Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Хирургическая реваскуляризация миокарда с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов с сахарным диабетом

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-13-19

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценить ближайшие и несколько отдаленные результаты хирургической реваскуляризации с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов с сахарным диабетом, сравнить с результатами аутовенозного коронарного шунтирования, выявить возможные осложнения при использовании левой внутренней грудной артерии у пациентов с сахарным диабетом. Материалы и методы: были отобраны 2 группы пациентов, которым с 2010 по 2012 гг. выполняли коронарное шунтирование. У всех пациентов регистрировался сахарный диабет II типа. В первой группе всегда использовали маммарокоронарное шунтирование. Во второй группе маммарокоронарное шунтирование по разным причинам не выполнялось. Результаты: оценивали показатели через 1 год и через 6 лет. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено снижение класса стенокардии в обеих группах. Значимого различия в нарушении заживления грудины не наблюдалось. В отдаленном периоде в группе, где выполнялось маммарокоронарное шунтирование, отмечены более низкая летальность, меньший класс стенокардии и меньший процент осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Выводы: у пациентов, имеющих мультифокальное поражение коронарного русла и сопутствующий сахарный диабет, предпочтительным методом шунтирования коронарных артерий является маммарокоронарное шунтирование, которое может быть дополнено аортокоронарным шунтированием. Это подтверждают данные шестилетнего наблюдения. Левая внутренней грудной артерией может быть смело использована при сахарным диабетом и особенно при стволовом поражении левая коронарная артерия. Проблем с заживлением грудины при бережном выделении левой внутренней грудной артерии не отмечено.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:


Гуснай М.В., Поддубный А.В., Дюжиков А.А. Хирургическая реваскуляризация миокарда с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов с сахарным диабетом. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(1):13-19. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-13-19

For citation:


Gusnay M.V., Poddubny A.V., Dyuzhikov A.A. Surgical myocardial revascularization using the left internal thoracic artery in patients with diabetes mellitus. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(1):13-19. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-13-19

Введение

В настоящем времени ишемическая болезнь серд­ца (ИБС) является главной причиной смерт­ности в мире. Это подтверждают данные ВОЗ, которые также говорят о том, что к 2020 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний будет на абсолютном первом месте. [1]

Последние годы характеризуются неуклонным ро­стом числа больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. По прогнозам экспертов Международной диабетической ассоциации (IDF), к 2035 г. число больных СД в мире до­стигнет 592 млн человек, это практически каждый деся­тый житель планеты. В Российской Федерации, по дан­ным Государственного регистра на 1 января 2015 г., число больных СД составило 4,094 млн человек. [2][3].

СД 2-го типа характеризуется высоким риском раз­вития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, сердечной недостаточности. Кроме того, известно, что СД и сердечно-сосудистые за­болевания (ССЗ) взаимно отягощают друг друга. При СД 2-го типа риск развития ИБС возрастает в 2-5 раз. [2][3]. Многочисленные исследования показывают, что более половины больных не знают о наличии СД 2-го типа, и диагностика часто происходит на фоне уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений [2]. У большей части больных с установленным диагнозом ИБС диагностиру­ется впервые выявленный СД 2-го типа или нарушенная толерантность к глюкозе. Это связано с особенностями влияния сахарного диабета на сердце, вызывая безболе- вую ишемию миокарда, которая, однако, приводит к тя­желейшим последствиям [3][4].

Неблагоприятный прогноз течения ИБС у больных с диабетом обусловлен не только быстрым прогресси­рованием атеросклероза, но и повреждением сосудов микроциркуляторного русла. Известно, что даже при нестенозирующем атеросклерозе коронарных артерий у па­циентов с сахарным диабетом имеют место выраженные изменения в системе микроциркуляции, приводящие к апоптозу кардиомиоцитов. [4]. В связи с этим Амери­канская ассоциация сердца (AHA) определила наличие у больных СД 2-го типа эквивалентом высокого риска со­судистых осложнений, и больные с СД 2 типа являются пациентами высокого риска [5]. В настоящее время так­же увеличивается количество больных с сахарным диабе­том, которые перенесли реваскуляризацию миокарда. [6]. Причем доказано, что при многососудистом поражении коронарных артерий (КА) и СД хирургическая реваску­ляризация более предпочтительна и вызывает меньшую частоту рестенозов по сравнению с чрескожным коро­нарным вмешательством (ЧКВ). Также регистрируется лучшая выживаемость после коронарного шунтирова­ния (КШ), по сравнению с ЧКВ, в течение 5 лет. [7]

В современном мире КШ и его золотой стандарт — маммарокоронарное шунтирование (МКШ) — плотно вошли в арсенал лечения пациентов высокого риска, в частности, имеющих сахарный диабет. [4].

К настоящему времени известно об многочисленных исследованиях, определивших, что использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) во время КШ улуч­шает результат, не оказывая негативных последствий на грудину, что особенно актуально для больных, имеющих в анамнезе СД. [8].

Цель исследования — оценить ближайшие и отда­ленные результаты хирургической реваскуляризации с использованием левой ВГА у пациентов с СД, сравнить с результатами аутовенозного КШ, выявить возможные осложнения при использовании левой ВГА у пациентов с СД.

Материалы и методы

В исследование включены 60 пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования в период с 2009 по 2015 гг. Из них 30 пациентам (средний возраст 68,5 ± 7,7) в ходе КШ выполнялось МКШ, у 30 пациентов (средний возраст 65,6 ± 7,2) по разным причинам МКА не исполь­зовался, а применяли аутовенозное КШ. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу. У всех па­циентов регистрировался сахарный диабет. (табл.1)

 

Таблица/ Table 1.

Клинические данные пациентов

Clinical patient data

Показатель

Indicator

Первая группа (МКШ)

The first group ( MBS) (n=30)

Вторая группа (АКШ)

The second group (CABG) (n=30)

р

Возраст (лет)

Age (years)

68,5 ± 7,7

65,6 ± 7,2

p>0.05

Пол (% женщин)

Gender (% of women)

33,3 % (n=10)

36,6 % (n=11)

p>0.05

Вес (кг)

Weight (kg)

82,5±7,09

84,8±6,8

p>0.05

Рост (см)

Height (cm)

165,5±7,35

167±5,2

p>0.05

ФВ ЛЖ

EF LV

51,8±4,5

52±5,4

p>0.05

ИМ в анамнезе

History of MI

17 (56,6 %)

15 (50,0 %)

p>0.05

Артериальная гипертензия III ст

Arterial hypertension III st

28 (93,3 %)

25 (80 %)

p>0.05

Стенокардия напряжения III и IV ФК

Angina III and IV FC

30 (100 %)

30 (100 %)

p>0.05

ХСН 2А и более

Angina III and IV FC

29 (96,7 %)

25 (83,3 %)

p>0.05

ФК по NYHA III-IV

FC NYHA III - IV

30 (100 %)

29 (96,7 %)

p>0.05

Мультифокальный атеросклероз

Multifocal Atherosclerosis

18 (60 %)

19 (63,3 %)

p>0.05

Курение

Smoking

17 (56,6 %)

17 (56,6 %)

p>0.05

Гиперхолестеринемия

Hypercholesterolemia

5 (16,7 %)

4 (13,3%)

p>0.05

Примечания: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН - хроническая сердечная недостаточ­ность.

Notes: LV EF — left ventricular ejection fraction, MI — myocardial infarction, CHF — Chronic heart failure.

 

По данным коронарокардиографии (ККГ), в первой группе наблюдалось поражение ПМЖВ у 30 (100 %) паци­ентов. У 12 (40 %) также имело место поражение ОВ или ПКА. Во второй группе также наблюдали стенозы или окклюзию ПМЖВ у всех пациентов — 30 (100 %). Также у 14 больных (46,6 %) видели нарушение проходимости в бассейнах ПКА и ОВ. Фракцию выброса определяли с помощью ЭхоКС, которая дополнялась данными вентри­кулографии. Все операции проводились через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообраще­ния и кардиоплегии «Кустодиол». (табл. 2).

 

Таблица/ Table 2

Данные оперативных вмешательств

Data of surgical interventions

Показатели

Indicators

Первая группа (МКШ)

The first group (MKSh) (n=30)

Вторая группа (АКШ)

The second group (CABS) (n=30)

р

Длительность ИК, мин

EC duration, min

96 ± 24,3

95±22,5

p>0.05

Время зажима на аорте, мин

Clamping time on the aorta, min

65 ± 22,2

63 ± 23,5

p>0.05

Количество дистальных анастомозов

The number of distal anastomoses

 

 

 

1

19 (63,3 %)

13(43,3%)

p>0.05

2

11 (36,6 %)

17 (56,6 %)

p>0.05

Примечание: ИК - искусственное кровообращение.

Notes: EC - extracorporeal circulation.

 

В последующем проводилась оценка показателей госпитальной, ближайшей и отдаленной летальностей, а также динамики таких клинических параметров, как ФК стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, со­кратимость миокарда, ФВ ЛЖ. Динамику качества жизни определяли по анкетам SF-36, при этом оценивали психо­эмоциональное и физическое состояние больных в раз­личные сроки после операции. Через 5 лет старались про­вести пациентам коронарошунтографию (КШГ). Также следили и наблюдали за коронарными событиями (воз­врат стенокардии, повторный ИМ, чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика в отдаленном периоде).

Результаты

Оценка результатов проводилась в двух группах через 1 год и через 6 лет. Спустя 6 лет (средний возраст наблю­дения 5,9±3,1) после оперативного вмешательства уда­лось отследить клинические данные у 27 человек (90 %) в первой группе, у 27 (90 %) во второй группе.

Из табл. 3 видно, что ФК стенокардии у всех пациен­тов снизился в ближайшем послеоперационном периоде. Тем не менее, в первой группе наблюдали I ФК стенокар­дии у 80 % пациентов, во второй группе — 63,3 % при p=0,02. Стенокардию же II класса фиксировали только у 20 % в первой группе и 36,7 % во второй при Р=0,019

 

Таблица / Table 3.

Результаты через 1 год

Results after 1 years

Показатели

Indicators

Первая группа (МКШ)

The first group (MKSh) (n=30)

Вторая группа (АКШ)

The second group (CABS) (n=30)

р

Летальность

Mortality

0

0

р>0,05

ФВ ЛЖ

EF LV

54,4±5,1

53,3±4,9

p>0.05

ИМ

THEM

0

0

p>0.05

Стенокардия напряжения I ФК

Angina voltage IFC

24 (80 %)

19 (63,3 %)

p=0,02

Стенокардия напряжения II ФК

Angina FC II

6 (20 %)

11 (36,7 %)

p=0,019

Осложнения п/о ран (позднее заживление, медиастинит)

Complications p / o wounds (later healing, me- diastinitis)

1 (3,3 %)

1 (3,3 %)

p>0.05

Примечания: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда.

Notes: LV EF — left ejection fraction, MI — myocardial infarction.

Летальности в течение первого года не наблюдали. Встречались по 1 пациенту в каждой группе, у которых наблюдали нарушение процессов заживления п/о ран. Хочется отметить, что в группе пациентов, которым выделялась ЛВГА, не было отмечено нарушения зажив­ления грудины.

В остальном спустя 1 год после операции не наблюда­ли достоверного различия между группами.

В периоде наблюдений спустя 5 лет (табл. 4) отметили, что летальность во второй группе была выше — 1 паци­ент (3,3 %) против 5 (16,6 %) при р=0,035).

 

Таблица / Table 4

Отдалённые результаты лечения пациентов (через 5 лет)

Distant results treatment patients (after 5 years)

Показатели

Indicators

Первая группа (МКШ)

The first group (MKSh) (n=30)

Вторая группа (АКШ)

The second group (CABS) (n=30)

р

Срок наблюдения, лет

Observation period, years

5

5

 

Отдалённая летальность

Remote mortality

1 (3,3 %)

5 (16,6 %)

р=0,035

Причины смерти:

Causes of death:

 

 

 

ОССН

Acute cardiovascular insufficiency

0

2 (6,67 %)

p=0,02

Онкологические заболевания

Oncological diseases

1 (3,33 %)

2(6,67 %)

p>0.05

ТЭЛА

pulmonary embolism

0

1(3,33 %)

 

Отсутствие стенокардии или стенокардия I ФК

Lack of angina or angina IFC

25 (83,3 %)

18 (60 %)

р=0,04

ИМ

Angyoplasty or stent

0

3 (10%)

p=0,019

ЧКВ

Repeated myocardial revascularization

0

3 (10 %)

p=0,019

Примечания: ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ИМ - инфаркт миокарда, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.

Notes: ACI - Acute cardiovascular insuffiency, MI - myocardial infarction, RMR - Repeated myocardial revascularization.

 

Большинство смертельных исходов связано с раз­витием острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за выраженного системного проявления атероскле­роза. Кроме того, не менее значимой причиной явились онкологические заболевания различных органов. 1 па­циент умер от ТЭЛА. Было отмечено, что среди пациен­тов первой группы отсутствовала смертность от сердеч­но-сосудистых заболеваний. Главной причиной смерти больных во второй группе явились инфаркт миокарда и левожелудочковая недостаточность. Также в отдаленном периоде мы наблюдали отсутствие стенокардии или I ФК у 25 (83,3 %) пациентов первой группы. Во второй груп­пе было меньше пациентов с такими показателями — 18 (60 %). Еще одной особенностью явилось то, что спустя 5 лет ни один из больных, которому применялось МКШ не подвергся ЧКВ или ИМ. В то же время, во второй груп­пе наблюдали такие ситуации: ИМ был диагностирован у 3 (10 %), ЧКВ — у 3 (10 %), 2 пациентам был установлен стент в ПМЖВ, одному — в ПКА. Повторная хирургиче­ская реваскуляризация миокарда за период наблюдения не выполнялась ни одному больному в обеих группах. Ка­чество жизни также наблюдалось выше в первой группе, согласно опроснику SF-36 спустя 5 лет после операции (+ 49 % против 28 % соответственно).

В итоге получены статистически значимые различия в обеих группах в отдаленной выживаемости больных, наличию или отсутствию стенокардии, необходимости к ЧКВ и ИМ. Достоверных данных о нарушении процессов заживления грудины при СД и использовании ЛВГА мы не отметили.

Обсуждение

В современной хирургии очевидным фактом являет­ся то, что при выборе кондуита для хирургической рева­скуляризации миокарда акцент должен быть сделан на его способность нормально функционировать в течение многих лет. [9][10][11].

Ведущие специалисты считают доказанным факт более высокой выживаемости у пациентов, которым для шунтирования ПМЖВ использовали ЛВГА. [12][13][14]. Особенно это актуально для больных с сахарным диа­бетом. [6][7]. Пациенты с СД подвержены диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что зна­чительно повышает потребность в проведении реваску- ляризации миокарда. [15]

Маммарная артерия мало подвержена атеросклеро­тическим изменениям. [8][16]. ВГА устойчива к гиперпла­зии интимы, что обусловлено врожденной особенностью строения внутренней эластической мембраны (она более «плотная»): незначительное количество дефектов во вну­тренней эластической мембране ВГА препятствует ми­грации гладкомышечных клеток, развитию гиперплазии интимы и атеросклероза. Вследствие небольшого диаме­тра ВГА скорость кровотока по ней в 3 раза выше, чем по венозным шунтам [8][13]. О предпочтительности МКШ перед аутовенозным АКШ у больных СД упоминается и в других исследованиях. [17][18][19]

В настоящем исследовании было продемонстри­ровано, что у пациентов, имеющих мультифокальное поражение коронарного русла и сопутствующий са­харный диабет предпочтительным методом шунтиро­вания коронарных артерий является МКШ. При МКШ, в сравнении с АКШ, наблюдали лучшие результаты, которые большей частью проявлялись в улучшении различных показателей в период отдаленных наблю­дений. В группе МКШ отметили достоверно меньшую летальность через 6 лет наблюдений, более низкий класс стенокардии, что, по-видимому, вызвано мень­шим проявлением генерализованного атеросклероза в ЛВГА, по сравнению с аутовенозными трансплантата­ми. При всем этом, не было выявлено закономерности в применении ЛВГА и процессов заживления грудины у пациентов с СД. Также было выявлено, что проопе­рированным больным в группе АКШ за 6 лет прихо­дилось выполнять ЧКВ, вследствие развития атеро­склеротического процесса в венозных шунтах или возникнувшего ИМ.

Таким образом, использование ЛВГА и МКШ в отда­ленном периоде наблюдений имеют неоспоримые пре­имущества перед АКШ у пациентов с СД.

Тем не менее, СД, согласно мировым исследованиям, является одной из главных проблем у больных с мульти­фокальным атеросклерозом коронарных артерий, гото­вящихся или перенесших реваскуляризацию миокарда. [17][20]. С учетом всего вышесказанного, такие больные безусловно относятся к пациентам высокого риска и должны в пред- и послеоперационном периоде быть по­стоянно под наблюдением.

Выводы

Проблема лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с СД в кардиохирургии не теряет своей актуальности. Такая группа пациентов от­носится к категории высокого риска и требует отдель­ного подхода. Настоящее исследование подтвердило эффективность МКШ, по сравнению с АКШ, у таких больных. Результаты шестилетнего наблюдения позво­ляют утверждать, что применение левой внутренней грудной артерии для шунтирования коронарных артерий прогностически более благоприятный метод по сравне­нию с аутовенозным коронарным шунтированием. Дан­ный метод реваскуляризации миокарда должен приме­няться широко в практике лечения пациентов с СД.

Список литературы

1. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B., Critchley J.A., Labarthe D.R. et al. Explanation of decrease in US deaths from coronary heart disease, 1980-2000. // N Engl J Med. - 2007. - №356. – P.2388- 2398. DOI: 10.1056/NEJMsa053935

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития // Сахарный диабет. - 2015. - № 3. - С. 5-23.

3. Сахарный диабет 2-го типа: от теории к практике. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М.: МИА, 2016.

4. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. - Москва, “Медицина” 2002

5. Ryden L., Standl E., Bartnik M., Van den Berghe G., Betteridge J. et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 88–136. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl260

6. Акчурин Р.С. 50 лекций по хирургии. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца – история и современность. - Media-medica, 2007.

7. Дедов И.И., Терёхин С.А. Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом. // Сахарный диабет. – 2010. - №4. – С.18-21.

8. Жбанов И.В., Минкина С.М., Самойленко М.В., Шабалкин Б.В. Аутоартериальные трансплантаты для реваскуляризации миокарда и их морфологическая оценка у больных ишемической болезнью сердца. // Хирургия. – 1996ю - №3. – С.38-40.

9. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A., Matthews D.R., Manley S.E., et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective, observational study. // BMJ. – 2000. – V.321(7258). – P.405-12.

10. Yilmaz M.B., Guray U., Guray Y., Altay H., Demirkan B., et al. Metabolic syndrome is associated with extension of coronary artery disease in patients with non-ST segment // Coron Artery Dis. – 2005. – V.16(5). – P.287-92.

11. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – V.285(19). – P.2486-97.

12. Hlatky M.A., Boothroyd D.B., Bravata D.M., Boersma E., Booth J., et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials // Lancet. – 2009. – Vol. 373. – P. 1190– 1197. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60552-3.

13. Taggart D.P., D’Amico R., Altman D.G. Eff ect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 870–875. DOI: 10.1016/S0140- 6736(01)06069-X

14. Berger A., MacCarthy P.A., Siebert U., Carlier S., Wijns W., et al. Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis. // Circulation. – 2004. – V.110(11 Suppl 1). – P.II36-40. DOI: 10.1161/01.CIR.0000141256.05740.69

15. Kappetein A.P., Dawkins K.D., Mohr F.W., Morice M.C., Mack M.J. et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft ing practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase. // Eur J Cardiothorac Surg. – 2006. – V.29(4). – P.486-91. DOI: 10.1016/j.ejcts.2006.01.047

16. Schmitto J.D., Rajab T.K., Cohn L.H. Prevalence and variability of internal mammary graft use in contemporary multivessel coronary artery bypass graft . // Curr Opin Cardiol. – 2010. – V.25(6). – P.609-12. doi: 10.1097/HCO.0b013e32833f0498.

17. Calafi ore A.M., Di Mauro M., Di Giammarco G., Contini M., Vitolla G. et al. Eff ect of diabetes on early and late survival aft er isolated fi rst coronary bypass surgery in multivessel disease. // J Th orac Cardiovasc Surg. – 2003. – V.125(1). – P.144-54. DOI: 10.1067/mtc.2003.73

18. Berry C., Tardif J., Bourassa M. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49. – P. 631–642. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.09.046

19. Hirotani T., Kameda T., Kumamoto T., Shirota S., Yamano M. Eff ects of coronary artery bypass graft ing using internal mammary arteries for diabetic patients. // J Am Coll Cardiol. – 1999. – V.34(2). – P.532-8.

20. Carson J.L., Scholz P.M., Chen A.Y., Peterson E.D., Gold J., Schneider S.H. Diabetes mellitus increases shortterm mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. // J Am Coll Cardiol. – 2002. – V.40(3). – P.418-23.


Об авторах

М. В. Гуснай
ГБУ РО "Ростовская областная клиническая больница", кардиохирургический центр; ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 2 кардиохирургического центра;

врач-аспирант по сердечно-сосудистой хирургии кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, ассистент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС



А. В. Поддубный
ГБУ РО "Ростовская областная клиническая больница", кардиохирургический центр
к.м.н., заведующий кардиохирургического отделения №2 кардиохирургического центра


А. А. Дюжиков
ГБУ РО "Ростовская областная клиническая больница", кардиохирургический центр; ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России

д.м.н, проф., директор кардиохирургического центра

профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС



Для цитирования:


Гуснай М.В., Поддубный А.В., Дюжиков А.А. Хирургическая реваскуляризация миокарда с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов с сахарным диабетом. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(1):13-19. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-13-19

For citation:


Gusnay M.V., Poddubny A.V., Dyuzhikov A.A. Surgical myocardial revascularization using the left internal thoracic artery in patients with diabetes mellitus. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(1):13-19. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-13-19

Просмотров: 207


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)