Семь раз отмерь, один раз отрежь: клинический случай реконструктивной бариатрической операции после хирургического лечения ожирения у пациентки с послеоперационными гипотиреозом и гипопаратиреозом

Введение

Обсуждать актуальность проблемы ожирения в настоящее время очевидно не стоит. Об увеличивающейся распространённости и серьёзных осложнениях ожирения написано и продолжает публиковаться много популярной, статистической и научной информации. Можно лишь констатировать, что в ХХI в. борьбу с эпидемией (или пандемией) ожирения мы пока проигрывае¹. Это касается как профилактических (поскольку все предложенные профилактические стратегии на настоящий момент оказались не очень эффективными), так и лечебных подходов. К сожалению, в большинстве случаев с помощью немедикаментозных и медикаментозных методов мы не достигаем должного долгосрочного контроля над весом [1]. Поэтому поиск новых стратегий продолжается. В последние десятилетия все большее распространение получают хирургические подходы к лечению ожирения, и этому есть объяснение. Так, после бариатрической операции (БО) достигается быстрое снижение веса, нормализация или улучшение показателей липидного и углеводного обменов, и (что, наверное, самое главное) этот эффект долгосрочный и стойкий [2]. Как известно, существуют различные типы хирургических операций, выполняемых на органах пищеварения с целью снижения массы тела, такие как рестриктивные (гастрограничительные), направленные на снижение объема поступающей пищи, мальабсорбтивные (шунтирующие), уменьшающие всасывание нутриентов за счёт укорочения кишечной трубки, участвующей в пищеварении, и комбинированные. Вместе с очевидным положительным эффектом (быстрая потеря веса, нормализация липидного и углеводного обменов) эти операции, особенно шунтирующие, сопровождаются специфическими осложнениями, которые при отсутствии должной компенсации могут стать фатальными для больных. Чаще всего шунтирующие операции могут сопровождаться стенозом анастомоза, инфекционными осложнениями, демпинг-синдромом и крайней степенью гипоасбсорбции – синдромом мальабсорбции. Остановимся подробнее на гипоабсорбции – состоянии, которое сопровождает любые шунтирующие операции и возникает из-за выключения тонкой кишки (её части) из пищеварения. Глобально гипоабсорбция является целью многих бариатрических операций, так как нарушается всасывание основных нутриентов, следовательно, снижается калораж до критического уровня, что неизбежно ведёт к потере массы тела вне зависимости от физических нагрузок. Основная проблема в том, что через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) поступают не только белки, жиры и углеводы, но и огромное количество других веществ, оказывающих колоссальное влияние на работу организма. Для некоторых из них кишечник является единственным естественным и доступным путем попадания в кровь. Поэтому в отдаленном периоде после операции весьма распространенным является дефицит кальция, витамина D, железа, витамина B12, фолиевой кислоты, тиамина [3]. При правильной нутриционной поддержке и регулярном мониторинге лабораторных показателей удаётся добиться восполнения дефицита необходимых макро- и микронутриентов. С учётом указанных особенностей хирургического лечения ожирения определены четкие показания и противопоказания к этому виду хирургии, что отражено в зарубежных и отечественных рекомендациях [4]. Так, хирургические методы лечения ожирения показаны больным с ИМТ ≥ 40 кг/м² (3-я степень ожирения, или морбидное ожирение) при условии, что отсутствует результат от длительного консервативного лечения, или больным с ИМТ < 40 и наличием тяжёлых соматических осложнений. Безусловно, решение о выполнении бариатрических операций должно приниматься совместно врачами различных специальностей (эндокринологом, хирургом, психиатром, терапевтом / кардиологом, диетологом и др. при необходимости). Очевидно, что необходимо оценить показания и противопоказания, а также соотношение пользы и рисков, которые могут возникнуть сразу после операции и в отдалённом периоде. На финальном этапе обсуждения должен подключиться и сам пациент, то есть он должен быть не просто осведомлён обо всех эффектах операции, но и сознательно участвовать в выборе типа оперативного вмешательства, зная обо всех негативных последствиях нарушения послеоперационного поведения и отсутствия врачебного мониторинга. Послеоперационное ведение бариатрических пациентов и мониторинг лабораторных показателей – это непременное условие качественного лечения подобных пациентов. Своевременная коррекция микроэлементов и витаминов в послеоперационном периоде, особенно в период интенсивного снижения веса (первый год после операции), в подавляющем большинстве случаев способна нивелировать большинство осложнений. Однако возможны ситуации, когда не удаётся провести эффективную коррекцию и возникает необходимость в выполнении реконструктивных вмешательств с обратным включением в пищеварение участков тонкого кишечника, что сопряжено с большими трудностями. Эту ситуацию мы бы и хотели продемонстрировать в описании следующего клинического наблюдения, которое, по нашему мнению, будет полезно всем специалистам, сталкивающимся с пациентами, которым планируется или уже была проведена бариатрическая операция.

Описание клинического случая

В клинику РостГМУ (г. Ростов-на-Дону) обратилась пациентка М., 56 лет, с жалобами на тянущие боли, парестезии в руках и ногах, непроизвольные мышечные сокращения, затруднение при разгибании пальцев рук и периодически возникающее стридорозное дыхание. Представляет особый интерес анамнез заболевания. В 2007 г. по поводу папиллярного рака щитовидной железы ей была проведена тотальная тиреоидэктомия с левосторонней футлярной лимфаденэктомией и последующей радиойодтерапией. Послеоперационно возникли гипотиреоз и гипопаратиреоз, для коррекции была назначена заместительная терапия (левотироксин 125 мкг, препараты Са 2000 мг в день, витамин D 1,0 мкг в день). В последствии был проведен мониторинг лабораторных показателей (результаты от 06.07.07): ТТГ – 1,48 мЕд/л (референсные значения: 0,4 – 4,0 мЕд/л), 25-ОН витамин D – 70 нмоль/л, кальций общий – 1.61ммоль/л (референсные значения: 2,10 м 2,55 ммоль/л), фосфор – 1.8 ммоль/л (референсные значения: 0,74 – 1,52 ммоль/л), ионизированный кальций – 0.94 ммоль/л (референсные значения: 1.03 – 1,23 ммоль/л). Учитывая длительный анамнез после операции и приём не только левотироксина, но и препаратов кальция и витамина D, можем предположить, что у пациентки были удалены паращитовидные железы (первичной медицинской документации предоставлено не было). Ещё один важный аспект заключается в том, что пациентка не была скомпенсирована в отношении кальциево-фосфорного обмена на протяжении всего послеоперационного периода.

Восемь лет спустя пациентку беспокоила уже другая проблема, связанная с её здоровьем, – ожирение. В 2015 г. она обратилась в один из центров бариатрической хирургии с намерениями похудеть (вес до операции составлял 122 кг, ИМТ = 41 кг/м², HbA1с – 6,7%, ионизированный кальций – 1,1 ммоль/л). К этому моменту пациентка принимала 850 мг метформина, препарат Са-D3 в дозировке 500 мг + 200 ME, левотироксин в дозировке 100 мкг/ сутки. В медицинской документации значился диагноз, установленный перед операцией, – «Ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 типа (без уточнения осложнений), гипертоническая болезнь 1 степени II стадии, ХСН 0, первичный гипотиреоз в стадии компенсации». В связи с наличием ожирения 3 степени, коморбидных состояний и неспособностью эффективно снизить вес посредством консервативных методов пациентке была показана и в последующем проведена бариатрическая операция. Выбор методики был остановлен на продольной резекции желудка с дуоденоподвздошным шунтированием. Cогласно протоколу операции, были выполнены рукавная гастропластика (удалена вся большая кривизна, тело и дно желудка, сформирована трубка, стенкой которой является малая кривизна), пересечение двенадцатиперстной кишки (ДПК) на 3 см дистальнее привратника желудка (культя ДПК, ведущая дальше в кишечник, ушита наглухо), выделена петля тонкой кишки на расстоянии 3,5 м от илеоцекального угла, наложен тонко-тонкокишечный анастомоз по типу конец в бок (петля тонкой кишки сшита с трёхсантиметровым остатком ДПК и таким образом соединена с резецированным желудком). Следовательно, из пищеварения выведена большая часть желудка и примерно 2 – 2,5 метра начального отдела тонкой кишки (ДПК и ощая). Через месяц после операции ввиду снижения веса и компенсации углеводного обмена диагноз «Сахарный диабет 2 типа» был изменен на «Нарушение гликемии натощак», вторая степень ожирения сменила третью, и таким образом выставлен окончательный диагноз: «Нарушение гликемии натощак. Алиментарноконституциональное ожирение 2 степени (ИМТ = 39 кг/м²); Гипертоническая болезнь 1 степени II стадии, ХСН 0; «Маскированная» депрессия».

Вернёмся на приём эндокринолога. При общем осмотре пациентки было телосложение гиперстеническое, ИМТ = 33 кг/м², кожные покровы желтушной окраски. Обращали на себя внимание судорожный синдром и специфическое положение кистей рук по типу «рука акушера». На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы. Симптомы Хвостека и Труссо – положительные.

На основании жалоб пациентки, данных объективного осмотра и анамнеза было назначено лабораторное обследование. Результаты от 12 сентября 2018 г.: ТТГ – 22.82 мкЕд/л, кальций ионизированный – 0.59 ммоль/л, Витамин 25 (ОН) D – 38 нг/мл (целевые значения при коррекции дефицита витамина D – 30 – 60 нг/мл). Полученные данные свидетельствовали о развитии декомпенсации гипотиреоза и гипопаратиреоза после проведения бариатрической операции. При этом на момент осмотрапациентка ежедневно получала внутривенные инфузии 10% глюконата кальция по 10 мл наряду с пероральными препаратами Са по 1000 мг, витамином D3 (колекальциферол) по 2 мкг, L Тироксином по 200 мкг и стандартной антигипертензивной терапией.

Компенсация гипотиреоза и гипопаратиреоза у бариатрических пациентов из-за уменьшения всасывающей поверхности тонкой кишки – сложный вопрос. Для назначения лечения необходимо учитывать фармакокинетику лекарственных средств. Известно, что абсорбция левотироксина происходит в подвздошной кишке. Желудок, двенадцатиперстная кишка и верхняя часть тощей кишки в свою очередь не являются местами абсорбции левотироксина, о чём свидетельствуют результаты исследования, направленного на изучение особенностей фармакокинетики левотироксина после шунтирующих операций. Это удалось выяснить благодаря тому, что в исследуемой когорте пациентов вышеперечисленные органы пищеварения были удалены [5]. Однако на фармакокинетику препарата влияет Ph желудочного сока (соляную кислоту секретируют париетальные клетки, наибольшие скопления которых расположены в дне и теле желудка), следовательно, при изменении кислотности может потребоваться увеличение дозы L-тироксина [6]. Преимущественное всасывание кальция в свою очередь осуществляется в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке [7]. Важную роль при этом играет витамин D, который всасывается в тонкой кишке [8].

Нашей пациентке в 2007 г. была выполнена рукавная гастропластика, что способствует изменению желудочного Ph. Согласно данным литературы, у пациентов, перенёсших шунтирующие БО, можно достичь медикаментозной компенсации гипотиреоза с помощью приёма сублингвальной формы левотироксина [9], однако в России данная лекарственная форма не зарегистрирована. Также описан способ ректального введения препарата [10]. Очевидно, что такой способ введения препарата крайне неудобен для ежедневного приема и будет способствовать существенному снижению качества жизни.

В ходе шунтирующей операции у нашей пациентки двенадцатиперстная кишка и большая часть тощей кишки были выключены из пищеварения, что обусловливает значительные трудности всасывания энтеральных форм кальция и витамина D. Пожизненное внутривенное введение препаратов кальция не представляется возможным. Единственным доступным вариантом консервативной терапии является увеличение дозировок используемых лекарственных средств.

Так, пациентке была проведена коррекция терапии: увеличены дозы принимаемого перорально кальция до 2000 мг в сутки, назначена активная форма витамина D (альфакальцидол) – 3 мкг в сутки [11][12], увеличена дозировка левотироксина до 400 мкг в сутки. Несмотря на это, сохранялась потребность во внутривенных инъекциях 10% глюконата кальция по 10 мл.

Месяц спустя (11.10.18) был проведён лабораторнойконтроль и получены следующие результаты: кальций ионизированный – 0.69 ммоль/л (референсные значения: 1,03 – 1,23 ммоль/л), витамин 25 (ОН) D – 56 нг/мл, фосфор неорганический – 1.91 ммоль/л (референсные значения: 0,74 – 1,52 ммоль/л). Очевидно, что полученные результаты свидетельствуют о неэффективности проводимой терапиии. Ввиду того, что пациентка нуждается в пожизненном приеме заместительной терапии, было принято решение по проведению реконструктивной операции для включения в пищеварение двенадцатиперстной и тощей кишки для обеспечения, в первую очередь, всасывания кальция. 19.11.2018 была проведена операция «лапароскопическая проксимализация анастомоза». Протокол операции: выделен участок подвздошной кишки длиной 50 см, прилегающий к дуодено-илеоанастомозу, выполнен анастомоз между дистальным концом выделенного сегмента кишки и культей ДПК, проходимость тонкой кишки восстановлена с помощью тонко-тонкокишечного анастомоза. Таким образом вся длина тонкой кишки была включена в пищеварение.

Через 3 месяца после реконструктивной операции вес пациентки составил уже 81 кг (потеря веса продолжилась, несмотря на проведение реконструктивной операции); ИМТ = 27 кг/м²; ионизированный Ca – 1,12 ммоль/л; HbA1с – 4,5%. Удалось снизить дозировки принимаемых препаратов: L-тироксин – 125 мкг, препараты Са для перорального применения – 1500 мг, витамин D3 – 1,0 мкг. Коррекции гипергликемии вместе с инъекционным введением препаратов кальция более не потребовалось, удалось компенсировать фосфорно-кальциевый обмен и достигнуть компенсации гипотиреоза доступными пероральными формами препаратов.

Несмотря на наличие у данной пациентки показаний для хирургического лечения ожирения, первичная бариатрическая операция оказалась нерациональной ввиду недостаточной оценки противопоказаний, связанных с особенностями фармакокинетики заместительной терапии после тотальной тиреоид- и паратиреоидэктомии. Хотя цель операции была достигнута (пациентка снизила вес, произошла коррекция углеводных нарушений и стабилизация артериальной гипертензии при отсутствии необходимости в соответствующей фармакотерапии), возникла реальная угроза жизни больной, так как не удавалось добиться нормализации уровня Са в крови и достигнуть медикаментозной компенсации гипотиреоза. Эту ошибку удалось исправить с помощью реконструктивной операции и компенсировать состояние пациентки.

Заключение

Данный клинический случай доказывает необходимость изучения и широкого информирования эндокринологов, терапевтов и нутрициологов особенностей бариатрических операций, их влияния на всасывание как макро- и микроэлементов, так и фармацевтических препаратов. Причём сведения об этих особенностях должны быть доведены не только до врачей, непосредственно работающих в бариатрических центрах, но и до широкого круга специалистов, которые могут сталкиваться с необходимостью лечения бариатрических пациентов в отдалённом послеоперационном периоде. Ежегодно в мире проводятся сотни тысяч бариатрических операций. Они давно доказали свою безопасность и эффективность в лечении ожирения и сахарного диабета 2 типа. Всё больше подобных операций проводится и в России. Нет никаких сомнений в том, что через время у любого врача появится пациент после выполнения бариатрической операции, нуждающийся в фармакотерапии. Особенности всасывания принимаемых пациентом лекарственных средств в обязательном порядке должны учитываться при определении противопоказаний к проведению БО. А в ряде случаев, как у нашей пациентки, может потребоваться выполнение реконструкции при невозможности компенсировать состояние медикаментами. В связи с возможностью возникновения подобных ситуаций необходим тщательный подход к установке показаний и противопоказаний к тому или иному виду БО, особенно к шунтирующим методикам у каждого конкретного пациента. Принятие решения о проведении такого вмешательства предпочтительно консилиумом врачей. Необходим тщательный послеоперационный мониторинг бариатрических пациентов, особенно в первый год после операции, и решение вопроса о диспансерном наблюдении. Также, по нашему мнению, с учётом высокой эффективности хирургического метода терапии ожирения, необходима разработка «возвратных» оперативных вмешательств для коррекции анатомии ЖКТ в случае развития мальабсорбтивных осложнений, не поддающихся медикаментозной коррекции.