Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Случай практической диагностики невромы Мортона

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-2-55-58

Полный текст:

Аннотация

Представлено клиническое наблюдение невромы Мортона у пациентки 46 лет. В статье подробно представлена технология ультразвукового исследования стопы при рассматриваемой патологии. Описаны характеристики клинических проявлений и ультразвуковая семиотика поражения межпальцевого нерва. Показано, что в настоящее время ультразвуковое исследование является оптимальным и высокоинформативным методом лучевой диагностики в распознавании невромы Мортона.

Для цитирования:


Волков Г.П., Бабаев М.В. Случай практической диагностики невромы Мортона. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(2):55-58. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-2-55-58

For citation:


Volkov G.P., Babaev M.V. Case of practical diagnosis of Morton’s neuroma. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(2):55-58. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-2-55-58

B 1876 г. Morton T.G. первые описал заболевание «с необычным и болезненным поражением 4-го плюснефалангового сустава» [1]. До настоя­щего времени, по мнению большинства исследователей, предполагаемыми причинами развития данного патоло­гического процесса считаются повторные микротравмы и ущемление нерва. Историческая хронология событий, связанная со всесторонним изучением рассматривае­мой патологии, стала определяющей в отношении того, что заболевание носит название неврома Мортона. Под этой нозологической единицей следует рассматривать образование периферического нерва, которое манифе­стирует свое присутствие ограниченным уплотнением и утолщением оболочки пораженного отдела нерва в сочетании с реактивным перерождением его волокон и периневральным разрастанием соединительной ткани [2]. Хроническая травматизация может стать причиной формирования воспалительных инфильтратов, что со временем приводит к сращению эпиневральных тканей с окружающими костно-мышечными структурами [1][3]

Неврома Мортона — проявление туннельного син­дрома, возникающего на стопе. Туннельные синдромы являются одной из распространенных форм поражения периферической нервной системы и составляют около 25 % заболеваний этой группы [2]. Заболевание встре­чается сравнительно редко. Оно связано с компрессией межпальцевого нерва в дистальной части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей. В подавляющем большинстве случаев сдавление происхо­дит между головками 3-й и 4-й плюсневых костей в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин [4]. Характерными явля­ются клинические проявление, которые появляются у больных к 50-60 годам, но при наличии провоцирующих факторов и ряда других причин данная патология может развиться практически в любом возрасте.

Одной из основных причин развития невромы Мор­тона считаются повышенная нагрузка или перенагрузка на передний отдел стопы. Это может быть связано с по­стоянным ношением обуви на высоких каблуках, исполь­зованием слишком тесной обуви, особенно в сочетании с избыточной массой тела и длительной ходьбой [2]. В группе риска находятся люди, чья профессиональная деятельность связана с работой, которая сопровождается длительным пребыванием в положении стоя, спортсме­ны, занимающиеся соответствующими силовыми вида­ми спорта, больные с различными разновидностями де­формации стопы, плоскостопия, а также Hallux valgus на различных стадиях формирования [5].

Различные травмы стопы и её последствия (перело­мы, вывихи, ушибы) могут провоцировать формирова­ние невромы Мортона в связи с непосредственным по­вреждением нерва, его сдавлением гематомой, а также в результате развития посттравматического поперечного плоскостопия. К другим провоцирующим факторам сле­дует отнести бурсит или тендовагинит стопы, облитерирующий атеросклероз или облитерирующий эндартериит нижних конечностей, наличие доброкачественной опухоли, липомы в частности, расположенной на уровне плюсневых костей. Указанные выше факторы оказывают вначале раздражающее, а в дальнейшем сдавливающее воздействие на общий ствол межпальцевого нерв. В каче­стве ответной реакции возникает локальное уплотнение и утолщение оболочки нерва, реактивное перерождение его волокон, периневральное разрастание соединитель­ной ткани [4].

При данном заболевании наиболее характерно на­личие боли в области дистальных отделов стопы. Боль носит пульсирующий, «жгучий» характер, при этом она постепенно усиливается и сопровождается онемением, ощущение ходьбы по камням. В ряде случаев пациен­ты жалуются на дискомфорт и ощущение постороннего предмета, якобы попавшего в обувь. С течением времени указанные симптомы могут исчезать, а затем появляются снова. Обострение чаще провоцируется эскалацией ос­новной причины заболевания [6].

Достаточно часто в диагностических целях приме­няется рентгенографическое исследование стопы, при котором возможно выявление продольно-поперечно­го плоскостопия. Однако как рентгенография, так и КТ стопы не позволяют непосредственно визуализировать участок утолщения нерва. При проведении МРТ невро­ма Мортона определяется как нечетко отграниченный участок с повышенной интенсивностью сигнала. Однако визуализация невриномы при помощи МРТ затруднена и может давать ложноотрицательные результаты. Лучевые методы, в свою очередь, также позволяют исключить на­личие опухолей (хондромы, остеомы, липомы), а также травматических повреждений стопы и их последствий (гематомы, посттравматического артрита и деформиру­ющего остеоартроза мелких суставов) [7][8].

Оптимальным методом диагностики выступает ультразвуковая диагностика мягких тканей в области предполагаемой локализации невриномы [9]. В данном контексте следует отметить, что в обозримом прошлом использование метода ультразвуковой диагностики в распознавании заболеваний периферической нервной системы следовало отнести к области туманной научной фантастики.

 

Рисунок 1 (а, б). (а) — поперечное сканирование, лоцируется утолщение межпальцевого нерва между головками 3-й и 4-й плюсневых костей сниженной эхогенности, нормальная слоистая структура нерва не прослеживается; (б) — продольное сканирование веретенообразного утолщения межпальцевого нерва на протяжении до 2 см, оболочки нерва четко не визуализируются.

Figure 1 (a, b). (a) — transverse scanning, thickening of the interdigital nerve is located between the heads of the 3rd and 4th metatarsal bones of reduced echogenicity, the normal layered structure of the nerve is not traced; (b) — longitudinal scanning, spindle-shaped thickening of the interdigital nerve for up to 2 cm, the sheath of the nerve is not clearly visualized.

 

Клиническое наблюдение

Женщина 46 лет обратилась с жалобами на наличие интенсивных болей между 3-м и 4-м пальцами правой стопы, усиливающиеся при нагрузке, иногда «стреляю­щие», отдающие в остальные пальцы, кроме того больная отмечала чувство онемения, ощущения ходьбы босиком по камням. При визуальном осмотре имелся отек, не­большая гиперемия и болезненность мягких тканей по тыльной поверхности плюсны. Больная имела избыточ­ный вес; длительно работает продавцом в магазине.

Болевые ощущения появились несколько лет назад. Обратилась к врачу. Проходила лечение с диагнозом «артрозо-артрит» мелких суставов правой стопы. Больной было выполнено рентгенографическое исследование в двух проекциях, которое не выявило изменения костной структуры.

Отсутствие улучшения состояния, нарастание боле­вого синдрома в правой стопе послужили поводом об­ращения больной на консультацию к неврологу, который направил её в отдел лучевой диагностики РостГМУ Было решено осуществить ультразвуковое исследование, ко­торое проводилось на аппарате «My Sono U6» линейным датчиком 7,5 МГц. Выполнялось продольное и поперечное сканирование мягких тканей и суставов плюсны правой стопы по подошвенной и тыльной поверхностям. При этом учитывалось наличие жидкости в плюсневой сумке, которая была расположена кпереди от межпальцевого не­рва между головками плюсневых костей т.к. при воспале­нии сумки в ней, как правило, присутствует жидкость.

В результате проведенного исследования было вы­явлено наличие локального веретенообразного утолще­ния межпальцевого нерва между головками 3-й и 4-й плюсневых костей правой стопы на протяжении до 2 см. Утолщение представляло собой образование неоднород­ной гипоэхогенной структуры с нарушением нормальной слоистой структуры нервного ствола. При сканировании в продольном направлении при динамической пробе прослеживалась четкая связь имеющихся изменений с межпальцевым нервом. Мягкие ткани по тыльной по­верхности этой зоны были незначительно утолщены за счет подкожного отека. При лоцировании во время про­ведения компрессии отмечалась значительная болезнен­ность.

В представленном клиническом случае только при­менение ультразвукового метода диагностики позволи­ло выявить причину вышеописанных жалоб больной, визуализировать зону поражения межпальцевого нерва между головками 3-й и 4-й плюсневых костей, квалифи­цировать обнаруженные патологические изменения как неврому Мортона, дать ей подробную и объективную характеристику. Результативность проведенного иссле­дования в последующем определила назначение нашей пациентке адекватного лечения.

Список литературы

1. Morton T.G. // Am. J. Med. Sci. - 1876. - P. 37-45.

2. Baert A.L., Sartor K. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 2003.

3. Beggs I. Sonografic appearanscesof nerve tumors // J. Clin. Ultrasound. - 1999. - V. 27. № 7. - P. 363-368.

4. Истомин И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И. и др. Болезнь Мортионакак туннельный синдром интреметатарзаль-ного канала // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И.Приорова. - 2006. - № 1. - С. 75-81.

5. Owens R., Gougoulias N., Guthrie H., Sakellariou A. Morton’s neuroma: clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group // Foot Ankle Surg. - 2011. - Vol. 17. -P. 197-200.

6. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кирилова И.А. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона: Материалы II Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. СПб., 2008.

7. Волков Г.П., Бабаев М.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике посттравматических нейропатий периферических нервов. // Мат. XI Межвузовская конференция с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», - Ростов-на-Дону, 2012. С. 77 - 78.

8. Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р. и др. Эхография нервов, сухожилий и связок // SonoAce International. - 2005. - № 13. - С. 82-94.

9. Салтыкова В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 4. - С. 43-46


Об авторах

Г. П. Волков
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Волков Геннадий Павлович - доцент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС, врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики.

Ростов-на-Дону


Конфликт интересов: неи


М. В. Бабаев
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Бабаев Михаил Вартанович - профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии.

Ростов-на-Дону

Конфликт интересов: нет


Для цитирования:


Волков Г.П., Бабаев М.В. Случай практической диагностики невромы Мортона. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(2):55-58. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-2-55-58

For citation:


Volkov G.P., Babaev M.V. Case of practical diagnosis of Morton’s neuroma. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(2):55-58. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-2-55-58

Просмотров: 376


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)