрансфераз, нарушению синтетической функции печени, проявляющейся низким уровнем альбумина и увеличенным протромбиновым временем [1][3][4][7].

Кушингоидные признаки, вероятно, возникают из-за вторичного гиперадренокортицизма, возникающего изза повышения уровня кортизола в сыворотке крови, как контррегуляторного гормона, реагирующего на перепады глюкозы в крови [3][4].

Лечение синдрома Мориака в первую очередь включает нормализацию гликемического профиля пациента. Данный подход реализуется путем регулярного контроля суточной гликемии портативными глюкометрами с последующей корректировкой доз инъекционного инсулина короткого действия и введением поддерживающих доз пролонгированного инсулина. Непрерывная доставка инсулина и непрерывное измерение уровня глюкозы являются значимым подходом для лечения пациентов с сахарным диабетом 1 типа с целью улучшения клинических результатов [4]. Но не стоит забывать о том, что резкое повышение доз инсулина может привести к быстрому появлению ретинопатиии или усугублению уже существующей ретинопатии и нефропатии в течении месяца [7].

Колебания суточного гликемического профиля наиболее выражены у маленьких детей, что также является неблагоприятным для развития синдрома Мориака и других осложнений сахарного диабета 1 типа. В связи с этим в настоящее время наиболее удобным способом проведения заместительной инсулинотерапии является инсулиновая помпа. Непрерывную инфузию инсулина особенно следует рассматривать как вариант лечения, когда интенсивной инсулинотерапии и адекватной диеты с подсчётом хлебных единиц становится недостаточно для остановки прогрессирования заболевания печени и предотвращения дальнейших осложнений [1].

Именно с появлением постоянной инсулинотерапии синдром Мориака стал редким осложнением сахарного диабета 1 типа, так как она позволяет достичь идеальных гликемических показателей у молодых диабетиков [2].

Клинический случай

Пациент Ч., 21 год, при поступлении в нефрологическое отделение бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, жажду, уменьшение выделения мочи, выраженные отеки лица, верхних и нижних конечностей, боли в эпигастральной области, головные боли диффузного характера, ухудшение зрения, сонливость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что в 6-летнем возрасте был зарегистрирован диагноз сахарный диабет 1 типа, по поводу которого проводилась заместительная инсулинотерапия. Пациент рос в социально-неблагополучной семье, где были неудовлетворительные материально-бытовые условия. Семья пациента не проводила регулярного контроля гликемического профиля, диета с подсчетом хлебных единиц не проводилась, ребенок в большей степени был предоставлен сам себе. У врачей наблюдался редко. Проблемы с почками были выявлены в 2012 г., когда пациент обратился в центральную районную больницу по месту жительства с жалобами на общую слабость и частые головные боли, при обследовании выявили повышение уровня креатина до 220 мкмоль/л. Эндокринологом были даны рекомендации по коррекции инсулинотерапии, нефрологом назначена нефропротективная терапия ингибиторами АПФ. Однако пациент выполнял рекомендации врачей не в полном объеме.

С 16-летнего возраста стал замечать, что в росте отстает от своих сверстников, отсутствует оволосение по мужскому типу (не растут волосы на лице, в подмышечных впадинах) и нет либидо. Однако с этого возраста и до настоящего времени пациент за медицинской помощью не обращался (отсутствуют данные медицинского обследования в амбулаторной карте пациента).

Значительное ухудшение состояния наблюдалось через 5 лет, когда резко стала нарастать общая слабость, жажда, верифицирована гипергликемия 30 ммоль/л, в связи с чем пациент был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Курскую областную клиническую больницу.

При объективном обследовании: общее состояние средней степени тяжести, внешний вид не соответствует возрасту, пациент выглядит на 15 лет. Рост — 148 см, вес — 55 кг, ИМТ = 25,1 кг/м2. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный, желтушный. Эластичность кожи понижена. Кожа сухая. Признаков оволосения по мужскому типу нет. Подкожно-жировая клетчатка развита неравномерно, с наибольшими отложениями в области лица и живота. Отечность век, лица, конечностей, пастозность кожи. Границы сердца расширены влево. ЧСС = Ps = 90 в мин. Тоны сердца глухие. АД 140/90 мм рт. ст. Язык обложен налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половой жизнью не живёт.

В связи с национальными особенностями семья пациента была против фотосъёмки.

В ходе анализа лабораторных данных была выявлены признаки декомпенсации углеводного обмена и прогрессирования хронической болезни почек:

  • микроцитарная гипохромная анемия: гематокрит 18%, гемоглобин 61 г/л, эритроциты 2,3*1012 /л, ЦП 0,8, MCH 26,1 pg, MCV 78,2 fL, СОЭ 17 мм/ч;
  • гипергликемия: глюкоза крови — 24,6 ммоль/л;
  • в биохимическом анализе крови: гиперазотемия — мочевина 36,6 ммоль/л, креатинин 1030,8 мкмоль/л; гипопротеинемия — общий белок 49,1 г/л; показатели аминотранфераз и электролитов плазмы крови в пределах нормы.  Незначительное повышение кардиоспецифичных ферментов КФК МВ — 59,7 Ед/л, Тропонин Т — 0,158 нг/л.

В общем анализе мочи наблюдались следующие изменения: удельный вес 1004, прозрачность — мутная, протеинурия — белок 1,12 г/л, лейкоцитурия — лейкоциты 13 – 18 в п/зр, эритроциты 6 – 7 в п/зр, почечный эпителий 1 – 2 в п/зр.

При подсчете скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта показатель составил 7,76 мл/мин, что соответствует терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии.

При поступлении в ходе ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек были выявлены диффузные изменения паренхимы печени (эхогенность повышена, эхоструктура мелкозернистая и среднезернистая, однородная). Печень не выступает изпод края реберной дуги. Косой вертикальный размер — 16,7 см; кранио-каудальный размер — 8,4 см. Печёночные протоки не расширены. Холедох 0,6 см. Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность повышена. Главный панкреатичский проток не расширен. Селезенка S = 22 см2, без очаговой патологии. Почки: правая 93 × 49 мм, т(m) паренхимы — 13 мм, левая 89 × 44 мм, т(m) паренхимы — 12 мм. Уростаза нет. Выраженные диффузные изменения паренхимы обеих почек (эхогенность повышена, акцентированы пирамидки). В брюшной полости определяется свободная жидкость (подпеченочно, паралиенально, в малом тазу) суммарно около 2 л.

УЗИ мочевого пузыря: Мочевой пузырь обычной формы. Объем около 100 мл, стенки неравномерно расширены 6 мм. Содержимое гомогенная взвесь в просвете.

Заключение по результату электрокардиограммы: ритм синусовый, правильный. RR — 0.76, ЧСС — 79/мин, PQ — 0.16. Дистрофические нарушения в миокарде. Зубец Т отрицательный в отведениях V3 – V6.

Эхокардиография: Диаметр аорты С1В — 2,3 (N 2,0 – 3,7). Стенки аорты уплотнены. Створки аортального клана не изменены, раскрытие 1,4; P∆ак — 10 мм рт. ст. Размеры левого предсердия — 3,7 (N 1,8 – 3,6). Створки митрального клапана не изменены. Движение створок МК — дискордантное двухфазное. КДР ЛЖ — 4,0 (N до 5,4); КСР — 2,6 (N до 4,04); ФВ ЛЖ — 64% (N 60–70%). ТМЖП 1,2 – 1,3 (N до 0,84). Движение МЖП правильное. ДЗСЛЖ 1,2 (N 0,7 – 1,1). КДР ПЖ 2,4 (N 1,0 – 3,0). Размер правого предсердия 3,6 × 4,2. Зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлены. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Жидкости в полости перикарда нет. Допплеркардиография — регургитация: ТК (+; ++), МК (+). Среднее давление в ЛА 12,0 мм рт. ст. Заключение: уплотнение корня аорты, невыраженная трикуспидальная недостаточность, невыраженная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Пациент был консультирован урологом, выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипотоническому типу с острой задержкой мочи. В связи с этим был установлен уретральный катетер Фолея.

Обсуждение

У пациента Ч. имелись следующие клинико-анамнестические и инструментальные данные, позволяющие выставить синдром Мориака:

  • низкий рост;
  • признаки полового инфантилизма — отсутствие оволосения по мужскому типу и либидо;
  • кушингоидный тип распределения подкожножировой клетчатки;
  • гепатомегалия по данным УЗИ органов брюшной полости.

После проведения комплексного обследования нефрологом совместно с эндокринологами пациенту был поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжёлое течение, декомпенсация. Синдром Мориака. Кетонурия. Диабетическая нефропатия, ХБП С5 стадия, прогрессирование. Нефрогенная анемия. Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия. Симптоматическая артериальная гипертония III ст., ГМЛЖ, риск 4, ХСН I, ФК III.

В связи с наличием СКФ ниже 10 мл/мин., повышением креатинина выше 0,6 ммоль/л, наличием выраженного интоксикационного синдрома пациенту проводилась заместительная почечная терапия и коррекция кетоацидоза. С целью коррекции хронической анемии была проведена гемотрансфузия эритроцитарной массы в объёме 259 мл.

С целью лечения основного заболевания пациент получал инсулин короткого действия с учётом показателей гликемического профиля 3 раза в день в дозе 6 – 8 ЕД и инсулин гларгин в дозе 12 – 14 ЕД.

Для лечения сопутствующей сердечной патологии пациенту был рекомендован приём антиагрегантов, ингибиторов АПФ, статинов и бета-блокаторов.

В ходе второго сеанса гемодализа отмечалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст., купировавшееся приемом каптоприла.

На фоне проводимого лечения у больного наблюдалась положительная динамика: активизация пациента, уменьшение интоксикационного и отечного синдрома. АД снизилось до 130/80 мм рт. ст. Появился собственный диурез до 600 мл/сут.

Заключение

В настоящее время синдром Мориака встречается достаточно редко. Этот факт напрямую связан с умением привить больному и его семье необходимость регулярного динамического наблюдения с соблюдением назначений по регулярной комплексной инсулинотерапии у пациентов детского возраста с сахарным диабетом 1 типа.

Данный клинический случай говорит о том, что большую роль в течении сахарного диабета и развитии осложнений у ребенка имеет несоблюдение рекомендаций врачей по диетотерапии с подсчетом хлебных единиц, отсутствие регулярного контроля гликемического профиля пациента, следствием чего становится недостаточность заместительной функции инсулинотерапии, ведущая к множественным полисистемным поражениям органов и тканей, которые, как правило, сложно поддаются лечению и значительно ухудшают качество жизни пациента.

Список литературы

1. Kocova M., Milenkova L. Old syndrome-new approach: Mauriac syndrome treated with continuous insulin delivery. // SAGE Open Med Case Rep. – 2018. – V.6. DOI: 10.1177/2050313X18785510.

2. Lombardo F., Passanisi S., Gasbarro A., Tuccari G., Ieni A., Salzano G. Hepatomegaly and type 1 diabetes: a clinical case of Mauriac’s syndrome. // Ital J Pediatr. – 2019. – V.45 (1). – P.3. DOI: 10.1186/s13052-018-0598-2.

3. Panda P.K., Sharawat I.K. Mauriac Syndrome in a Young Child with Diabetes. // Indian Pediatr. – 2020. – V.57 (4). – P.379. DOI: 10.1007/s13312-020-1803-0.

4. Pinto M.J.F, Melo N., Flores L., Cunha F. Mauriac Syndrome: A Rare Complication of Type 1 Diabetes Mellitus. // Eur J Case Rep Intern Med. – 2018. – V.5 (12). DOI: 10.12890/2018_000969.

5. Mitchell D.M. Growth in patients with type 1 diabetes. // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. – 2017. – V.24. – N.1. – P. 67-72. DOI: 10.1097/MED.0000000000000310.

6. MacDonald M.J., Hasan N.M., Ansari I.U., Longacre M.J., Kendrick M.A., Stoker S.W. Discovery of a Genetic Metabolic Cause for Mauriac Syndrome in Type 1 Diabetes. // Diabetes. – 2016. – V. 65 (7). – P.2051–2059. DOI: 10.2337/db16-0099.

7. Patita M., Nunes G., Alves de Matos A., Coelho H., Fonseca C., Fonseca J. Mauriac Syndrome: A Rare Hepatic Glycogenosis in Poorly Controlled Type 1 Diabetes. // GE Port J Gastroenterol. – 2019. – V.26 (5) – P.370-374. DOI: 10.1159/000496094.


Об авторах

А. Ю. Суровцева
Курский государственный медицинский университет
Россия

Суровцева Анна Юрьевна, студентка 5 курса лечебного факультета

Курск



Е. М. Хардикова
Курский государственный медицинский университет
Россия

Хардикова Елена Михайловна, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №1

Курск



М. А. Степченко
Курский государственный медицинский университет
Россия

Степченко Марина Александровна, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №1

Курск



Для цитирования:


Суровцева А.Ю., Хардикова Е.М., Степченко М.А. Особенности течения сахарного диабета 1 типа в условиях хронической инсулиновой недостаточности. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(2):100-104. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-100-104

For citation:


Surovtseva A.Yu., Khardikova E.M., Stepchenko M.A. Type 1 diabetes mellitus in chronic insulin deficiency conditions. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(2):100-104. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-100-104

Просмотров: 108


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)