Случай практической диагностики невромы Мортона

B 1876 г. Morton T.G. первые описал заболевание «с необычным и болезненным поражением 4-го плюснефалангового сустава» [1]. До настоя­щего времени, по мнению большинства исследователей, предполагаемыми причинами развития данного патоло­гического процесса считаются повторные микротравмы и ущемление нерва. Историческая хронология событий, связанная со всесторонним изучением рассматривае­мой патологии, стала определяющей в отношении того, что заболевание носит название неврома Мортона. Под этой нозологической единицей следует рассматривать образование периферического нерва, которое манифе­стирует свое присутствие ограниченным уплотнением и утолщением оболочки пораженного отдела нерва в сочетании с реактивным перерождением его волокон и периневральным разрастанием соединительной ткани [2]. Хроническая травматизация может стать причиной формирования воспалительных инфильтратов, что со временем приводит к сращению эпиневральных тканей с окружающими костно-мышечными структурами [1][3]

Неврома Мортона — проявление туннельного син­дрома, возникающего на стопе. Туннельные синдромы являются одной из распространенных форм поражения периферической нервной системы и составляют около 25 % заболеваний этой группы [2]. Заболевание встре­чается сравнительно редко. Оно связано с компрессией межпальцевого нерва в дистальной части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей. В подавляющем большинстве случаев сдавление происхо­дит между головками 3-й и 4-й плюсневых костей в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин [4]. Характерными явля­ются клинические проявление, которые появляются у больных к 50-60 годам, но при наличии провоцирующих факторов и ряда других причин данная патология может развиться практически в любом возрасте.

Одной из основных причин развития невромы Мор­тона считаются повышенная нагрузка или перенагрузка на передний отдел стопы. Это может быть связано с по­стоянным ношением обуви на высоких каблуках, исполь­зованием слишком тесной обуви, особенно в сочетании с избыточной массой тела и длительной ходьбой [2]. В группе риска находятся люди, чья профессиональная деятельность связана с работой, которая сопровождается длительным пребыванием в положении стоя, спортсме­ны, занимающиеся соответствующими силовыми вида­ми спорта, больные с различными разновидностями де­формации стопы, плоскостопия, а также Hallux valgus на различных стадиях формирования [5].

Различные травмы стопы и её последствия (перело­мы, вывихи, ушибы) могут провоцировать формирова­ние невромы Мортона в связи с непосредственным по­вреждением нерва, его сдавлением гематомой, а также в результате развития посттравматического поперечного плоскостопия. К другим провоцирующим факторам сле­дует отнести бурсит или тендовагинит стопы, облитерирующий атеросклероз или облитерирующий эндартериит нижних конечностей, наличие доброкачественной опухоли, липомы в частности, расположенной на уровне плюсневых костей. Указанные выше факторы оказывают вначале раздражающее, а в дальнейшем сдавливающее воздействие на общий ствол межпальцевого нерв. В каче­стве ответной реакции возникает локальное уплотнение и утолщение оболочки нерва, реактивное перерождение его волокон, периневральное разрастание соединитель­ной ткани [4].

При данном заболевании наиболее характерно на­личие боли в области дистальных отделов стопы. Боль носит пульсирующий, «жгучий» характер, при этом она постепенно усиливается и сопровождается онемением, ощущение ходьбы по камням. В ряде случаев пациен­ты жалуются на дискомфорт и ощущение постороннего предмета, якобы попавшего в обувь. С течением времени указанные симптомы могут исчезать, а затем появляются снова. Обострение чаще провоцируется эскалацией ос­новной причины заболевания [6].

Достаточно часто в диагностических целях приме­няется рентгенографическое исследование стопы, при котором возможно выявление продольно-поперечно­го плоскостопия. Однако как рентгенография, так и КТ стопы не позволяют непосредственно визуализировать участок утолщения нерва. При проведении МРТ невро­ма Мортона определяется как нечетко отграниченный участок с повышенной интенсивностью сигнала. Однако визуализация невриномы при помощи МРТ затруднена и может давать ложноотрицательные результаты. Лучевые методы, в свою очередь, также позволяют исключить на­личие опухолей (хондромы, остеомы, липомы), а также травматических повреждений стопы и их последствий (гематомы, посттравматического артрита и деформиру­ющего остеоартроза мелких суставов) [7][8].

Оптимальным методом диагностики выступает ультразвуковая диагностика мягких тканей в области предполагаемой локализации невриномы [9]. В данном контексте следует отметить, что в обозримом прошлом использование метода ультразвуковой диагностики в распознавании заболеваний периферической нервной системы следовало отнести к области туманной научной фантастики.

Клиническое наблюдение

Женщина 46 лет обратилась с жалобами на наличие интенсивных болей между 3-м и 4-м пальцами правой стопы, усиливающиеся при нагрузке, иногда «стреляю­щие», отдающие в остальные пальцы, кроме того больная отмечала чувство онемения, ощущения ходьбы босиком по камням. При визуальном осмотре имелся отек, не­большая гиперемия и болезненность мягких тканей по тыльной поверхности плюсны. Больная имела избыточ­ный вес; длительно работает продавцом в магазине.

Болевые ощущения появились несколько лет назад. Обратилась к врачу. Проходила лечение с диагнозом «артрозо-артрит» мелких суставов правой стопы. Больной было выполнено рентгенографическое исследование в двух проекциях, которое не выявило изменения костной структуры.

Отсутствие улучшения состояния, нарастание боле­вого синдрома в правой стопе послужили поводом об­ращения больной на консультацию к неврологу, который направил её в отдел лучевой диагностики РостГМУ Было решено осуществить ультразвуковое исследование, ко­торое проводилось на аппарате «My Sono U6» линейным датчиком 7,5 МГц. Выполнялось продольное и поперечное сканирование мягких тканей и суставов плюсны правой стопы по подошвенной и тыльной поверхностям. При этом учитывалось наличие жидкости в плюсневой сумке, которая была расположена кпереди от межпальцевого не­рва между головками плюсневых костей т.к. при воспале­нии сумки в ней, как правило, присутствует жидкость.

В результате проведенного исследования было вы­явлено наличие локального веретенообразного утолще­ния межпальцевого нерва между головками 3-й и 4-й плюсневых костей правой стопы на протяжении до 2 см. Утолщение представляло собой образование неоднород­ной гипоэхогенной структуры с нарушением нормальной слоистой структуры нервного ствола. При сканировании в продольном направлении при динамической пробе прослеживалась четкая связь имеющихся изменений с межпальцевым нервом. Мягкие ткани по тыльной по­верхности этой зоны были незначительно утолщены за счет подкожного отека. При лоцировании во время про­ведения компрессии отмечалась значительная болезнен­ность.

В представленном клиническом случае только при­менение ультразвукового метода диагностики позволи­ло выявить причину вышеописанных жалоб больной, визуализировать зону поражения межпальцевого нерва между головками 3-й и 4-й плюсневых костей, квалифи­цировать обнаруженные патологические изменения как неврому Мортона, дать ей подробную и объективную характеристику. Результативность проведенного иссле­дования в последующем определила назначение нашей пациентке адекватного лечения.