Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Ошибки в лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы как междисциплинарная проблема

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-92-95

Полный текст:

Аннотация

Высокодифференцированный рак щитовидной железы является распространённым эндокринным новообразованием с благоприятным прогнозом. Однако ошибки в лечении данной патологии могут значительно ухудшить качество жизни пациента.

Пациентка В., 65 лет, в 2015 г. перенесла операцию по поводу папиллярного рака щитовидной железы с травматизацией возвратного нерва. В последующем, через 6 месяцев, была проведена РЙТ с недостаточной дозой РЙ и назначен левотироксин в тиреотоксической дозировке, что привело к развитию нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий (ФП). На протяжении всего периода после оперативного лечения биохимической ремиссии достичь не удалось, а в 2019 г. на контрольном УЗИ обнаружена лимфаденопатия передне-шейных лимфатических узлов и метастазы в легких.

Для цитирования:


Волкова Н.И., Меренкова М.Д. Ошибки в лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы как междисциплинарная проблема. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(2):92-95. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-92-95

For citation:


Volkova N.I., Merenkova M.D. Errors in the treatment of highly differentiated thyroid cancer as a multidisciplinary problem. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(2):92-95. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-92-95

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из фолликулярных или парафолликулярных клеток щитовидной железы. РЩЖ представлен пятью гистологическими типами: папиллярным (80 – 85% случаев), фолликулярным (10 – 15%), медуллярным (5%), низкодифференцированным (1%) и анапластическим (0,1 – 0,2%) [1]. Первые два относят к высокодифференцированным типам РЩЖ с учётом их биологической природы (из А- или В-клеток), а также кардинальных отличий от остальных типов по клиническому течению, тактике ведения и прогнозу. На основании данных особенностей Российская ассоциация эндокринологов в 2020 г. выпустила клинические рекомендации, посвящённые исключительно высокодифференцированному РЩЖ. В данных рекомендациях изложены принципы диагностики, лечения и последующей диспансеризации пациентов с высокодифференцированным РЩЖ. В данных клинических рекомендациях приведены чёткие ориентиры для врачей-эндокринологов, онкологов и хирургов по выбору наиболее верной тактики лечения и последующего наблюдения данной категории пациентов. На примере приведённого клинического случая видно, что игнорирование четкого алгоритма действий при лечении пациентов с высокодифференцированным РЩЖ, даже несмотря на благоприятный прогноз, могут существенно ухудшить качество жизни пациента.

Клинический случай. Пациентка В., 68 лет, в 2015 г. обратилась в хирургическое отделение с жалобами на наличие узлового образования в щитовидной железе. Из анамнеза установлено, что пациентка отмечает появление узлового образования с июня 2015 г. Объективно: при пальпации щитовидной железы определяется узловое образование плотно-эластической консистенции размерами до 2 см. Пациентка была обследована в амбулаторных условиях. Результаты обследования:

  • ТТГ (тиреотропный гормон) — 3,53 мМЕ/мл;
  • УЗИ щитовидной железы — узловое образование правой доли (21 × 19 × 23 мм), экстраорганное узловое образование у нижнего полюса правой доли (17 × 21 × 24 мм), при ЦДК (цветовое допплеровское картирование) смешанный тип кровотока, структурные изменения передне-шейных лимфатических узлов справа (размеры от 8 × 3 до 21 × 8 мм);
  • тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы — цитологическая картина соответствует злокачественной опухоли щитовидной железы (папиллярный рак);
  • пункция передне-шейного лимфатического узла справа — среди лимфоцитов различной степени зрелости отдельно и в виде комплексов атипичные клетки;
  • СКТ (спиральная компьютерная томография) органов грудной клетки — КТ-картина мелких кальцинатов в паренхиме легких, единичного мелкого очага в средней доле правого легкого (без специфических КТ-признаков). Фиброзные изменения в базальных отделах легких.

На основания жалоб, анамнеза, объективного осмотра и данных обследования пациентке было рекомендовано оперативное лечение. Выполнены тиреоидэктомия с травматизацией правого нижнего гортанного нерва, удаление претрахеальной и паратрахеальной клетчатки с лимфатическими узлами, правых средних и нижних ярёмных лимфатических узлов. Гистологическое исследование операционного материала: «папиллярный рак, прорастание капсулы железы и инвазия в окружающую жировую клетчатку». Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов: «в трёх лимфатических узлах обнаружены метастазы папиллярной карциномы». Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: «левотироксин натрия 100 мкг в сутки, контроль ТТГ, Т4 св. через 3 мес., радиойодтерапия (без указания рекомендуемых сроков проведения)». Помимо этого пациентки не было рекомендовано проведение видеоларингоскопии и консультация оториноларинголога, что является обязательным при указанном объёме оперативного вмешательства и травматизации нерва [2]. Вскоре у больной появляется осиплость голоса.

Данная пациентка относится к группе промежуточного риска рецидива РЩЖ (на основании наличия метастазов в лимфатических узлах, прорастания капсулы железы и инвазии опухоли в окружающую жировую клетчатку). Терапия РЩЖ у пациентов этой группы риска включает в себя следующие этапы: хирургическое лечение, радиойодтерапия (РЙТ) и супрессивная терапия левотироксином (СТЛ). После хирургического вмешательства пациенты должны быть направлены на РЙТ не позднее 3 – 6 недель после операции, что увеличивает выживаемость и улучшает прогноз [3][4]. Однако пациентка направляется на РЙТ только спустя 3 месяца. Перед проведением терапии лабораторные исследования: ТТГ — 93 мМЕ/ мл, тиреоглобулин (ТГ) — 34 нг/мл, АТ к ТГ — 3,12 Ед/мл. Сцинтиграфия всего тела (СВТ) — гиперфиксация радиофармпрепарата в области шеи. Результаты данных обследований (высокий уровень ТГ, наличие АТ (антител) к ТГ, накопление РФП (радиофармпрепарата), по данным сцинтиграфии) указывают на то, что во время операции были удалены не все измененные лимфатические узлы, следовательно, эффективность РЙТ значительно снижается. Однако пациентке проводится данный этап лечения (дозировка 2,6 ГБк, что является явно недостаточной дозой для данной пациентки), даны рекомендации по контролю лабораторных показателей и нечёткие рекомендации по увеличению дозировки левотироксина до «125 – 150 мкг в сутки». Пациентке не были даны рекомендации по целевому уровню ТТГ.

Спустя 5 мес. на контрольной СВТ патологические очаги гиперфиксации РФП не выявлены, однако обращают на себя внимание сохраняющийся высокий уровень ТГ (30 нг/мл), АТ к ТГ (11,13 Ед/мл). Пациентка продолжает прием левотироксина в дозировке 125 – 150 мкг через день, на фоне данной терапии ТТГ — 0,01 мМЕ/ мл (следовательно, данная доза является для пациентки тиреотоксической). Следует отметить, что целевым уровнем ТТГ для пациентов, получающих супрессивную терапию, является нижняя граница нормы (0,4 мМе/мл) при высоконормальных концентрациях св Т4 и св Т3 [3]. Однако больной вновь не были даны рекомендации по целевому уровню ТТГ и не была снижена дозировка левотироксина.

В 2017 г. пациентка отмечает возникновение жалоб на чувство сердцебиения, был выставлен диагноз «Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма», что является исходом длительного приема тиреотоксической дозы препарата гормона щитовидной железы. Для лечения ФП назначен сотагексал 40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне больной была снижена доза левотироксина до 75 мкг и рекомендована консультация оториноларинголога. Однако на фоне данной терапии ТТГ — 14,72 мМЕ/ мл, что привело к увеличению дозировки левотироксина до 88 мкг. На фоне данной дозировки ТТГ — 84,79 мМе/мл, вследствие чего пациентке был рекомендован возврат к дозировке 125 мкг и приём β-блокаторов. Больная проконсультирована оториноларингологом, выставлен диагноз «Парез правой половины гортани, дисфония».

На протяжении всего периода 2016 – 2019 гг. у пациентки сохраняются АТ к ТГ и определяются различные уровни ТГ, что свидетельствует о недостаточной эффективности предыдущих этапов лечения. По данным УЗИ щитовидной железы и КТ органов грудной клетки, динамика не наблюдается. Биохимическая ремиссия не достигнута, однако пациентка не получает рекомендаций.

В 2019 г. пациентка получает левотироксин в дозировке 100 мкг в сутки, на фоне данной терапии ТТГ 1,6 мМЕ/ мл. В ноябре 2019 г. на контрольном УЗИ ложа щитовидной железы отмечается лимфаденопатия единичного передне шейного лимфатического узла справа. Была проведена пункция данного узла, обнаружены метастазы папиллярной карциномы. По данным СВТ, очагов патологического накопления РФП не выявлено, что указывает на наличие йодрезистентных метастазов.

В июне 2020 г. пациентка была направлена на повторную РЙТ (без хирургического удаления пораженного лимфатического узла). Терапия проведена в октябре 2020 г. (доза 5,7 ГБк). Для достижения целевого уровня ТТГ дозировка левотироксина была увеличена до 112 мкг в сутки.

Вследствие пандемии коронавирусной инфекции в январе 2021 г. пациентка была дистанционно проконсультирована врачом-онкологом, который дал заключение о том, что хирургическое удаление пораёенного лимфатического узла противопоказано ввиду наличия метастазов РЩЖ в лёгких, по данным КТ органов грудной клетки. Также в январе 2021 г. произведён контроль ТТГ (0,027 мМЕ/л), что указывает на то, что принимаемая доза левотироксина всё ещё высока.

На данный момент в отношении данной пациентки была избрана «выжидательная тактика» ведения ввиду наличия метастазов в лёгких, которые не увеличиваются. Дозировка левотироксина натрия снижена до 100 мкг, даны рекомендации по контролю лабораторных показателей и их целевому уровню (целевой уровень ТТГ — 0,4 мМЕ/л). Проведение третьей РЙТ сочтено нецелесообразным ввиду йодрезистентности имеющихся метастазов (вероятнее всего, йодрезистентность развилась вследствие недостаточной дозы при проведении первой РЙТ в 2016 г.), при появлении отрицательной динамики будет решаться вопрос о назначении таргетной терапии.

Заключение

Таким образом, ряд ошибок, совершенных практически на каждом этапе терапии РЩЖ, привёл к значительному снижению качества жизни пациентки. Ошибка в определении объёма операции, игнорирование биохимического рецидива, позднее направление на первую РЙТ, а также недостаточная доза облучения привели к возникновению йодрезистентных метастазов, что ухудшает прогноз данной пациентки. Назначение супрафизиологических доз левотироксина, отсутствие рекомендаций по целевому уровню ТТГ и, как следствие, поддержание ТТГ ниже целевого уровня привели к возникновению фибрилляции предсердий. Позднее направление пациентки к оториноларингологу не позволило своевременно начать реабилитацию после травматизации правого нижнего гортанного нерва, что привело к возникновению пареза правой половины гортани. Направление пациентки на повторную РЙТ без хирургического удаления лимфатического узла при отсутствии накопления РФП в области шеи (признак йодрезистентных метастазов) привело к проведению необоснованного вмешательства.

При лечении высокодифференцированного РЩЖ соблюдение строгого алгоритма ведения пациентов направлено на минимизацию количества ошибок и, как следствие, на более эффективное лечение пациентов, позволяет избежать ятрогенных осложнений терапии, что в конечном итоге увеличит продолжительность и качество жизни пациентов.

Список литературы

1. Эндокринология: национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А., Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. // yroid. – 2016. – V.26(1). – P.1-133. DOI: 10.1089/thy.2015.0020

3. Ассоциация онкологов России. Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация эндокринных хирургов. Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации. Высокодифференцированный рак щитовидной железы. – 2020.

4. Ruel E., Thomas S., Dinan M., Perkins J.M., Roman S.A., Sosa J.A. Adjuvant radioactive iodine therapy is associated with improved survival for patients with intermediate-risk papillary thyroid cancer. // J Clin Endocrinol Metab. – 2015. V.100(4). – P.1529-36. DOI: 10.1210/jc.2014-4332


Об авторах

Н. И. Волкова
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Волкова Наталья Ивановна, д.м.н, проф., заведующая кафедрой внутренних болезней №3

Ростов-на-Дону



М. Д. Меренкова
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Меренкова Мария Дмитриевна, ординатор 2-го года обучения, кафедра внутренних болезней №3

Ростов-на-Дону



Рецензия

Для цитирования:


Волкова Н.И., Меренкова М.Д. Ошибки в лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы как междисциплинарная проблема. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(2):92-95. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-92-95

For citation:


Volkova N.I., Merenkova M.D. Errors in the treatment of highly differentiated thyroid cancer as a multidisciplinary problem. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(2):92-95. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-92-95

Просмотров: 187


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)