Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭФФЕКТА ИММУНОГЛОБУЛИНОТЕРАПИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОТЕНЦИЙ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ Х-СЦЕПЛЕННОЙ АГАММАГЛОБУЛИНЕМИИ

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-68-72

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценить эффективность внутривенных иммуноглобулинов при х-сцепленной агаммаглобулинемии, выявить изменения клеточного звена врожденного и адаптивного иммунного ответа, сопряженные с недостаточным эффектом заместительной терапии.

Материалы и методы: под динамическим наблюдением находились 12 пациентов с х-АГГ. Генетический дефект BTK подтвержден с использованием технологии секвенирования нового поколения. После верификации диагноза пациенты получали заместительную терапию ВВИГ в дозе насыщения и далее в поддерживающей дозе. Представлены данные проспективного наблюдения в течение полного года регулярной ВВИГ-терапии с оценкой тяжести течения заболевания, ежемесячного контроля претрансфузионного уровня IgG и определением количественных и функциональных параметров компонентов адаптивного и врожденного иммунного ответа каждые три месяца.

Результаты: регулярная заместительная терапия способствовала снижению частоты обострений очагов хронической инфекции, уменьшению кратности и продолжительности применения антибактериальной терапии, однако в 30 % случаев частота обострений оставалась высокой, а курсы применения антибиотиков превышали стандартные вдвое. Сопоставительный анализ параметров иммунной системы показал, что при меньшем эффекте ВВИГ менее значимы, чем в группе сравнения, функциональные потенции Т-эффекторов и в большей степени угнетены свойства нейтрофилов и натуральных киллеров.

Заключение: взаимосвязь между тяжестью клинической манифестации х-АГГ на фоне заместительной терапии и сохранностью функциональных потенций клеточных компонентов иммунной системы дает основание для возможной комбинации ВВИГ-терапии  с препаратами, влияющими на свойства клеточных элементов иммунной системы.

Для цитирования:


Сизякина Л.П., Андреева И.И., Данилова Д.И. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭФФЕКТА ИММУНОГЛОБУЛИНОТЕРАПИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОТЕНЦИЙ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ Х-СЦЕПЛЕННОЙ АГАММАГЛОБУЛИНЕМИИ. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(1):68-72. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-68-72

For citation:


Sizyakina L.P., Andreeva I.I., Danilova D.I. THE RELATIONSHIP BETWEEN THE EFFECT OF IMMUNOGLOBULIN THERAPY AND THE FUNCTIONAL POTENCIES OF THE CELLULAR LINK OF THE IMMUNE SYSTEM IN X-LINKED AGAMMAGLOBULINEMIA. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(1):68-72. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-68-72

Введение

Генетический дефект антителообразования — от­правная точка становления и развития направ­ления иммунологии, посвященного первичным иммунодефицитам (ПИД). Менее чем за сто лет пройден путь от описания единичного клинического случая [1] до создания классификации, в последней редакции ко­торой представлены данные о 416 генетических ошибках иммунной системы, приводящих к формированию забо­леваний, связанных с нарушением клеточного, гумораль­ного звена, врожденного иммунитета, дисрегуляции [2]. Доминирующее положение в количественном преломле­нии занимают дефекты продукции антител, именно для данного варианта ПИД существует достаточно простой метод лабораторной верификации а(гипо)гаммаглобулинемии, разработана патогенетическая коррекция посред­ством заместительной терапии иммуноглобулинами [2][3]. Одним из вариантов заболеваний, связанных с врожден­ными ошибками иммунитета, приводящими к наруше­нию антителообразования, является X-сцепленная агаммаглобулинемия (X-АГГ). Угнетение антителопродукции при X-АГГ связано с дефектом гена, кодирующего фор­мирование полноценных В-клеток из их предшественни­ков в костном мозге. Несмотря на существенный прорыв в ведении пациентов с X-АГГ по-прежнему актуальна проблема контроля очагов инфекций и полного купи­рования клинической манифестации заболевания [4][5]. Данные литературы согласуются с результатами нашего клинико-иммунологического мониторинга больных с X-АГГ, которые отчетливо подтверждают неоднознач­ность эффекта регулярной заместительной терапии вну­тривенными иммуноглобулинами и служат основанием для определения цели настоящего исследования.

Цель исследования — оценить эффективность вну­тривенных иммуноглобулинов при х-сцепленной агаммаглобулинемии, выявить изменения клеточного звена врожденного и адаптивного иммунного ответа, сопря­женные с недостаточным эффектом заместительной те­рапии.

Материалы и методы

Представлены данные динамического наблюдения за 12 пациентами с х-АГГ. Средний возраст 19,8 ± 5,9 лет; возраст манифестации клинических проявлений 1,0 ± 0,5 лет; возраст подтверждения диагноза 8,6 ± 3,4 лет, задерж­ка его верификации 7,0 ± 3,2 лет. Диагноз X-АГГ был по­ставлен в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению пациентов с первичными иммунодефицитами гуморального звена [6] и подтвержден обнаружением генетического дефекта btk и / или характерным семейным анамнезом. Генетический дефект выявляли с использованием секвенирования но­вого поколения (NGS) методом парно-концевого чтения. Клиническая релевантность вариантов генетических дефектов оценивалась с использованием базы данных Online Mendelian Inheritanсe in Man (OMIM), содержа­щей сведения об известных заболеваниях с генетическим компонентом и ответственных за их развитие генах. Ис­следование проводилось в лаборатории молекулярной патологии ООО «Геномед».

Все пациенты после верификации диагноза получали лечение в виде заместительной терапии внутривенны­ми иммуноглобулинами. На начальном этапе — в дозе насыщения, которая составляла 0,8 г/кг массы. После достижения в течение 3-х месяцев уровня IgG не менее 8 г/л перед каждой инфузией проводилась поддержива­ющая терапия (0,4 г ВВИГ на 1 кг массы тела) каждый месяц [6]. В исследовании представлены результаты проспективного наблюдения в течение полного года ре­гулярной терапии ВВИГ с оценкой тяжести заболевания на основании данных о частоте острых респираторных инфекций, о развитии осложнений или их отсутствии, о частоте формирования обострений очагов хрониче­ских инфекций при регулярном (1 раз в месяц) контроле претрансфузионного уровня IgG. Кроме этого, представ­лены результаты оценки параметров иммунной системы пациентов по истечении года терапии. Количествен­ные и функциональные характеристики лимфоцитов и моноцитов периферической крови осуществляли мето­дом проточной цитофлюориметрии (FC 500, Beckman Coulter) при использовании соответствующих наборов моноклональных антител. Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G определяли мето­дом радиальной иммунодиффузии. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по способности к генерации этими клетками активных форм кислорода в НСТ-тесте со спектрофотометрическим учетом ре­зультатов [7]. Исследование проведено в соответствии с международными стандартами GCP. Статистическую об­работку данных осуществляли с использованием пакета программ STATISTICA 10 (StatSoft InC., СшА) и R (вер­сия 3.2, Austria). Описательную статистику количествен­ных признаков представляли в виде центральной тен­денции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили), в тексте представлены как Ме [LQ; UQ]. Сравнение медиан в группах осуществляли с помощью теста Манна-Уитни. Средние уровни в группах сравнива­лись с применением критерия Вилкоксона для связанных выборок. Различия признавались статистически досто­верными при значении р < 0,05.

Результаты

Секвенирование гена BTK у обследованной группы больных выявило следующие мутации, ассоциированные с х-АГГ: p.Arg520Gln, p.594Gly>Arg, p.Arg562Pro, p.Gln497*, p.Gln497*, p.Trp124* [8]. Клиническая манифестация пер­вичной агаммаглобулинемии в 32 % случаев пришлась на первый год жизни в виде фимоза в два месяца (8 %), острого бронхита в 6 и 9 месяцев (16 %), пневмонии в 10 месяцев (8 %). У 68 % пациентов генетический дефект проявился по за­вершении грудного вскармливания, на втором году жизни. В дальнейшем клиническая верификация состояла в частых ОРВИ затяжного течения, приводящих в своем большин­стве к осложнениям в виде отитов, бронхитов, синуситов. Таким образом, до верификации X-АГГ в качестве основно­го диагноза у всех пациентов отмечены классические прояв­ления агаммаглобулинемии в виде хронического бронхита с частыми обострениями. В четверти процентов случаев следствием обострений явилось развитие пневмоний. У каждого в анамнезе отмечены неоднократные отиты и си­нуситы. Кроме этого, в 16 % случаев фиксировалась ней­роинфекция, в 8 % — флегмона орбиты, у 16 % пациентов регистрировался рецидивирующий фурункулез, у 24 % — стрептодермии, у 8 % — энтероколит из-за патологической микробной контаминации кишечника. С течением времени даже при относительно благоприятном исходном состоя­нии в отсутствие иммуноглобулинотерапии, замещающей генетический дефект антителообразования, развивалась все более тяжелая клиническая манифестация. Инфекционные процессы отличались торпидностью к стандартным схемам антибактериальной терапии, приводили к формированию очагов хронической инфекции и необратимых изменений в органах. Как уже отмечалось выше, из-за задержки в по­становке диагноза, в среднем к 6 - 7 годам жизни реци­дивы хронических инфекций достигали 8 - 10 раз в год у каждого из наблюдаемых. Клиническая верификация инфекционных процессов отличалась затяжным рециди­вирующим течением при отсутствии признаков интокси­кации, адекватным тяжести состояния. Основным сред­ством лечения в этот период была антибиотикотерапия с превышением стандартных курсов, как привило, вдвое, а в 68 % случаев хотя бы однократно применялся парен­теральный способ. Практически всем пациентам для до­стижения ремиссии требовалась комбинация антибакте­риальных средств.

Клиническая характеристика пациентов в течение года регулярной терапии ВВИГ (ежемесячно, в поддерживаю­щей дозе) продемонстрировала заметное улучшение каче­ства жизни, снижение частоты обострений, уменьшение кратности и продолжительности применения антибио­тиков. Средняя частота обострений очагов хронических инфекций в год составила 2,8 ± 1,8. Особенно следует от­метить тот факт, что не было зафиксировано ни одного слу­чая пневмонии, менингита либо другого варианта тяжелых инфекционных процессов, а госпитализации осуществля­лись только плановые, для обеспечения заместительной терапии. Важно подчеркнуть, что потребность антибак­териальной терапии в условиях развития инфекционных процессов оставалась, но в большинстве случаев (70 %) это были общепринятые стандартные курсы. В то же время, не­смотря на общую тенденцию снижения частоты, тяжести, длительности инфекционных проявлений и сроков приема антибиотиков, у трети пациентов из группы наблюдения эффект заместительной терапии был не столь очевиден. У этих больных частота обострений очагов хронических ин­фекций варьировала от 4-х до 7-ми раз в течение года на­блюдения. Курсы применения антибиотиков для купиро­вания инфекций превышали стандартные сроки вдвое. В связи с тем что условия организации заместительной тера­пии были соблюдены у всех больных, претрансфузионный уровень IgG у каждого из них не опускался ниже 7,5 г/л, представилось интересным сопоставить изменения всех изученных параметров иммунной системы в подгруппах, различных по эффективности патогенетического лечения.

Анализ параметров адаптивного иммунного ответа показал, что у пациентов обеих групп наблюдения, вне за­висимости от степени выраженности инфекционной мани­фестации х-АГГ в течение года, средний уровень сыворо­точных иммуноглобулинов статистически не отличался (в группе с большим эффектом IgG 8.5 [8,11] г/л; при меньшей эффективности IgG 9 [8.1; 10] г/л, р = 0.9). Следует особо подчеркнуть, что средние значения Ig класса G соответство­вали требованиям проведения заместительной терапии и подтверждали ее эффективность с точки зрения насыще­ния компонентами гуморальной адаптивной защиты до уровня практически здоровых (11,6±3,6 г/л). Также нами не зарегистрированы отличия между группами и в таких по­казателях клеточного звена адаптивного иммунитета, как общее количество Т-лимфоцитов (CD3+ 75[72; 83] % и 79 [73; 80] %, р = 0.71), число Т-клеток, экспрессирующих ре­цепторы для восприятия ИЯ-2 (CD3+CD4+CD25+ 2.4 [1.7; 3.5] % и 2.6 [1.8; 3.4] %, p = 0.9), количество регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+Foxp3+ 1.3 [1.1; 1.5] % и 1.65 [1; 2] %, p = 0.9). Нет отличий между группами пациентов с раз­ной эффективностью иммуноглобулинотерапии и в субпо- пуляционном распределении Т-клеток: CD3+CD4+ 37 [30; 45] % и 34 [28; 35] % p = 0.6; CD3+CD8+ 38 [35; 44] % и 40 [35; 40.5] p = 0.5. Статистически подтвержденное расхождение между группами связано с показателями, отражающими функциональные потенции Т-эффекторов. Так, при мень­шем эффекте ВВИГ выявлено снижение количества CD8+ Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR (5.2 [2.4; 7.8] %) по отношению к группе сравнения (7.3 [4.1; 13] %, р = 0.03). Кроме того, выявлено снижение функциональной актив­ности Т-эффекторов, отразившееся в меньшем количестве CD3+CD8+-лимфоцитов, содержащих цитолитически ак­тивные гранулы Гранзима B, у пациентов с менее значимым эффектом заместительной терапии (21 [18;32] % и 30 [25; 37] %, р = 0.01, соответственно).

Достаточно интересны результаты сопоставительной характеристики клеточного компонента реакций врож­денного иммунного ответа. Так, не зарегистрировано достоверных различий в количестве моноцитов, экспрес­сирующих такие паттернраспознающие структуры, как TLR2 и TLR4. Также нет разницы и в числе циркулирую­щих в периферическом кровотоке лимфоцитов врожден­ного иммунитета. В то же время отмечены расхождения между группами, связанные с функциональными свой­ствами клеток. В частности, при неполной клинической эффективности заместительной терапии по сравнению с более эффективными результатами задокументировано ослабление кислородпродуцирующей активности нейтрофилов, что подтверждают средние значения спонтан­ного НСТ-теста. Кроме того, следует отметить снижение количества цитолитически активных натуральных кил­леров, содержащих внутриклеточный Грназим В, у паци­ентов с менее эффективными результатами иммуноглобулинотерапии в сопоставлении с данными пациентов с лучшим терапевтическим эффектом ВВИГ (табл. 1).

 

Таблица / Table 1.

Характеристика клеток врожденного иммунного ответа в группах пациентов с различной эффективностью иммуноглобулинотерапии Х-АГГ

Characterization of cells of the innate immune response with different efficacy of immunoglobulin therapy XLA

Показатели

Indicators

Более эффективная

More effective

Менее эффективная

Less effective

p

Спонтанная кислородопродуцирующая актив­ность нейтрофилов (НСТ сп)

Spontaneous oxygen producing activity of neutrophilis (NBT sp)

101[98;104]

88[85;93] *

0.0001

Натуральные киллеры

Natural killers CD3-CD16+, %

8[6;12]

5[4;10]

0.06

Цитолически активные натуральные киллеры

Cytolytically active natural killers CD3-CD16+Gr, %

6[4;8]

3[2;5] *

0.002

Моноциты, экспрессирующие TLR2

Monocytes expressing TLR2 CD14+CD282+, %

80[72;85]

67[65;78.5]

0.06

Моноциты, экспрессирующие TLR4

Monocytes expressing TLR4 CD14+CD284+, %

23[20;33]

16.5[13;21.5]

0.4

Примечание: * — уровень статистической значимости принимался при значении р <0,05. Данные представлены в виде Me [Q25;Q75].

Note: * — the level of statistical significance was taken at a value of p <0.05. Data are presented as Me [Q25; Q75].

 

Обсуждение

Динамическое наблюдение за пациентами с установ­ленным и впервые, в процессе формирования регистра ПИД, выявленным диагнозом Х-АГГ, служит бесспорным подтверждением того факта, что эти нозологии не столь редки, как принято считать в практическом здравоохране­нии. Значимость заместительной терапии при ПИД гуморального звена бесспорна. В то же время представленные данные согласуются с мировыми исследованиями, где по­казано, что не во всех случаях ее применение приводит к нивелированию клинической манифестации первичного дефекта антителопродукции [9][10]. Сопоставительный анализ функциональных и количественных показателей клеточных компонентов иммунной защиты в группах па­циентов с различной эффективностью заместительной те­рапии Х-АГГ подтвердил предположение, что замещение недостающего компонента адаптивной защиты не приво­дит к полному восстановлению всей системы иммунного реагирования, определенная роль принадлежит и другим звеньям иммунной системы. Представленные данные дают основание полагать, что недостаточная, с клиниче­ской точки зрения, эффективность стандартной замести­тельной терапии Х-АГГ может быть связана с угнетением кислородпродуцирующей активности нейтрофилов, сни­жением цитолитических свойств лимфоцитов врожденно­го иммунного ответа — натуральных киллеров. Участие клеточного компонента адаптивного иммунитета прояв­ляется большей активацией функциональных потенций Т-эффекторов при большей эффективности лечения им­муноглобулинами.

Заключение

Результаты исследования обосновывают необходи­мость постоянного мониторинга не только клинического течения Х-АГГ и уровня сывороточных иммуноглобули­нов, но и Т-клеточного звена адаптивного иммунитета, показателей врожденного иммунитета. характер изме­нений в виде менее значимой активации функциональ­ных потенций Т-эффекторов, угнетении свойств клеток врожденного иммунитета связан с неполной эффектив­ностью заместительной терапии Х-АГГ. Зависимость между степенью инфекционной манифестации на фоне заместительной терапии и степенью сохранности функ­циональных свойств компонентов врожденного имму­нитета служит основанием предположения о повышении эффективности заместительной терапии посредством дополнительного воздействия на клеточное звено им­мунной системы.

Список литературы

1. Bruton O.C. Agammaglobulinemia. // Pediatriсs. – 1952.- Т.9, V. 6.- P.722-728.

2. Tangye S.G., Al-Herz W., Bousfiha A., Chatila T., Cunningham-Rundles С. et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. // J Clin Immunol. – 2020. https://doi.org/10.1007/s10875-01900737-x

3. латышева Е.А., латышева Т.В., Пащенков М.В. Первичные иммунодефициты у взрослых — анализ регистра Института иммунологии // Росс. Аллергол. Журн. -2018. - Т. 15, № 9. - С. 17-26. eLIBRARY ID: 36285920

4. Shillitoe B., Gennery A. X-Linked Agammaglobulinaemia: Outcomes in the modern era. // Clinical Immunology. -2017. – 183. – P. 54–62. https://doi.org/10.1016/j.clim.2017.07.008

5. Sizyakina L., Andreeva I., Antonova E., Kharitonova M. Effect of replacement therapy on the Т-cell function in patients with primary agammaglobulinemia // Journal of Clinical Immunology. - 2014. - V. 34 ( 6). – P. 696-747. https://doi. org/10.1007/s10875-014-0065-9

6. хаитов Р.М., Ильина Н.И. Клиническая иммунология и аллергология: федеральные клинические рекомендации. - М.: Фармус Принт Медиа; 2015.

7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАРМедиа; 2009.

8. Qin X., Jiang L.-P., Tang X.-M. Clinical features and mutation analysis of X-linked agammaglobulinemia in 20 Chinese patients // World J. Pediatr. – 2013. – Vol. 9, N 3. – P. 273-277. https://doi: 10.1007/s12519-013-0400-x

9. Bryan B.A., Battersby A., Shillitoe B.M.J., Barge D., Bourne H., et al. Respiratory health and related quality of life in patients with congenital agammaglobulinemia in the northern region of the UK // J. Clin. Immunol. – 2016. – Vol. 9. – N 36. – P.472-479. https://doi.org/10.1007/s10875-016-0284-3

10. Baumann U., Miescher S., Vonarburg C. Immunoglobulin replacement therapy in antibody deficiency syndromes: are we really doing enough? // Clin. Exp. Immunol. – 2014. – N 178. – P.83-85. https://doi.org 10.1111/cei.12521


Об авторах

Л. П. Сизякина
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Сизякина Людмила Петровна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии. 

Ростов-на-Дону



И. И. Андреева
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Андреева Ирина Ивановна — д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии.

Ростов-на-Дону



Д. И. Данилова
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Данилова Дарья Игоревна — аспирант кафедры клинической иммунологии и аллергологии.

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Сизякина Л.П., Андреева И.И., Данилова Д.И. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭФФЕКТА ИММУНОГЛОБУЛИНОТЕРАПИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОТЕНЦИЙ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ Х-СЦЕПЛЕННОЙ АГАММАГЛОБУЛИНЕМИИ. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(1):68-72. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-68-72

For citation:


Sizyakina L.P., Andreeva I.I., Danilova D.I. THE RELATIONSHIP BETWEEN THE EFFECT OF IMMUNOGLOBULIN THERAPY AND THE FUNCTIONAL POTENCIES OF THE CELLULAR LINK OF THE IMMUNE SYSTEM IN X-LINKED AGAMMAGLOBULINEMIA. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(1):68-72. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-68-72

Просмотров: 101


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)