Хирургическая реваскуляризация миокарда с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов с сахарным диабетом

Введение

В настоящем времени ишемическая болезнь серд­ца (ИБС) является главной причиной смерт­ности в мире. Это подтверждают данные ВОЗ, которые также говорят о том, что к 2020 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний будет на абсолютном первом месте. [1]

Последние годы характеризуются неуклонным ро­стом числа больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. По прогнозам экспертов Международной диабетической ассоциации (IDF), к 2035 г. число больных СД в мире до­стигнет 592 млн человек, это практически каждый деся­тый житель планеты. В Российской Федерации, по дан­ным Государственного регистра на 1 января 2015 г., число больных СД составило 4,094 млн человек. [2][3].

СД 2-го типа характеризуется высоким риском раз­вития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, сердечной недостаточности. Кроме того, известно, что СД и сердечно-сосудистые за­болевания (ССЗ) взаимно отягощают друг друга. При СД 2-го типа риск развития ИБС возрастает в 2-5 раз. [2][3]. Многочисленные исследования показывают, что более половины больных не знают о наличии СД 2-го типа, и диагностика часто происходит на фоне уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений [2]. У большей части больных с установленным диагнозом ИБС диагностиру­ется впервые выявленный СД 2-го типа или нарушенная толерантность к глюкозе. Это связано с особенностями влияния сахарного диабета на сердце, вызывая безболе- вую ишемию миокарда, которая, однако, приводит к тя­желейшим последствиям [3][4].

Неблагоприятный прогноз течения ИБС у больных с диабетом обусловлен не только быстрым прогресси­рованием атеросклероза, но и повреждением сосудов микроциркуляторного русла. Известно, что даже при нестенозирующем атеросклерозе коронарных артерий у па­циентов с сахарным диабетом имеют место выраженные изменения в системе микроциркуляции, приводящие к апоптозу кардиомиоцитов. [4]. В связи с этим Амери­канская ассоциация сердца (AHA) определила наличие у больных СД 2-го типа эквивалентом высокого риска со­судистых осложнений, и больные с СД 2 типа являются пациентами высокого риска [5]. В настоящее время так­же увеличивается количество больных с сахарным диабе­том, которые перенесли реваскуляризацию миокарда. [6]. Причем доказано, что при многососудистом поражении коронарных артерий (КА) и СД хирургическая реваску­ляризация более предпочтительна и вызывает меньшую частоту рестенозов по сравнению с чрескожным коро­нарным вмешательством (ЧКВ). Также регистрируется лучшая выживаемость после коронарного шунтирова­ния (КШ), по сравнению с ЧКВ, в течение 5 лет. [7]

В современном мире КШ и его золотой стандарт — маммарокоронарное шунтирование (МКШ) — плотно вошли в арсенал лечения пациентов высокого риска, в частности, имеющих сахарный диабет. [4].

К настоящему времени известно об многочисленных исследованиях, определивших, что использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) во время КШ улуч­шает результат, не оказывая негативных последствий на грудину, что особенно актуально для больных, имеющих в анамнезе СД. [8].

Цель исследования — оценить ближайшие и отда­ленные результаты хирургической реваскуляризации с использованием левой ВГА у пациентов с СД, сравнить с результатами аутовенозного КШ, выявить возможные осложнения при использовании левой ВГА у пациентов с СД.

Материалы и методы

В исследование включены 60 пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования в период с 2009 по 2015 гг. Из них 30 пациентам (средний возраст 68,5 ± 7,7) в ходе КШ выполнялось МКШ, у 30 пациентов (средний возраст 65,6 ± 7,2) по разным причинам МКА не исполь­зовался, а применяли аутовенозное КШ. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу. У всех па­циентов регистрировался сахарный диабет. (табл.1)

По данным коронарокардиографии (ККГ), в первой группе наблюдалось поражение ПМЖВ у 30 (100 %) паци­ентов. У 12 (40 %) также имело место поражение ОВ или ПКА. Во второй группе также наблюдали стенозы или окклюзию ПМЖВ у всех пациентов — 30 (100 %). Также у 14 больных (46,6 %) видели нарушение проходимости в бассейнах ПКА и ОВ. Фракцию выброса определяли с помощью ЭхоКС, которая дополнялась данными вентри­кулографии. Все операции проводились через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообраще­ния и кардиоплегии «Кустодиол». (табл. 2).

В последующем проводилась оценка показателей госпитальной, ближайшей и отдаленной летальностей, а также динамики таких клинических параметров, как ФК стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, со­кратимость миокарда, ФВ ЛЖ. Динамику качества жизни определяли по анкетам SF-36, при этом оценивали психо­эмоциональное и физическое состояние больных в раз­личные сроки после операции. Через 5 лет старались про­вести пациентам коронарошунтографию (КШГ). Также следили и наблюдали за коронарными событиями (воз­врат стенокардии, повторный ИМ, чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика в отдаленном периоде).

Результаты

Оценка результатов проводилась в двух группах через 1 год и через 6 лет. Спустя 6 лет (средний возраст наблю­дения 5,9±3,1) после оперативного вмешательства уда­лось отследить клинические данные у 27 человек (90 %) в первой группе, у 27 (90 %) во второй группе.

Из табл. 3 видно, что ФК стенокардии у всех пациен­тов снизился в ближайшем послеоперационном периоде. Тем не менее, в первой группе наблюдали I ФК стенокар­дии у 80 % пациентов, во второй группе — 63,3 % при p=0,02. Стенокардию же II класса фиксировали только у 20 % в первой группе и 36,7 % во второй при Р=0,019

Летальности в течение первого года не наблюдали. Встречались по 1 пациенту в каждой группе, у которых наблюдали нарушение процессов заживления п/о ран. Хочется отметить, что в группе пациентов, которым выделялась ЛВГА, не было отмечено нарушения зажив­ления грудины.

В остальном спустя 1 год после операции не наблюда­ли достоверного различия между группами.

В периоде наблюдений спустя 5 лет (табл. 4) отметили, что летальность во второй группе была выше — 1 паци­ент (3,3 %) против 5 (16,6 %) при р=0,035).

Большинство смертельных исходов связано с раз­витием острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за выраженного системного проявления атероскле­роза. Кроме того, не менее значимой причиной явились онкологические заболевания различных органов. 1 па­циент умер от ТЭЛА. Было отмечено, что среди пациен­тов первой группы отсутствовала смертность от сердеч­но-сосудистых заболеваний. Главной причиной смерти больных во второй группе явились инфаркт миокарда и левожелудочковая недостаточность. Также в отдаленном периоде мы наблюдали отсутствие стенокардии или I ФК у 25 (83,3 %) пациентов первой группы. Во второй груп­пе было меньше пациентов с такими показателями — 18 (60 %). Еще одной особенностью явилось то, что спустя 5 лет ни один из больных, которому применялось МКШ не подвергся ЧКВ или ИМ. В то же время, во второй груп­пе наблюдали такие ситуации: ИМ был диагностирован у 3 (10 %), ЧКВ — у 3 (10 %), 2 пациентам был установлен стент в ПМЖВ, одному — в ПКА. Повторная хирургиче­ская реваскуляризация миокарда за период наблюдения не выполнялась ни одному больному в обеих группах. Ка­чество жизни также наблюдалось выше в первой группе, согласно опроснику SF-36 спустя 5 лет после операции (+ 49 % против 28 % соответственно).

В итоге получены статистически значимые различия в обеих группах в отдаленной выживаемости больных, наличию или отсутствию стенокардии, необходимости к ЧКВ и ИМ. Достоверных данных о нарушении процессов заживления грудины при СД и использовании ЛВГА мы не отметили.

Обсуждение

В современной хирургии очевидным фактом являет­ся то, что при выборе кондуита для хирургической рева­скуляризации миокарда акцент должен быть сделан на его способность нормально функционировать в течение многих лет. [9][10][11].

Ведущие специалисты считают доказанным факт более высокой выживаемости у пациентов, которым для шунтирования ПМЖВ использовали ЛВГА. [12][13][14]. Особенно это актуально для больных с сахарным диа­бетом. [6][7]. Пациенты с СД подвержены диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что зна­чительно повышает потребность в проведении реваску- ляризации миокарда. [15]

Маммарная артерия мало подвержена атеросклеро­тическим изменениям. [8][16]. ВГА устойчива к гиперпла­зии интимы, что обусловлено врожденной особенностью строения внутренней эластической мембраны (она более «плотная»): незначительное количество дефектов во вну­тренней эластической мембране ВГА препятствует ми­грации гладкомышечных клеток, развитию гиперплазии интимы и атеросклероза. Вследствие небольшого диаме­тра ВГА скорость кровотока по ней в 3 раза выше, чем по венозным шунтам [8][13]. О предпочтительности МКШ перед аутовенозным АКШ у больных СД упоминается и в других исследованиях. [17][18][19]

В настоящем исследовании было продемонстри­ровано, что у пациентов, имеющих мультифокальное поражение коронарного русла и сопутствующий са­харный диабет предпочтительным методом шунтиро­вания коронарных артерий является МКШ. При МКШ, в сравнении с АКШ, наблюдали лучшие результаты, которые большей частью проявлялись в улучшении различных показателей в период отдаленных наблю­дений. В группе МКШ отметили достоверно меньшую летальность через 6 лет наблюдений, более низкий класс стенокардии, что, по-видимому, вызвано мень­шим проявлением генерализованного атеросклероза в ЛВГА, по сравнению с аутовенозными трансплантата­ми. При всем этом, не было выявлено закономерности в применении ЛВГА и процессов заживления грудины у пациентов с СД. Также было выявлено, что проопе­рированным больным в группе АКШ за 6 лет прихо­дилось выполнять ЧКВ, вследствие развития атеро­склеротического процесса в венозных шунтах или возникнувшего ИМ.

Таким образом, использование ЛВГА и МКШ в отда­ленном периоде наблюдений имеют неоспоримые пре­имущества перед АКШ у пациентов с СД.

Тем не менее, СД, согласно мировым исследованиям, является одной из главных проблем у больных с мульти­фокальным атеросклерозом коронарных артерий, гото­вящихся или перенесших реваскуляризацию миокарда. [17][20]. С учетом всего вышесказанного, такие больные безусловно относятся к пациентам высокого риска и должны в пред- и послеоперационном периоде быть по­стоянно под наблюдением.

Выводы

Проблема лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с СД в кардиохирургии не теряет своей актуальности. Такая группа пациентов от­носится к категории высокого риска и требует отдель­ного подхода. Настоящее исследование подтвердило эффективность МКШ, по сравнению с АКШ, у таких больных. Результаты шестилетнего наблюдения позво­ляют утверждать, что применение левой внутренней грудной артерии для шунтирования коронарных артерий прогностически более благоприятный метод по сравне­нию с аутовенозным коронарным шунтированием. Дан­ный метод реваскуляризации миокарда должен приме­няться широко в практике лечения пациентов с СД.