Оптимизация подходов к оценке некоторых показателей состояния здоровья детей этнических хантов на основе разработки адаптированных к ним нормативов

Введение

Индивидуальная и популяционная оценки здоровья детей составляют важный раздел педиатрии и являются предметом повседневной работы врача педиатра. Комплексная оценка здоровья детей включает в себя, прежде всего, анализ показателей физического, полового развития и уровня артериального давления (АД), которые являются индикаторами состояния здоровья в целом, а их отклонение от нормы требует дальнейшего обследования для постановки нозологического диагноза [1]. Именно эти параметры определяются при массовых профилактических осмотрах, что подчёркивает актуальность объективизации их оценки с учётом индивидуальных особенностей конкретного ребёнка и обследуемой когорты в целом.

Несмотря на наличие международных нормативов указанных показателей, в том числе рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), большая часть авторов считает необходимой разработку и региональных, в том числе для конкретной этнической группы, нормативов. Необходимость этого обосновывается наличием климато-географических, социальных и биологических (в том числе генетических) особенностей, которые напрямую или опосредованно могут влиять на темпы физического, полового развития и уровень АД [2][3][4]. Наиболее выражены особенности данных показателей в этнически обособленных популяциях, что определяет наибольшую актуальность данной проблемы для подобных когорт детского населения [5][6].

К таким популяциям можно отнести коренные малочисленные народы севера (КМНС), которые максимально сохранили до настоящего времени свою этническую обособленность и полукочевой образ жизни. Изучению антропологических особенностей КМНС посвящены отдельные исследования [5][6]. Установлены их следующие антропометрические особенности, а именно высокий уровень плотности тела при хорошо развитых мышечной и костной систем. Характерными для данной когорты оказались цилиндрическая форма грудной клетки, а также практическое отсутствие астенического телосложения [6].

В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (ХМАО-Югре) представителями КМНС в основном являются ханты. Дети хантов школьного возраста в летнее время находятся с родителями на угодьях, занимаясь разведением оленей, рыбной ловлей, сбором таёжных ягод и грибов, а в период обучения в школе проживают в интернате.

Использование разработанных не на когортах КМНС нормативов искажает оценку состояния их здоровья. Отсутствие адаптированных для детей хантов базовых нормативов состояния их здоровья (физическое, половое развитие и АД) явилось основанием для разработки таковых [7][8][9]. Логичным является вопрос об эффективности их внедрения в практику с точки зрения сравнительного анализа с использованием актуальных в настоящее время других нормативов.

Цель исследования — исследовать результативность оценки показателей физического, полового развития и артериального давления детей школьного возраста этнических хантов при использовании разработанных на этой когорте нормативов в сравнении с применением не адаптированных к ним норм.

Материалы и методы

Проведено сплошное когортное сравнительное исследование: подвергнуты анализу результаты оценки показателей физического, полового развития и АД детей этнических хантов при использовании различных нормативов. Анализировались результаты ежегодного профилактического осмотра в школе-интернате для КМНС пос. Русскинские Сургутского района ХМАО-Югры, проводимого в соответствии с Приказом Минздрава России от 10.08.2017 N 514н (ред. от 19.11.2020) «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». Физическое развитие и АД оценено у 423-х учащихся 7 – 17 лет (228 мальчиков, 195 девочек), половое развитие — у 284-х из них 10 – 17 лет (132 мальчика, 152 девочки). К этническим хантам относили только тех детей, оба родителя которых являлись представителями этой этнической группы.

При оценке физического развития применяли два метода — центильный и по шкале Z-score. При этом все обследованные дети распределялись по коридорам центильных значений (≤ 3%; > 3 < 25%; 25 – 75%; > 75 < 97%; ≥ 97 %) и SDS (менее -2SDS; от -2 SDS до -1 SDS; от -1 SDS до +1SDS; от +1SDS до +2SDS; более +2 SDS). Антропометрия проводилась по стандартной методике. При оценке полового развития по методике J.M. Tanner все дети распределялись по трём группам: соответствие паспортному возрасту, опережение паспортного возраста и отставание от него. АД исследовали аускультативным методом по Короткову, при этом дети распределялись по следующим группам: нормальное АД (систолическое и диастолическое АД от 25-го до 90-го перцентиля для данного роста, возраста и пола); высокое нормальное АД (систолическое и/или диастолическое АД от 90-го до 95-го перцентиля для данного роста, возраста и пола); артериальная гипертензия — АГ (систолическое и/или диастолическое АД более 95-го перцентиля для данного роста, возраста и пола). Структура полученных распределений представлялась в процентах. Сравнивались однотипные относительные показатели в % при их оценке тремя методами — с использованием базовых и авторских нормативов (отдельно для пришлого населения и хантов).

В качестве базовых для оценки физического развития использовали стандарты ВОЗ [10], полового развития — нормативы по J.M. Tanner [11][12], АД — представленные в Клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у детей и подростков» Ассоциации детских кардиологов и Союза Педиатров России нормативы [13], разработанные в 2004 г. Рабочей группой Национальной образовательной программы по высокому артериальному давлению у детей и подростков [14]. Одновременно для сравнения результатов оценок использовали разработанные и представленные нами ранее нормативы для детей пришлого населения ХМАО-Югры и отдельно для этнических хантов [7][8][9].

Данный этап работы являлся проверочным, исследование проведено на отдельной группе этнических хантов, данные которых не использовались для разработки нормативов (физическое, половое развитие и АД).

Статистическая значимость межгрупповых различий относительных показателей (%) исследовалась методом углового преобразования Фишера. Пороговым значением статистической значимости считали p = 0,05.

Результаты

Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о наличии статистически значимых различий в результатах оценки физического развития детей этнических хантов при использовании различных нормативов.

Таблица / Table 1

Результаты оценки показателей физического развития детей 7 – 17 лет этнических хантов (n = 423), по данным их профилактического осмотра в школе при использовании различных нормативов: стандарты ВОЗ / авторские данные, пришлое население / авторские данные, этнические ханты
The results of the assessment of physical development indicators of children aged 7 – 17 years of ethnic Khanty (n = 423) according to their preventive examination at school using various standards: WHO / author's data, alien population / author's data, ethnic Khanty

Примечание: сравнительная межгрупповая оценка методом углового преобразования Фишера; *- р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании стандартов ВОЗ и авторских нормативов для этнических хантов; ** р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании авторских нормативов для пришлого населения и этнических хантов; *** р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании стандартов ВОЗ и авторских нормативов для пришлого населения.
Note: comparative intergroup estimation by the Fisher angular transformation method; * - p < 0.05 between the data results obtained using the WHO standards and the author’s standards for ethnic Khants; ** p < 0.05 between the data results obtained using the author’s standards for the alien population and the ethnic Khants; *** p < 0.05 between the data results obtained using the WHO standards and the author’s standards for the alien population.

Применение разработанных не на когорте хантов нормативов значительно увеличивает число детей с низкими и очень низкими показателями роста и массы тела как при оценке по центильным таблицам, так и по шкале Z-score. В то же время оценка по разработанным на когорте детей этнических хантов нормативам распределяет обследованных пропорционально указанным центилям. Неполное совпадение с распределением здоровых связано с тем, что проверочный этап включал оценку показателей всех детей сплошным методом, в том числе с отклонениями со стороны здоровья в части физического развития, а нормативы разрабатывались на когорте детей I – II групп здоровья. На этом фоне применение стандартов ВОЗ и разработанных на когорте детей пришлого населения нормативов демонстрирует практически отсутствие высокорослых.

Структура детей этнических хантов по характеризующему нутритивный статус производному показателю индекса массы тела (ИМТ) также зависела от использованных для этого нормативов. Наиболее важным следует считать статистически значимый меньший удельный вес детей с избытком массы тела и ожирением при использовании не адаптированных для этнических хантов нормативов как по данным центильной оценки ИМТ, так и по шкале Z-score.

Установленные закономерности в равной степени относились к мальчикам и девочкам.

Распределение детей этнических хантов по результатам оценки АД на три группы (нормальное АД, высокое нормальное АД и АГ) статистически значимо отличалось при использовании различных нормативов (табл. 2). Применение адаптированных к когорте детей этнических хантов нормативов изменяет указанную структуру в сторону большего удельного веса детей с отклонениями со стороны АД (АГ и высокое нормальное АД).

Таблица / Table 2

Результаты оценки показателей артериального давления детей 7 – 17 лет этнических хантов (n = 423), по данным их профилактического осмотра в школе при использовании различных нормативов: клинические рекомендации РФ / авторские данные, пришлое население / авторские данные, этнические ханты
Results of the assessment of blood pressure indicators of children aged 7 – 17 years of ethnic Khanty (n = 423) according to their preventive examination at school using various standards: clinical recommendations of the Russian Federation / author’s data, alien population / author’s data, ethnic Khanty

Примечание: сравнительная межгрупповая оценка методом углового преобразования Фишера; *- р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании представленных в клинических рекомендациях РФ и авторских нормативов для этнических хантов; ** р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании авторских нормативов для пришлого населения и этнических хантов; *** р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании представленных в клинических рекомендациях РФ и авторских нормативов для пришлого населения.
Note: comparative intergroup evaluation by the Fisher angular transformation method; * - p < 0.05 between the data results obtained using the data presented in the clinical recommendations of the Russian Federation and the author’s standards for ethnic Khanty; * * p < 0.05 between the data results obtained using the author’s standards for the alien population and ethnic Khanty; *** p < 0.05 between the data results obtained using the data presented in the clinical recommendations of the Russian Federation and the author’s standards for the alien population

Анализ результатов оценки полового развития по методике J.M. Tanner (табл. 3) также показал статистически значимые различия при использовании различных нормативов. Применение разработанных не на когорте этнических хантов нормативов (стандарты J.M. Tanner и авторские нормативы для детей пришлого населения) в значительной степени увеличивает долю детей хантов с отставанием в половом развитии и уменьшает таковую с опережением развития. Установленная закономерность характерна для обоего пола детей.

Таблица / Table 3

Результаты оценки показателей полового развития детей 10 – 17 лет этнических хантов (n = 284), по данным их профилактического осмотра в школе при использовании различных нормативов: стандарты по J. M. Tanner / авторские данные, пришлое население / авторские данные, этнические ханты
The results of the evaluation of sexual development indicators of children aged 10 – 17 years of ethnic Khanty (n = 284) according to their preventive examination at school using various standards: standards according to J. M. Tanner / author’s data, alien population / author’s data, ethnic Khanty

Примечание: сравнительная межгрупповая оценка методом углового преобразования Фишера; *- р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании нормативов по J.M. Tanner и авторских нормативов для этнических хантов; ** р < 0,05 между результатами данных, полученными при использовании авторских нормативов для пришлого населения и этнических хантов.
Note: comparative intergroup estimation by the Fisher angular transformation method; * - p < 0.05 between the data results obtained using the J. M. Tanner standards and the author’s standards for ethnic Khanty; ** p < 0.05 between the data results obtained using the author’s standards for the alien population and ethnic Khanty

Обсуждение

Данные настоящего исследования свидетельствуют о существенных различиях в результатах оценки антропометрических данных, АД и полового развития при использовании нормативов, разработанных на различных когортах детей.

Ранее нами были описаны фенотипические особенности показателей физического развития детей этнических хантов, характеризующиеся более низкими ростом, массой тела и ИМТ [8]. Из табл. 1 видно, что использование разработанных не на когорте хантов нормативов (стандарты ВОЗ и авторские нормативы для пришлого населения) могут явиться причиной гиподиагностики избыточной массы тела и ожирения у детей-представителей этой когорты КМНС. Из 228 мальчиков использование разработанных на когорте хантов нормативов позволило выявить 9 случаев ожирения (более +2SDS), при использовании стандартов ВОЗ эта цифра составила 2, нормативов для пришлого населения — только 1 случай. Избыток массы тела (+1 … +2 SDS) диагностирован у 31, 13 и 3 мальчиков, соответственно. Из 195 девочек использование адаптированных для хантов нормативов позволило выявить ожирение у 9 человек, применение стандартов ВОЗ — в одном, нормативов для пришлого населения севера — ни в одном случаях. Избыток массы тела диагностирован у 27, 18 и 17 девочек соответственно. Установленные закономерности оказались статистически значимыми.

Представленные нами ранее данные свидетельствуют о статистически значимых различиях в показателях АД у детей этнических хантов в сравнении с пришлым населением севера, в сторону более низкого у них систолического и диастолического АД [7]. Поэтому можно считать закономерным меньший удельный вес детей этнических хантов с АГ и высоким нормальным АД во время массовых облследований при использовании нормативов, разработанных не на когорте хантов (табл. 2). В то же время оценка показателей АД при использовании нормативов, разработанных на когорте детей этнических хантов, позволила установить распространённость АГ, более сопоставимую с литературными данными [13].

Установленные в настоящей работе более высокий уровень распространённости отставания в половом развитии при использовании не адаптированных для хантов нормативов связаны с представленными нами ранее особенностями темпов и некоторых характеристик полового развития детей этой когорты: более поздний дебют полового созревания и отдельные фенотипические особенности вторичных половых признаков (более позднее завершение аксиллярного оволосения у лиц обоего пола, отсутствие стадии P5 лобкогово оволосения и оволосения лица у юношей) [9]. Применение разработанных на когорте хантов нормативов позволяет статистически значимо реже диагностировать их отставание в половом развитии и чаще — его опережение.

Заключение

Наличие особенностей показателей физического и полового развития и АД детей хантов определяет необходимость использования для индивидуальной и популяционной оценки их здоровья при проведении профилактических осмотров нормативы, разработанные на этой этнически обособленной когорте детского населения. Применение иных нормативов искажает заключение об оценке здоровья и способствует гиподиагностике ожирения, избытка массы тела и АГ, гипердиагностике нанизма и отставания в половом развитии.

Внедрение в практику разработанных на детях этнических хантах указанных нормативов позволяет объективизировать оценку состояния их здоровья, установить истинные показатели заболеваемости и распространённости различных отклонений в физическом, половом развитии и АГ, а также более эффективно планировать ресурсы здравоохранения для оказания медицинской помощи этой группе детского населения.