Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Эпизиотомия как одна из проблем современной перинеологии

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-4-43-50

Полный текст:

Аннотация

Цель: анализ течения беременности, родов и показаний к проведению медиолатеральной эпизиотомии у 439 женщин.

Материалы и методы: был проведен сравнительный анализ исхода родов в двух клинических группах, анализ проводился по материалам родильного отделения городской больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Ростована-Дону. В первую группу вошли 439 женщин, кому в родах по показаниям была сделана эпизиотомия. Вторая клиническая группа представлена 128 женщинами, которым эпизиотомия не проводилась.

Результаты: основными показаниями к эпизиотомии в первой клинической группе были: угрожающий разрыв промежности в 376 (85,65 %) случаях, в 41 (9,34 %) — дистресс плода, в 22 (5,01 %) случаях — слабость потуг. У 128 женщин второй клинической группы, при отсутствии проведения эпизиотомии, произошел разрыв промежности первой и второй степени.

Заключение: проведенные исследования позволяют считать, что при признаках угрожающего разрыва промежности или при клинике гипоксии плода во втором периоде родов, проведение медиолатеральной эпизиотомии обосновано в современном акушерстве.

Для цитирования:


Борщева А.А., Перцева Г.М., Алексеева Н.А. Эпизиотомия как одна из проблем современной перинеологии. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(4):43-50. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-4-43-50

For citation:


Borshcheva A.A., Pertseva G.M., Alekseeva N.A. Episiotomy as one of the problems of modern periniology. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(4):43-50. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-4-43-50

Введение

Родовой травматизм по-прежнему продолжа­ет находиться в центре внимания акушеров. В структуре родового травматизма ведущее место занимает нарушение целости промежности. Поврежде­ние вульвы во время родов, особенно у первородящих, — довольно частое осложнение. Травмы промежности, про­исходящие в родах, приводят к нарушению анатомии и функции промежности, что в последующем, как прави­ло, приводит к возникновению пролапса органов мало­го таза. Существует мнение, что даже физиологические роды через естественные родовые пути негативно вли­яют на состояние тазового дна. Частота травматизма промежности колеблется от 18,80 до 78,01 % и не имеет тенденции к снижению [1]. Причины возникновения раз­рыва промежности неоднородны. Одним из факторов, способствующих травматизму промежности в родах, яв­ляется особенность самой промежности. Так, если про­межность мало растяжимая, она рвется даже при самом искусном проведении родов. К другим причинам следует отнести воспалительные заболевания женских половых органов, продолжительность родового процесса, особен­но периода изгнания, роды крупным плодом. Доказано, что быстрое прохождение головки через родовые пути способствует разрыву промежности [2]. Необходимо отметить, что поведение самой роженицы в родах так­же имеет важное значение. Неадекватное поведение во время потуг может привести к разрыву промежности. В связи с этим проблема защиты промежности в родах за­нимала умы многих ученых. Так, еще в 1810 г. Михаэлис предложил с целью предупреждения глубоких разрывов промежности проводить перинеотомию, поскольку реза­ная рана заживает лучше, чем рваная. Затем, в 1933 г. этот метод одобрил Д.О. Отто. Убедительный довод в поль­зу профилактической эпизиотомии надолго определил акушерскую тактику. Тем не менее в 1980 г. проводимые рандомизированные исследования отрицали эффектив­ность данного метода. В то же время многие авторы ре­комендовали проведение эпизиотомии в интересах плода при возникновении признаков угрожающей гипоксии. Для предупреждения разрыва промежности уже с XVIII в. стали применять латеральную эпизиотомию. В совре­менном акушерстве проведение эпизиотомии стало ру­тинной практикой. В России процент эпизиотомий коле­блется от 27,11 до 30,92 % [2][3]. Однако в настоящее время вопрос о необходимости проведения медиолатеральной эпизиотомии опять является спорным. Необходимо вы­яснить как влияет эпизиотомия на анатомию и функ­цию органов малого таза, а именно пользу или вред этой операции. Мнения ученых по данной проблеме весьма противоречивы. Так, одни считают, что при возникнове­нии признаков угрожающего разрыва промежности или клиники гипоксии плода в потужном периоде эпизиото­мия является необходимым мероприятием [4]. Другие же считают, что проведение эпизиотомии не показано при признаках гипоксии плода, поскольку она не влияет на оценку состояния новорожденного ребенка [5][6]. Боль­шинство ученных считает, что рутинное использование медиолатеральной эпизиотомии в родах не несет пользы для женщины [7]. Более того, некоторые ученые рассма­тривают медиолатеральную эпизиотомию как хирурги­ческую травму [8][9]. В связи с этим многие вопросы этой проблемы требуют дальнейшего исследования.

Цель исследования — изучить и проанализировать показания для проведения медиолатеральной эпизиотомии у 439 женщин по материалам родильного отделения городской больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Ростова-на-Дону за 2018 г.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный сравнительный ана­лиз течения беременности и исхода родов в двух группах. В результате получены данные клинического течения родов у 567 женщин. В первую анализируемую груп­пу вошли данные течения беременности и родов у 439 женщин, которым во время родов по показаниям была сделана эпизиотомия. Вторая группа представлена све­дениями о течении беременности и родов у 128 женщин, кому не была проведена эпизиотомия, у них произошел разрыв промежности в родах. Всем женщинам проводи­лись рутинные клинические, биохимические исследова­ния., УЗИ, ДПМ и КТГ плода в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572 н «Порядок оказания меди­цинской помощи по профилю акушерство и гинеколо­гия (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Ультразвуковое и допле- рометрическое исследования органов малого таза с опре­делением массы и размеров плода, места расположения плаценты, структуры плаценты, индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и других стандартных параметров вы­полнялись с помощью ультразвуковой диагностической системы APLIO MX производства TOSHIBA MEDICAL SISTEM, Япония, 2015 г., с помощью трансвагинально­го и абдоминального датчиков, с частотой 5 и 6,5 мГц в режимах серой шкалы. КТГ исследование проводилось с помощью мониторов медицинских фетальных матери и плода G6B Plus (2017 год). Анализ всех вышеуказанных параметров проводился по данным историй течения бе­ременности и данным историй родов за 2018 г. В каждой истории течения беременности и родов имелось подпи­санное женщиной информированное согласие на обра­ботку персональных данных. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ Statistica 10 и Microsoft Excel 2013. Рассчитыва­лись средние значения (М) и ошибка среднего (m), в тек­сте представлены в виде (M ± m), а также частота встре­чаемости признаков (в %). Статистическая значимость различий количественных данных оценивалась по кри­терию Манна-Уитни. Различие в частоте встречаемости признаков проводилось по критерию хи-квадрат. Разли­чия между группами считались значимыми при уровне значимости р < 0,05.

Результаты

Из 3999 родивших в 2018 г. женщин, у 1237 (30,93 %) родоразрешение было путем операции кесарева сечения, 2762 (69,07 %) пациентки родили через естественные ро­довые пути (рис. 1).

 

Рисунок 1. Распределение родов по методу родоразрешения.

Figure 1. Distribution of births by delivery method.

 

Из 2762 женщин, родивших самостоятельно, у 439 (15,89 %) была сделана медиолатеральная эпизиотомия, у 128 (4,64 %) пациенток произошел разрыв промежности 1 и 2 степени, 2195 (79,47%) женщин не имели травм про­межности в родах (рис. 2).

 

Рисунок 2. Показатели состояния промежности при родах через естественные родовые пути.

Figure 2. Indicators of the state of the perineum during childbirth through the natural birth canal.

 

Из 439 женщин с эпизиотомией (первая группа) пер­вородящих было 296 (67,43 %), повторнородящих — 143 (32,57 %); из 128 женщин с разрывом промежности (вто­рая группа) первородящих было 72 (56,25 %,) повторно­родящих — 56 (43,75 %) (рис. 3).

 

Рисунок 3. Распределение пациенток двух групп по количеству родов.

Figure 3. Distribution of patients of two groups by the number of births.

 

Возраст первородящих женщин первой группы был от 18 до 43 лет (в среднем, 27,1 ± 0.5), возраст повторно­родящих пациенток составил от 24 до 46 лет (в среднем, 33,9 ± 0,4). Возраст первородящих второй группы был от 19 до 38 лет (в среднем, 25,5 ± 0,6), повторнородящих от 26 до 43 лет (в среднем, 32,7 ± 0,6). Возраст первородя­щих в первой группе статистически значимо (р = 0,0074) выше, чем во второй группе; различия в возрасте повтор­нородящих в этих группах статистически незначимы (р = 0,1190). У 439 женщин первой клинической группы в анамнезе имелась следующая экстрагенитальная пато­логия: у 34 (7,74 %) — хронический пиелонефрит, у 12 (2,73 %) — пролапс митрального клапана, у 42 (9,57 %) — анемия легкой степени тяжести. Воспаление женских по­ловых органов в анамнезе было у 36 (8,20 %) пациенток. В анамнезе у женщин второй клинической группы у 12 (9,38 %) имел место хронический пиелонефрит, у 14 (10,94 %) — анемия легкой степени тяжести. В анамнезе у 23 (17,97 %) пациенток были воспалительные заболевания женских половых органов. Беременность у 15 (3,42 %) женщин первой группы осложнилась угрозой прерывания в ран­ние сроки, у 51 (11,62 %) женщины была диагностирована анемия во время беременности, ФПН была у 18 (4,10 %) женщин. Из 128 женщин второй группы у 7 (5,47 %) бере­менность осложнилась раним токсикозом, у 11 (8,59 %) — анемией, у 8 (6,25 %) ФПН. В первой группе 405 (92,25 %) женщин родили в сроке от 37 до 40 недель, у 34 (7,74 %) роды произошли на 41 - 42 неделе беременности. Пока­заниями к медиолатеральной эпизиотомии в родах у 376 (85,65 %) пациенток были признаки угрожающего разры­ва промежности, у 41 (9,34 %) — острая гипоксия плода, 22 (5,01 %) женщинам эпизиотомия выполнена в связи со слабостью потужного периода, этим же пациенткам по­сле эпизиотомии произведена вакуум-экстракция плода аппаратом Киви. Следует также отметить, что из 41 ро­женицы, которой была выполнена эпизиотомия в связи с острой гипоксией плода, у 15-ти дополнительно приме­нена вакуум-экстракция плода аппаратом Киви. Во вто­рой группе у 121 (94,53 %) женщины роды произошли в сроке 37 - 40 недель, 7 (5,47 %) человек родили в сроке 41 - 42 недели. Вакуум-экстрактор Киви по поводу сла­бости родовой деятельности и острой гипоксии плода наложен в родах 11 (8,59 %) роженицам. У всех 128 жен­щин этой клинической группы в родах произошел раз­рыв промежности первой и второй степени, поскольку, по всей видимости, своевременно не была произведена эпизиотомия. У 409 пациенток (93,17 %) первой груп­пы родились дети весом от 3100 до 3900 г (в среднем, 3483,5 ± 26,3 г), Крупные дети родились у 30 (6,83 %) ро­дильниц, вес их колебался от 4000 до 4500 г (в среднем, 4140,0 ± 24,8 г). Во второй группе вес родившихся детей у 107 (83,5 9%) женщин был в пределах от 3100 до 3900 г (в среднем, 3453,3 ± 22,7 г), у 21 (16,41 %) вес детей колебал­ся от 4000 до 4200 г (в среднем 4108,7±16,5 г). Различия в весе новорожденных в обеих группах статистически не­значимы., для детей с весом до 3900 г уровень значимости различий р = 0,3517, а с весом свыше 3900 г — р = 0,7055. Различие в распределении частоты встречаемости детей разного веса в исследуемых группах статистически зна­чимо (р = 0,0009). Во второй группе дети с весом больше 3900 г рождались чаще, чем в первой (рис. 4).

 

Рисунок 4. Распределение детей по весу в исследуемых группах.

Figure 4. Distribution of children by weight in the study groups.

 

Из 439 детей, родившихся у женщин первой группы, 37 (8,43 %) новорожденных оценены по шкале Апгар в 7 - 8 баллов, остальные 402 (91,57 %) ребенка родились с оценкой по шкале Апгар 8 - 8 баллов. Из 128 родивших­ся во второй группе детей 11 (8,59 %) имели оценку по шкале Апгар 6 - 7 баллов, остальные 117 (91,41% ) ново­рожденных получили оценку 7 - 8 баллов по указанной шкале (рис. 5). Новорожденные в первой группе статистически значимо (р < 0,0001) имели более высокие бал­лы, чем во второй.

 

Рисунок 5. Распределение баллов по шкале Апгар, полученных новорожденными на первой и пятой минутах после рождения в двух группах.

Figure 5. Distribution of Apgar scores received by newborns in the first and fifth minutes after birth in two groups.

 

Своевременно проведенная медиолатеральная эпизиотомия у 376 женщин, имевших признаки угрожающего разрыва промежности при родах, предотвратила разрыв промежности. В последующем у этой категории женщин осложнений не наблюдалось, заживление раны у всех 376 (100 %) женщин произошло первичным натяжением. В то время как у 128 женщин, кому не была сделана медиолатеральная эпизиотомия, произошел спонтанный разрыв промежности первой и второй степени. Из 128 пациен­ток с разрывом промежности заживление первичным натяжением произошло у 115 (89,84 %), у 13 (10,16 %) па­циенток произошло расхождение швов и в дальнейшем заживление вторичным натяжением (рис. 6).

 

Рисунок 6. Результаты заживления промежности у родильниц первой и второй групп.

Figure 6. Results healing of the perineum in postpartum women first and second groups.

 

Интересная дискуссия ведется в литературе о влиянии эпидуральной анальгезии на возникновение разрыва про­межности. Не выявлено взаимосвязи между разрывами промежности и эпидуральной анальгезией в родах. Так, из 2762 женщин, у которых роды протекали через естествен­ные родовые пути, у 2631 (95,26 %) женщины роды про­водились под эпидуральной анальгезией, из них только у 128 (4,86 %) произошли разрывы промежности, в 439 слу­чаях (16,69 %) эпизиотомия была сделана по показаниям, у остальных же 2064 (78,45 %) женщин, кому в родах была сделана эпидуральная анальгезия, травм промежности не было (рис. 7).

 

Рисунок 7. Состояние промежности у пациенток с применением эпидуральной анальгезии в родах.

Figure 7. The condition of the perineum in patients with epidural analgesia in childbirth.

Сравнение частоты встречаемости родов с травмами промежности и без травм у женщин, получивших эпи- дуральную анальгезию в родах, позволяет сделать вывод о статистически значимом (р < 0,0001) преобладании родов без травм промежности. То есть эпидуральная анальгезия не является фактором риска разрыва про­межности при родах через естественные родовые пути.

Обсуждение

Одной из самых распространенных малых операций у женщин высокого риска по возникновению разрыва промежности, по-прежнему остается медиолатеральная эпизиотомия. С годами взгляд на данную проблему изменился. Так, ряд авторов [4][10][11] рассматривают медиолатеральную эпизиотомию как хирургическую травму. И закономерно возникает вопрос о целесоо­бразности операции медиолатеральной эпизиотомии. Однако проведенные исследования дают возможность считать, что основным показанием для выполнения медиолатеральной эпизиотомии остается угроза спон­танного разрыва промежности. К группе риска отно­сятся категории женщин, у которых в анамнезе были воспалительные процессы женских половых органов, пациентки с наличием крупного плода, женщины стар­ше 30 лет, роды переношенным плодом. При возник­новении осложнений во втором периоде родов, таких как угрожающий разрыв промежности, необходимо проводить медиолатеральную эпизиотомию, что по­зволит уменьшить процент спонтанного разрыва про­межности. А полученные данные о расхождении швов и заживлении вторичным натяжением у 10,16% паци­енток второй группы, в отличии от первой группы, где швы заживали первичным натяжением в 100 % случаев, дают право говорить и о снижении септических ослож­нений и предупреждении отдаленных последствий — нарушений функции тазового дна, поскольку данные подтверждают, что восстановление анатомической целости линейного разреза промежности не вызывает дополнительных осложнений. При спонтанном же раз­рыве промежности (рваная рана) восстановление ана­томической целости может протекать с осложнениями и в дальнейшем возможно нарушение функции органов малого таза. На втором месте признаки острой гипоксии плода в результате снижения адаптационных и компен­саторных возможностей плода в родах на фоне анемии, заболевания почек и других причин. Учитывая тот факт, что при проведении эпизиотомии в тех случаях, когда по­являлись признаки острой гипоксии плода, дети рожда­лись с более высокой оценкой по шкале Апгар (оценки 6 - 7 баллов у детей пациенток первой группы не было), своевременное проведение эпизиотомии можно реко­мендовать и этой группе женщин. Что касается дискус­сии о влиянии ЭА в родах на увеличение травм промеж­ности, то выявленное статистически высоко значимое (р < 0,0001) преобладание родов без травм промежности при эпидуральной анальгезии дает нам право говорить об отсутствии зависимости между эпидуральной аналь­гезией в родах и возникновением травм промежности. К сожалению, отрицая рутинные показания к эпизиотомии во втором периоде родов, авторы не предложили альтер­нативную тактику при угрожающих разрывах промежно­сти и признаках гипоксии плода.

Заключение

Таким образом, проводимая эпизиотомия в родах является вынужденной, то есть мерой для предупрежде­ния разрывов мышц тазового дна, а также выполняется с целью ускорить процесс завершения родов в интересах матери или плода. Но в ряде случаев не следует забывать и о традиционном применении акушерского пособия по защите промежности, которое проводится при головном предлежании в конце второго периода родов, а именно в момент прорезывании головки. Суть данного пособия — способствовать рациональному, медленному прорезы­ванию предлежащей части через вульварное кольцо, при этом происходит медленное и равномерное растяжение его, что обеспечивает защиту промежности от родово­го травматизма. Особое внимание следует уделять пси­хопрофилактической подготовке беременной к родам, поскольку адекватное поведение роженицы во втором периоде родов, а именно во время потуг, тоже является залогом сохранения промежности. Понимание причин развития нарушения анатомической и функциональной структуры промежности позволит проводить адекват­ный метод коррекции с целью сохранения полноценно­сти промежности и тазового дна, и будет способство­вать отсутствию ухудшения качества жизни женщины. Эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вме­шательство, является операционной травмой. Несмо­тря на это, альтернативных эпизиотомии методов при угрожающем разрыве промежности, к сожалению, не существует. Исходя из этого следует помнить, что при­менение данной операции для исключения возникнове­ния рваной раны промежности возможно, но должно проводится только по строгим показаниям с учетом ин­дивидуальных особенностей женщины, а именно воз­раста, особенностей акушерского и гинекологического анамнеза, предполагаемой массы плода, осложнений, которые могут возникнуть во втором периоде родов.

Список литературы

1. Перинеология. Под редакцией В.Е. Радзинского. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2009.

2. Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M. Prevalence and risk factors of genital prolapse. A multicenter study. // Saudi Med J. – 2003. – V.24(2). – P.161-5.

3. Мирович Е.Д., Митюков В.А., Томашевский А.Н., Писаренко П.Н. Медиолатеральная эпизиотомия в родах. Пролапс гениталий, урогенитальные расстройства, сексуальная дисфункция: хирургическая коррекция и оздоровительная реабилитация женщин. // Украинкский журнал хирургии. – 2014. - №3-4. – С.104-107.

4. Мирович Е.Д, Гребельная Н.В., Митюков В.А., Петренко С.А. Причины возникновения пролапса тазовых органов у женщин в различны периоды жизни. // Таврический медико-биологический вестник. – 2013. - № 16 (2). – С. 72-75.

5. Цхай В.Б. Разрыв промежности III-IV степени. Роль и значение эпизиотомии. // Акушерство и гинекология.- 2015. - №6. – С.5–10.

6. Чайка В.К., И.Т. Говоруха И.Т., Бабич Т.Ю. Современный подход к выполнению эпизиотомии в акушерской практике. // Вестник Украинской медико-стоматологической академии. – 2006. - №6. – С.282-284

7. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Гус А.И., Милованов А.П., Васильченко О.Н. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути. // Акушерство и гинекология. – 2004. - №4. – С.26-30.

8. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Несостоятельность сфинктера прямой кишки после родов. // Акушерство и гинекология. – 2000. - №1. – С.11-14.

9. Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Токтар Л.Р., Марилова Н.А. Родовые травмы промежности и их последствия у повторнородящих. // Вестник РУДН. – 2003. - №1. – С. 20-24.

10. Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Марилова Н.А., Токтар Л.Р., Тотчиев Г.Ф. Прогнозирование и оценка факторов риска травмы промежности у первородящих. // Вестник РУДН. – 2003. - №1. – С.24-28.

11. Harvey M.A. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction // J. Obstet. Gyanec. Can. – 2013. – V.25(6). – P.487-498. DOI: 10.1016/s1701-2163(16)30310-3


Об авторах

А. А. Борщева
Ростовский государственный медицинский университет
Россия
Доцент кафедры акушерства и гинекологии №1


Г. М. Перцева
Ростовский государственный медицинский университет
Россия
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1


Н. А. Алексеева
Ростовский государственный медицинский университет
Россия
Доцент кафедры медицинской и биологической физики


Для цитирования:


Борщева А.А., Перцева Г.М., Алексеева Н.А. Эпизиотомия как одна из проблем современной перинеологии. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(4):43-50. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-4-43-50

For citation:


Borshcheva A.A., Pertseva G.M., Alekseeva N.A. Episiotomy as one of the problems of modern periniology. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(4):43-50. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-4-43-50

Просмотров: 105


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)