Генетический дефект антителообразования — от­правная точка становления и развития направ­ления иммунологии, посвященного первичным иммунодефицитам (ПИД). Менее чем за сто лет пройден путь от описания единичного клинического случая [1] до создания классификации, в последней редакции ко­торой представлены данные о 416 генетических ошибках иммунной системы, приводящих к формированию забо­леваний, связанных с нарушением клеточного, гумораль­ного звена, врожденного иммунитета, дисрегуляции [2]. Доминирующее положение в количественном преломле­нии занимают дефекты продукции антител, именно для данного варианта ПИД существует достаточно простой метод лабораторной верификации а(гипо)гаммаглобулинемии, разработана патогенетическая коррекция посред­ством заместительной терапии иммуноглобулинами [2][3]. Одним из вариантов заболеваний, связанных с врожден­ными ошибками иммунитета, приводящими к наруше­нию антителообразования, является X-сцепленная агаммаглобулинемия (X-АГГ). Угнетение антителопродукции при X-АГГ связано с дефектом гена, кодирующего фор­мирование полноценных В-клеток из их предшественни­ков в костном мозге. Несмотря на существенный прорыв в ведении пациентов с X-АГГ по-прежнему актуальна проблема контроля очагов инфекций и полного купи­рования клинической манифестации заболевания [4][5]. Данные литературы согласуются с результатами нашего клинико-иммунологического мониторинга больных с X-АГГ, которые отчетливо подтверждают неоднознач­ность эффекта регулярной заместительной терапии вну­тривенными иммуноглобулинами и служат основанием для определения цели настоящего исследования.

Цель исследования — оценить эффективность вну­тривенных иммуноглобулинов при х-сцепленной агаммаглобулинемии, выявить изменения клеточного звена врожденного и адаптивного иммунного ответа, сопря­женные с недостаточным эффектом заместительной те­рапии.

Представлены данные динамического наблюдения за 12 пациентами с х-АГГ. Средний возраст 19,8 ± 5,9 лет; возраст манифестации клинических проявлений 1,0 ± 0,5 лет; возраст подтверждения диагноза 8,6 ± 3,4 лет, задерж­ка его верификации 7,0 ± 3,2 лет. Диагноз X-АГГ был по­ставлен в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению пациентов с первичными иммунодефицитами гуморального звена [6] и подтвержден обнаружением генетического дефекта btk и / или характерным семейным анамнезом. Генетический дефект выявляли с использованием секвенирования но­вого поколения (NGS) методом парно-концевого чтения. Клиническая релевантность вариантов генетических дефектов оценивалась с использованием базы данных Online Mendelian Inheritanсe in Man (OMIM), содержа­щей сведения об известных заболеваниях с генетическим компонентом и ответственных за их развитие генах. Ис­следование проводилось в лаборатории молекулярной патологии ООО «Геномед».

Все пациенты после верификации диагноза получали лечение в виде заместительной терапии внутривенны­ми иммуноглобулинами. На начальном этапе — в дозе насыщения, которая составляла 0,8 г/кг массы. После достижения в течение 3-х месяцев уровня IgG не менее 8 г/л перед каждой инфузией проводилась поддержива­ющая терапия (0,4 г ВВИГ на 1 кг массы тела) каждый месяц [6]. В исследовании представлены результаты проспективного наблюдения в течение полного года ре­гулярной терапии ВВИГ с оценкой тяжести заболевания на основании данных о частоте острых респираторных инфекций, о развитии осложнений или их отсутствии, о частоте формирования обострений очагов хрониче­ских инфекций при регулярном (1 раз в месяц) контроле претрансфузионного уровня IgG. Кроме этого, представ­лены результаты оценки параметров иммунной системы пациентов по истечении года терапии. Количествен­ные и функциональные характеристики лимфоцитов и моноцитов периферической крови осуществляли мето­дом проточной цитофлюориметрии (FC 500, Beckman Coulter) при использовании соответствующих наборов моноклональных антител. Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G определяли мето­дом радиальной иммунодиффузии. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по способности к генерации этими клетками активных форм кислорода в НСТ-тесте со спектрофотометрическим учетом ре­зультатов [7]. Исследование проведено в соответствии с международными стандартами GCP. Статистическую об­работку данных осуществляли с использованием пакета программ STATISTICA 10 (StatSoft InC., СшА) и R (вер­сия 3.2, Austria). Описательную статистику количествен­ных признаков представляли в виде центральной тен­денции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили), в тексте представлены как Ме [LQ; UQ]. Сравнение медиан в группах осуществляли с помощью теста Манна-Уитни. Средние уровни в группах сравнива­лись с применением критерия Вилкоксона для связанных выборок. Различия признавались статистически досто­верными при значении р < 0,05.

Секвенирование гена BTK у обследованной группы больных выявило следующие мутации, ассоциированные с х-АГГ: p.Arg520Gln, p.594Gly>Arg, p.Arg562Pro, p.Gln497*, p.Gln497*, p.Trp124* [8]. Клиническая манифестация пер­вичной агаммаглобулинемии в 32 % случаев пришлась на первый год жизни в виде фимоза в два месяца (8 %), острого бронхита в 6 и 9 месяцев (16 %), пневмонии в 10 месяцев (8 %). У 68 % пациентов генетический дефект проявился по за­вершении грудного вскармливания, на втором году жизни. В дальнейшем клиническая верификация состояла в частых ОРВИ затяжного течения, приводящих в своем большин­стве к осложнениям в виде отитов, бронхитов, синуситов. Таким образом, до верификации X-АГГ в качестве основно­го диагноза у всех пациентов отмечены классические прояв­ления агаммаглобулинемии в виде хронического бронхита с частыми обострениями. В четверти процентов случаев следствием обострений явилось развитие пневмоний. У каждого в анамнезе отмечены неоднократные отиты и си­нуситы. Кроме этого, в 16 % случаев фиксировалась ней­роинфекция, в 8 % — флегмона орбиты, у 16 % пациентов регистрировался рецидивирующий фурункулез, у 24 % — стрептодермии, у 8 % — энтероколит из-за патологической микробной контаминации кишечника. С течением времени даже при относительно благоприятном исходном состоя­нии в отсутствие иммуноглобулинотерапии, замещающей генетический дефект антителообразования, развивалась все более тяжелая клиническая манифестация. Инфекционные процессы отличались торпидностью к стандартным схемам антибактериальной терапии, приводили к формированию очагов хронической инфекции и необратимых изменений в органах. Как уже отмечалось выше, из-за задержки в по­становке диагноза, в среднем к 6 - 7 годам жизни реци­дивы хронических инфекций достигали 8 - 10 раз в год у каждого из наблюдаемых. Клиническая верификация инфекционных процессов отличалась затяжным рециди­вирующим течением при отсутствии признаков интокси­кации, адекватным тяжести состояния. Основным сред­ством лечения в этот период была антибиотикотерапия с превышением стандартных курсов, как привило, вдвое, а в 68 % случаев хотя бы однократно применялся парен­теральный способ. Практически всем пациентам для до­стижения ремиссии требовалась комбинация антибакте­риальных средств.

Клиническая характеристика пациентов в течение года регулярной терапии ВВИГ (ежемесячно, в поддерживаю­щей дозе) продемонстрировала заметное улучшение каче­ства жизни, снижение частоты обострений, уменьшение кратности и продолжительности применения антибио­тиков. Средняя частота обострений очагов хронических инфекций в год составила 2,8 ± 1,8. Особенно следует от­метить тот факт, что не было зафиксировано ни одного слу­чая пневмонии, менингита либо другого варианта тяжелых инфекционных процессов, а госпитализации осуществля­лись только плановые, для обеспечения заместительной терапии. Важно подчеркнуть, что потребность антибак­териальной терапии в условиях развития инфекционных процессов оставалась, но в большинстве случаев (70 %) это были общепринятые стандартные курсы. В то же время, не­смотря на общую тенденцию снижения частоты, тяжести, длительности инфекционных проявлений и сроков приема антибиотиков, у трети пациентов из группы наблюдения эффект заместительной терапии был не столь очевиден. У этих больных частота обострений очагов хронических ин­фекций варьировала от 4-х до 7-ми раз в течение года на­блюдения. Курсы применения антибиотиков для купиро­вания инфекций превышали стандартные сроки вдвое. В связи с тем что условия организации заместительной тера­пии были соблюдены у всех больных, претрансфузионный уровень IgG у каждого из них не опускался ниже 7,5 г/л, представилось интересным сопоставить изменения всех изученных параметров иммунной системы в подгруппах, различных по эффективности патогенетического лечения.

Анализ параметров адаптивного иммунного ответа показал, что у пациентов обеих групп наблюдения, вне за­висимости от степени выраженности инфекционной мани­фестации х-АГГ в течение года, средний уровень сыворо­точных иммуноглобулинов статистически не отличался (в группе с большим эффектом IgG 8.5 [8,11] г/л; при меньшей эффективности IgG 9 [8.1; 10] г/л, р = 0.9). Следует особо подчеркнуть, что средние значения Ig класса G соответство­вали требованиям проведения заместительной терапии и подтверждали ее эффективность с точки зрения насыще­ния компонентами гуморальной адаптивной защиты до уровня практически здоровых (11,6±3,6 г/л). Также нами не зарегистрированы отличия между группами и в таких по­казателях клеточного звена адаптивного иммунитета, как общее количество Т-лимфоцитов (CD3+ 75[72; 83] % и 79 [73; 80] %, р = 0.71), число Т-клеток, экспрессирующих ре­цепторы для восприятия ИЯ-2 (CD3+CD4+CD25+ 2.4 [1.7; 3.5] % и 2.6 [1.8; 3.4] %, p = 0.9), количество регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+Foxp3+ 1.3 [1.1; 1.5] % и 1.65 [1; 2] %, p = 0.9). Нет отличий между группами пациентов с раз­ной эффективностью иммуноглобулинотерапии и в субпо- пуляционном распределении Т-клеток: CD3+CD4+ 37 [30; 45] % и 34 [28; 35] % p = 0.6; CD3+CD8+ 38 [35; 44] % и 40 [35; 40.5] p = 0.5. Статистически подтвержденное расхождение между группами связано с показателями, отражающими функциональные потенции Т-эффекторов. Так, при мень­шем эффекте ВВИГ выявлено снижение количества CD8+ Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR (5.2 [2.4; 7.8] %) по отношению к группе сравнения (7.3 [4.1; 13] %, р = 0.03). Кроме того, выявлено снижение функциональной актив­ности Т-эффекторов, отразившееся в меньшем количестве CD3+CD8+-лимфоцитов, содержащих цитолитически ак­тивные гранулы Гранзима B, у пациентов с менее значимым эффектом заместительной терапии (21 [18;32] % и 30 [25; 37] %, р = 0.01, соответственно).

Достаточно интересны результаты сопоставительной характеристики клеточного компонента реакций врож­денного иммунного ответа. Так, не зарегистрировано достоверных различий в количестве моноцитов, экспрес­сирующих такие паттернраспознающие структуры, как TLR2 и TLR4. Также нет разницы и в числе циркулирую­щих в периферическом кровотоке лимфоцитов врожден­ного иммунитета. В то же время отмечены расхождения между группами, связанные с функциональными свой­ствами клеток. В частности, при неполной клинической эффективности заместительной терапии по сравнению с более эффективными результатами задокументировано ослабление кислородпродуцирующей активности нейтрофилов, что подтверждают средние значения спонтан­ного НСТ-теста. Кроме того, следует отметить снижение количества цитолитически активных натуральных кил­леров, содержащих внутриклеточный Грназим В, у паци­ентов с менее эффективными результатами иммуноглобулинотерапии в сопоставлении с данными пациентов с лучшим терапевтическим эффектом ВВИГ (табл. 1).

Динамическое наблюдение за пациентами с установ­ленным и впервые, в процессе формирования регистра ПИД, выявленным диагнозом Х-АГГ, служит бесспорным подтверждением того факта, что эти нозологии не столь редки, как принято считать в практическом здравоохране­нии. Значимость заместительной терапии при ПИД гуморального звена бесспорна. В то же время представленные данные согласуются с мировыми исследованиями, где по­казано, что не во всех случаях ее применение приводит к нивелированию клинической манифестации первичного дефекта антителопродукции [9][10]. Сопоставительный анализ функциональных и количественных показателей клеточных компонентов иммунной защиты в группах па­циентов с различной эффективностью заместительной те­рапии Х-АГГ подтвердил предположение, что замещение недостающего компонента адаптивной защиты не приво­дит к полному восстановлению всей системы иммунного реагирования, определенная роль принадлежит и другим звеньям иммунной системы. Представленные данные дают основание полагать, что недостаточная, с клиниче­ской точки зрения, эффективность стандартной замести­тельной терапии Х-АГГ может быть связана с угнетением кислородпродуцирующей активности нейтрофилов, сни­жением цитолитических свойств лимфоцитов врожденно­го иммунного ответа — натуральных киллеров. Участие клеточного компонента адаптивного иммунитета прояв­ляется большей активацией функциональных потенций Т-эффекторов при большей эффективности лечения им­муноглобулинами.

Результаты исследования обосновывают необходи­мость постоянного мониторинга не только клинического течения Х-АГГ и уровня сывороточных иммуноглобули­нов, но и Т-клеточного звена адаптивного иммунитета, показателей врожденного иммунитета. характер изме­нений в виде менее значимой активации функциональ­ных потенций Т-эффекторов, угнетении свойств клеток врожденного иммунитета связан с неполной эффектив­ностью заместительной терапии Х-АГГ. Зависимость между степенью инфекционной манифестации на фоне заместительной терапии и степенью сохранности функ­циональных свойств компонентов врожденного имму­нитета служит основанием предположения о повышении эффективности заместительной терапии посредством дополнительного воздействия на клеточное звено им­мунной системы.